18.Речевые расстройства в детском возрасте, связанные с органическим поражением центральной нервной системы: классификация и клиническая диагностика.

Речь выполняет три основные функции: - форма общения; - орудие мышления; - средство регуляции психических процессов.

Выделяют четыре формы речевой деятельности, две из них относятся к экспрессивной речи (устная и письменная речь), а две – к импрессивной (понимание устной речи и чтение). Каждая из этих форм имеет специфическую мозговую организацию, но все они представляют единую функциональную систему; при локальных поражениях мозга нарушения охватывают все формы речевой деятельности, т.е. возникает системный дефект с преобладанием расстройства того или иного аспекта речи.

Экспрессивная речь – это процесс высказывания с помощью языка в форме активной устной речи или письма. Высказывание начинается с замысла высказывания, затем проходит стадию внутренней речи (кодирование в речевые схемы) и заканчивается стадией развернутого внешнего речевого высказывания в виде устной речи или письма.

Письмо начинается с мотива, составляется план высказывания; общая мысль высказывания разбивается на предложения, предложения – на слова. Затем с участием речеслухового и речедвигательного анализаторов проводится звуковой анализ слова. При этом слово проговаривается (вслух, шепотом, про себя). На начальных этапах овладения письмом проговаривание помогает уточнить характер звука, отличить звук от соседних, определить последовательность звуков в слове. После этого выделенная из слова фонема соотносится с графемой. Письмо завершается моторной операцией – зрительный образ буквы воспроизводится движениями руки.

Импрессивная речь (процесс понимания речевого высказывания) начинается с восприятия речевого сообщения, затем проходит стадию декодирования (выделения информационных моментов) и формирования во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения (собственно понимание).

Первым этапом чтения является зрительное восприятие, различение и узнавание букв. Затем зрительная лексема переводится в ее звуковой и кинестетический аналог, т.е. буквы приводятся в соответствие со звуками и прочитываются (вслух, шепотом или во внутренней речи). Процесс завершается соотнесением звучания слова с его значением – пониманием прочитанного. Необходимым условием овладения навыком чтения является сформированность устной речи.

Для нормальной речевой деятельности необходима слаженная работа корковых, подкорковых, стволовых и периферических структур нервной системы. Речевая функциональная система включает большое число афферентных и эфферентных звеньев. В речевой деятельности принимают участие зрительный, слуховой, двигательный и кинестетический анализаторы. Большое значение имеет сохранная иннервация мышц языка, гортани, мягкого неба, состояние придаточных пазух и полости рта. Сложность речевых механизмов обусловливает разнообразие речевых расстройств. Так, при поражении подкорковых и стволовых структур нарушается звукопроизносительная сторона речи – возникает дизартрия. Корковые речевые расстройства вызывают афазию. При поражении корковых речевых зон в доречевом периоде развивается системное недоразвитие речи – алалия.

Основную роль в формировании речи играет доминантное полушарие (левое – у правшей). Субдоминантное полушарие вместе со стволовыми центрами и экстрапирамидной системой обеспечивает просодические характеристики речи: ритм, темп, интонацию.

Моторный центр речи (центр Брока) находится в задней части нижней лобной извилины доминантного полушария. Он является центром речевого праксиса, обеспечивая анализ кинестетических импульсов от речедвигательных мышц, хранение и воспроизведение «образов» речевых автоматизмов. Центр Брока тесно взаимодействует с проекционной зоной губ, языка и гортани в нижних отделах передней центральной извилины.

Акустико-гностический сенсорный центр речи (центр Вернике) расположен в задних отделах верхней височной извилины слева, в глубине латеральной борозды. Он обеспечивает распознавание и хранение звуковых образов речи.

В письме принимают участие речеслуховой, речедвигательный, зрительный, общедвигательный анализаторы. Центр письменной речи расположен в заднем отделе средней лобной извилины рядом с проекцией кисти в передней центральной извилине. Этот центр функционально связан с центром Брока и обеспечивает автоматизм письма.

В чтении участвуют зрительный, слуховой и кинестетический анализаторы. Мозговой основой чтения является нижняя теменная долька, а также заднелобные, височные и затылочные отделы коры доминантного полушария.

Все имеющие место в детском возрасте речевые расстройства в зависимости от причин их возникновения можно разделить на следующие группы:

I.Речевые расстройства, связанные с органическим пораже- нием центральной нервной системы. В зависимости от уровня по- ражения речевой системы они делятся на:

1. афазии — распад всех компонентов речи в результате пора­жения корковых речевых зон;

2. алалии — системное недоразвитие речи в результате пора­жений корковых речевых зон в доречевом периоде;

3. дизартрии — нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры. В за­висимости от локализации поражения выделяют несколько форм дизартрии.

II. Речевые нарушения, связанные с функциональными измене- ниями центральной нервной системы:

1) заикание; 2) мутизм и сурдомутизм.

3. Речевые нарушения, связанные с дефектами строения арти­куляционного аппарата (механические дислалии, ринолалия).

4. Задержка речевого развития различного происхождения (при тяжелых заболеваниях внутренних органов, педагогической за­пущенности и т. д.).

Расстройства чтения и письма — дислексия и дисграфия — час­то сочетаются с афазией и алалией, но иногда могут отмечаться и изолированно. Чтение и письмо являются наиболее поздними в филоонтогенезе высшими корковыми функциями, которые форми­руются в процессе специального обучения. В осуществлении этих функций наибольшее значение имеют наиболее поздно формирую­щиеся отделы коры головного мозга, в основном теменно-височно-затылочная область левого полушария. Кроме того, эти функции становятся возможными при тесном взаимодействии зрительного, слухового и двигательного анализаторов, а также при определенном уровне развития произвольных действий. Для чтения и письма не­обходимы также свободные произвольные движения глаз за строкой текста, а также координированные движения руки и глаза (для письма).

При различных поражениях центральной нервной системы могут отмечаться расстройства чтения и письма вплоть до алексии и аграфии. Поскольку письменная речь тесно связана с устной речью и мышлением, при их нарушении может расстраиваться, недоразвиваться письменная речь, поэтому одним из важных направлении в предупреждении нарушений письменной речи является своевремен­ное преодоление в дошкольном возрасте дефектов устной речи и развитие фонематического слуха.

Своеобразным нарушением является акалькулия — нарушение способности счета при сохранении узнавания цифр и написания их под диктовку.

Заикание и расстройства темпа речи. Заикание — это нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. При заикании нарушается преиму­щественно коммуникативная функция речи. Возникает заикание чаще всего в возрасте от двух до пяти лет, т. е. в период наиболее интенсивного развития коммуникативной функции речи. У детей с общим недоразвитием речи, моторной алалией заикание преиму­щественно возникает в возрасте шести-семи лет, когда начинает формироваться фразовая речь как средство общения. Существует несколько форм заикания, среди которых наиболее часто встречаются невротическая и неврозоподобная формы. Кроме того, выделяют еще органические формы заикания.

Механизм заикания изучен недостаточно. Предполагается, что определенную роль в его развитии играет врожденная или рано приобретенная недостаточность систем, осуществляющих моторные механизмы речевой деятельности. На фоне недостаточности опре­деленное значение имеет нарушение корковой нейродинамики с образованием «изолированного больного пункта» (по И. П. Павло­ву) в коре головного мозга.

Заикание чаще начинается с тонических судорог в дыхательной и голосовой (фонаторной) мускулатуре; затем происходит их по­степенное распространение и на мышцы артикуляционного аппарата. При заикании всегда нарушено речевое дыхание, наблюдается усиление мышечного тонуса в фонаторной и артикуляционной мускулатуре. При попытках к речи в мышцах речевой мускула­туры возникает судорога. В зависимости от характера этой судо­роги различают тоническое и клоническое заикание.

При тоническом заикании ребенок не может разжать рот и начать речь. Застревает на первом звуке. Поэтому, например, слово мама он произносит как м-а-ма. При клоническом заикании в начале речи возникает клоническая судорога в ре­чевой мускулатуре. Поэтому слово мама ребенок произносит как м-а-а-ма. Чаще отмечается смешанная форма заикания: тонико клоническая (с преобладанием тонического спазма) или клонико-тоническая (с преобладанием клонических судорог).

При заикании наблюдаются различные сопутствующие речи до­полнительные движения: главным образом это касается мышц ли­ца (раздувание ноздрей, подергивание глаз, щек и т. д.). Иногда сопутствующие движения наблюдаются и в конечностях. Характерны также различные вегетативно-сосудистые нарушения (покраснение лица, расстройства пульса, дыхания, усиление потоотделения и т. д.).

Всe проявления заикания резко усиливаются при неооходимости общения, особенно с незнакомыми людьми.

Органические формы заикания возникают после очаговых по­ражений центральной нервной системы (энцефалитов, менингитов, менингоэнцефалитов) в области подкорковых узлов мозга. Органи­ческое заикание обусловлено гиперкинезами мышц артикуляцион­ного аппарата, дыхательной и фонаторной мускулатуры. При этом часто отмечаются также насильственные движения в мышцах лица, шеи, конечностей. Органическое заикание всегда сочетается с дизарт­рией, обычно подкоркового или мозжечкового типа. При органи­ческом заикании более выражены неврологическая симптомика, нарушения психической деятельности, эмоционально-волевой сферы и поведения. Заикание как сопутствующий синдром может также встречаться при разных нервно-психических заболеваниях (шизоф­рения, эпилепсия, олигофрения).

Заикание необходимо отличать от расстройств темпа речи (та-хилалия и брадилалия) .Тахилалия — это ускоренная, захлебы­вающаяся, неравномерная по ритму речь. Брадилалия — это замедленная, растянутая речь. Тахилалия и брадилалия могут быть обусловлены врожденными особенностями нервной системы, эмо­циональным состоянием (тахилалия — при эмоциональном возбуж­дении; брадилалия — при эмоциональном угнетении). Иногда они обусловливаются дисфункцией подкорковых отделов мозга. Но в отличие от заикания при тахи- и брадилалии отсутствуют судороги мышц речевого аппарата.

Тахилалия в сочетании с нарушениями артикуляции голоса может вызвать своеобразные заминки в речи, которые называются спотыканиями. Такие заминки возникают, например, в момент поис­ка нужного слова. При тахилалии не наблюдается судорог в му­скулатуре речевого аппарата (в отличие от заикания).