МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ, МОЛОДЕЖИ И СПОРТА УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени А. А. БОГОМОЛЬЦА

«Утверждено»

На методическом совещании

кафедры ортопедической стоматологии НМУ Протокол заседания № ____ Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии

Д.М.Н., профессор _______________ в. П. Неспрядько

“____”_____________________20___г.

Методические указания

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	ортопедическая стоматология
Тема занятия	«Обследование пациентов с частичными дефектами зубных рядов
Курс	III курс (V семестр)
Факультет	стоматологический факультет

ё

Продолжительность занятия - 3 часа.

Методическую разработку подготовил

ассистент кафедры ортопедической стоматологии НМУ

Борисенко Д.А.

КИЕВ-2012 г.

Ι. Актуальность темы.

Обследование больного проводится с целью установки диагноза и выбора рациональных конструкций зубных протезов. Обследование пациента должно быть всесторонним, базироваться на субъективных и объективных методах исследования. Знание правил проведения обследования пациентов с применением дополнительных методов обследования позволяют выявить этиологию, патогенез и клинические особенности заболевания, правильно поставить диагноз и относительно наметить комплекс лечебных мероприятий, т.е. выбрать рациональную конструкцию зубных протезов.

ΙΙ. Учебные цели занятия.

- ознакомиться с многообразием клинических признаков, сопровождающих частичные дефекты зубов (α=Ι);

- знать анатомо-физиологические особенности полости рта при частичных дефектах зубных рядов (α=ΙΙ);

- знать особенности обследования пациентов с частичными дефектами зубных рядов (α=ΙΙ);

- овладеть навыками диагностики частичных дефектов зубных рядов (α=Ш);

- усвоить правила оформления документации (медицинской карточки) пациента с частичными дефектами зубных рядов (α=Ш).

ΙΙΙ. Воспитательная цель.

Воспитание у студентов чувства ответственности при проведении обследования за дальнейшее оказание стоматологической помощи больным.

ΙV. Межпредметная интеграция.

Дисциплины	Знать	Уметь
Нормальная анатомия Гистология	Анатомию зубочелюстной системы Особенности строения тканей полости рта	Оценить степени анатомических поражений по клиническим проявлениям. Определить и дифференцировать патологические изменения тканей полости рта.

V. Содержание темы занятия.

Лечение заболеваний органов зубочелюстной системы в клинике ортопедической стоматологии слагается из:

- опроса и осмотра больного;

- выяснения причин болезни (этиология);

- выяснения общего механизма развития болезни (патогенез);

- описания морфологических и функциональных изменений органов;

- выяснения клинической картины болезни, ее течения, особенностей развития осложнений;

- постановки диагноза;

- ортопедического лечения (терапия);

- составления заключения о дальнейшей судьбе больного (прогноз).

Способы обследования больного принято делить на субъективные и объективные.

Субъективное обследование			Объективное обследование
Жалобы больного	Анамнез жизни больного	Анамнез данного заболевания	Осмотр	Пальпация	Перкуссия	Лабораторные методы обследования
Перенесенные и сопутствующие заболевания. Общее состояние больного (ЧСС, пульс, его характер, АД). Наличие протезов на момент обследования. Их конструкции. Сроки пользования. Недостатки.			Зубы, зубные ряды, слизистая оболочка, костная основа.	Слизистая оболочка костная основа.	Зубы.	Рентгенография, электромиография.

Обследование больного должно выяснить состояние функции зубочелюстного аппарата. Для этого приходится прибегать к функциональным исследованиям: жевательным пробам, графическим записям движений нижней челюсти, исследованию биотоков мышц и др.

Этиология многих заболеваний зубочелюстного аппарата, нуждающихся в ортопедическом лечении, известна. Однако одного знания причины, вызвавшей болезнь, недостаточно для успешного лечения больного. Следовательно, надо еще знать и патологические механизмы, которые лежат в основе ее развития. В патогенезе болезней играют роль многие факторы. Большое значение имеет характер строения органа, его функции, возраст больного, перенесенные заболевания. Поскольку все это определяет индивидуальные особенности организма, обследование не может носить шаблонного характера.

АНАМНЕЗ.

Собирание анамнеза является первым этапом обследования больного, которому предлагают по памяти воспроизвести историю болезни и историю жизни. Анамнез складывается из следующих последовательно изложенных разделов:

1) жалобы и субъективное состояние больного (определить чсс; пульс, его характер, измерить артериальное давление);

2) анамнез данного заболевания (причина, характер и время утраты зубов; пользуется ли больной протезами; какой они конструкции; сроки пользования; какие болезни полости рта перенес больной)

3) анамнез жизни больного (место рождения, место жительства, жилищные условия и характер питания, условия работы на производстве, перенесенные инфекционные заболевания и заболевания общесоматичес-кого характера);

4) семейный анамнез (наследственная отягощенность).

Круг вопросов, которые задает больному врач, зависит от характера заболевания. В одних случаях анамнез очень краток и врачу нет необходимости вдаваться в историю жизни, в других анамнез следует собрать подробно, особенно в той его части, которая представляет наибольший интерес для постановки диагноза. Часто пациенты предъявляют жалобы, которые им кажутся главными, а с точки зрения врача являются второстепенными. Врач же должен выявить как второстепенные, так и главные признаки заболевания, сосредоточив внимание на последних.

Нельзя проводить опрос торопливо, ограничиваясь скупыми вопросами и довольствуясь такими же ответами. Беседу следует расширить и умело, осторожно выяснить эмоционально-психологическое состояние больного, его отношение к здоровью, готовность к длительному лечению и желание идти навстречу врачу в его стараниях помочь больному. Это поможет также составить некоторое представление о типе нервной деятельности больного, что играет немалую роль как в проведении многих манипуляций, связанных с протезированием, так и в привыкании к протезу.

Несмотря на широкое развитие лабораторных и инструментальных методов исследований, следует большое внимание уделить опросу и осмотру больного. Так как эти два метода в большинстве своем определяют направление всех последующих исследований.

ВНЕШНИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО.

У всех пациентов следует провести внешний осмотр лица. Это делают незаметно для больного во время опроса. Обращают внимание на симметричность половин лица, высоту нижней трети его, выступание подбородка, линию смыкания губ, выраженность подбородочной и носогубных складок, положение углов рта, обнажение зубов или альвеолярного отростка при разговоре и улыбке.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА

Прежде всего, определяют степень открывания рта. При этом одновременно устанавливают степень разобщения зубных рядов. Изучая степень открывания рта, следует обратить внимание на характер движений нижней челюсти: плавность, прерывистость, отклонения ее вправо или влево. Затем определяют состояние слизистой оболочки полости рта: десен, переходной складки, щек, твердого и мягкого неба. Тщательно осматривают глоточные миндалины, заднюю стенку глотки, язык (величина, подвижность, состояние его слизистой оболочки).

Обследование зубных рядов.

Вначале следует выяснить тип смыкания зубов (прикус). Обычно определение вида прикуса не вызывает трудностей, затруднения возникают при патологических состояниях, в частности при переломах челюстей, особенно многооскольчатых. Затем следует установить форму зубных дуг (эллипсовидная,, параболическая, трапециевидная, сплюснутая и др.).

Обследование пародонта зубов.

Данные о состоянии опорного аппарата (пародонта) зубов можно получить при помощи клинических (осмотр, пальпация, зондирование и др.) и параклинических методов.

При клиническом обследовании важно оценить состояние маргинального пародонта. В первую очередь следует обратить внимание на состояние десны (воспаление, атрофия) и наличие зубодесневого кармана (его глубина, возможное гноетечение).

Важной деталью в характеристике состояния пародонта является отношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. При атрофии десны клиническая коронка увеличивается, а вместе с ней растет и внеальвеолярная часть зуба. Это выражается в появлении необычных по размаху и направлению движений зуба, иначе называемых патологической подвижностью.

Патологическая подвижность зубов.

Различают физиологическую и патологическую подвижность зубов. Первая является естественной и не заметна невооруженным глазом. Существование ее подтверждается косвенными признаками в виде стирания контактных пунктов и образования контактных площадок или специальными сложными аппаратами.

Для патологической подвижности характерно заметное смещение зубов при небольших усилиях. По степени и нарастанию подвижности можно до некоторой степени составить представление о состоянии опорного аппарата зубов, направлении развития патологического процесса или его обострении.

Патологическую подвижность определяют пальпаторно, с помощью пинцета или специальных аппаратов, как при открытом рте, так и при различных перемещениях нижней челюсти из одного окклюзионного положения в другое.

Следует различать степени патологической подвижности зубов.

Ι степень - смещение зуба в одном направлении (вестибулооральном).

II степень - зуб имеет видимую смещаемость как в вестибулооральном, так и в сагиттальном направлении.

III степень - характерно смещение зуба в вертикальном направлении: при надавливании зуб погружается в лунку, а затем возвращается в исходное положение.

Обследование беззубого альвеолярного отростка.

Обследование беззубого альвеолярного отростка как части протезного ложа вначале проводят путем осмотра, пальпации, а в последующем и изучения диагностических моделей.

В первую очередь обращают внимание на:

- влажность и цвет слизистой оболочки;

- целостность;

- избыток слизистой оболочки в виде петушиного гребня.

При осмотре альвеолярного отростка определяют:

- величину, форму альвеолярного отростка;

- характер его окатов;

- атрофию (отсутствие, слабо выраженная, большая, равномерная, неравномерная);

- наличие острых выступов, экзостозы, нависающие края с поднутрениями.

На верхней челюсти важно обратить внимание на величину бугра, толщину слизистой оболочки, которая его покрывает, а на нижней – на слизистый бугорок, появившийся после удаления третьего моляра и определить его степень плотности и подвижности.

Всегда надо осмотреть места прикрепления уздечки языка и губ (у основания или на вершине альвеолярного отростка) и их подвижность.

Пальпация позволяет определить:

- рельеф альвеолярного отростка;

- податливость слизистой оболочки и складок, идущих по альвеолярному отростку или его скатам, их эластичность.

При этом можно обнаружить скрытые костные выступы, болезненные при небольшом надавливании, которые в последующем будут причиной боли и затруднят пользование протезом.

Диагностические модели.

Сведения о смыкании зубов можно получить непосредственно при осмотре зубных рядов. В то же время этот способ имеет недостатки, поскольку не позволяет видеть смыкание небных и язычных бугорков. Для этого удобны диагностические модели. На них можно изучить форму зубных дуг, их деформацию, окклюзионные контакты небных и язычных бугорков, степень перекрытия передних нижних зубов верхними, характер окклюзионной кривой, деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов. Можно также изучать положение зубов, ограничивающих дефект, их смещение, наклон.

Обследование зубов.

Осмотр зубов проводят в определенном порядке. Начинают осмотр с нижней челюсти и последовательно осматривают каждый зуб в направлении от зуба мудрости одной стороны до одноименного другой. При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее:

1) положение зуба;

2) форму;

3) цвет;

4) состояние твердых тканей;

5) устойчивость зуба;

6) соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зуба;

7) положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда;

8) наличие пломб, их состояние.

Рентгенологические методы обследования.

Рентгенография органов челюстно-лицевой системы является одним из самых распространенных методов исследования. Рентгенография дает ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и особенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере периодонтальной щели, состоянии компактной 'пластинки стенки альвеолы и губчатого вещества альвеолярного отростка. С ее помощью также можно изучать:

- зубы с пораженным пародонтом;

- скрытые кариозные полости;

- корни, закрытые слизистой оболочкой;

- зубы с пломбами;

- зубы, бывшие опорой мостовидных протезов, кламмеров, покрытые коронками;

- зубы с патологической стираемостью;

- зубы, измененные в цвете;

- аномалии положения зубов;

- взаимоотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава;

- строение челюстей и выявить при этом наличие патологических процессов в областях, недоступных при наружном осмотре.

Методы рентгенологического исследования:

- внутри- и внеротовая рентгенография;

- компьютерная рентгенография, томография, телерентгенография.

Кроме внутриротовых (прицельных) снимков, широко применяется метод пантомографии, позволяющий делать обзорные рентгенограммы зубных рядов и челюстей. С помощью внеротовой рентгенографии (в различных укладках) можно исследовать отделы верхней и нижней челюсти, височно-нижнечелюстного сустава, костей лица.

Методы определения жевательного давления.

Исследователей интересует главным образом жевательное давление, которое развивается на определенном участке для откусывания и разрушения пищи соответствующей консистенции. Важно также знать выносливость пародонта определенных зубов к жевательному давлению, что позволило бы ориентироваться в допустимой нагрузке их при протезировании. Выносливость пародонта измеряют при помощи специальных приборов, называемых гнатодинамометрами. Все они снабжены площадками для зубов. При закрывании рта зубы передают, через площадку на пружину определенное давление, которое регистрируется на шкале в килограммах. Гнатодинамометрия не является точным методом, так как эти приборы измеряют выносливость пародонта к давлению, имеющему лишь одно направление (вертикальное или боковое).

Обследование жевательной эффективности зубных рядов.

Изучение жевательной эффективности проводят при помощи функциональных (жевательных) проб (по Рубинову, Гельману, Христиансену, Ряховскому), позволят получить более правильное представление о нарушении этой функции.

Жевательные коэффициенты зубов по Н.И. Агапову

Зубы	Жевательный коэффициент (в%)
1	2
2	1
3	3
4	4
5	4
6	6
7	5
8	-
Вместе	25

Жевательные коэффициенты зубов по И.Н. Оксману.

Зубы	Верхняя челюсть	Нижняя челюсть
1	2	1
2	1	1
3	2	2
4	3	3
5	3	3
6	6	6
7	5	5
8	3	4
Вместе	25	25

Графические методы изучения жевательных движений нижней челюсти.

Различные заболевания полости рта и жевательных мышц нарушают биомеханику нижней челюсти. Движения нижней челюсти, их нарушение, динамику восстановления можно изучить при помощи графического метода. В настоящее время запись жевательных движений нижней челюсти производят на различных аппаратах: кимографе, осциллографе и др. И. С. Рубиновым подробно разработана запись жевательных движений нижней челюсти – мастикациография. Характер мастикациограммы зависит от размеров и консистенции пищи, вида прикуса, окклюзионных соотношений сохранившихся зубов, характера смыкания искусственных зубов, фиксации протезов, состояния жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава и др.

Обследование функции жевательных мышц.

Для полной характеристики клинической картины, сопровождающей то или иное заболевание жевательного аппарата, можно получить данные о функциональном состоянии жевательных мышц с помощью таких методов, как:

- электромиография;

- мастикациодинамометрия;

- миотонометрия;

- миография;

- реография;

- полярография.

КЛИНИКА ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ.

Потеря зубов вызывается различными причинами: осложненным кариесом, пародонтитами, операциями по поводу различных новообразований полости рта, травмой, авитаминозами и др.

Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов являются:

1) нарушение непрерывности зубного ряда, т. е. образование дефекта;

2) появление двух групп зубов: сохранившей антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа);

3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов;

4) деформация зубных рядов (вторичное перемещение зубов);

5) нарушение функции жевания, речи;

6) нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основанием для их классификации.

Различают дефекты:

- малые – отсутствие не более 3 зубов;

- средние – от 4 до 6 зубов;

- большие дефекты – когда нет более 6 зубов.

Классификация Кеннеди.

1 класс – двухсторонние концевые дефекты зубных рядов.

2 класс – односторонний концевой дефект зубного ряда.

3 класс – включенный дефект в боковых участках зубного ряда.

4 класс – включенный дефект в переднем отделе зубного ряда.

При пользовании классификацией Кеннеди могут возникнуть, трудности, когда в зубной дуге имеется несколько дефектов. В подобных случаях Кеннеди рекомендует следующее правило: если в дуге несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу.

Классификация дефектов зубных рядов по А.И. Бетельману.

Концевые дефекты зубного ряда		Включенные дефекты зубного ряда
Односторонние	Двусторонние	Не более 3-х зубов	Более 3-х зубов

Классификация дефектов зубных рядов по Е. И. Гаврилову.

Различают четыре группы дефектов:

1) концевые (односторонние и двусторонние);

2) включенные (боковые – односторонние, двусторонние и передние);

3) комбинированные;

4) челюсти с одиночно сохранившимися зубами.

Классификация атрофии альвеолярных отростков при конечных дефектах зубных рядов по А.Ельбрехту.

1 тип – равномерная атрофия гребня по горизонтально расположенной его вершины;

2 тип – атрофия альвеолярного отростка в дистальных участках вследствие ранней потери моляров;

3 тип – атрофия альвеолярного гребня локализуется в участках зубов, которые ограничивают дефект;

4 тип – беззубый альвеолярный гребень имеет выемку.

На основе жалоб и данных объективного обследования с учетом классификации дефектов, в медицинской карточке записывается диагноз, который состоит и трех частей:

- этиологического (вследствие чего произошла потеря зубов, осложненный кариес, заболевания пародонта, травмы);

- функционального (потеря жевательной эффективности в %);

- анатомического (топография и величина дефекта соответственно классификациям).

План и организационная структура занятия.

Основные этапы занятия	L-1, 2, 3.	Методы контроля и обучения	Материалы методического обеспечения	Время (минуты или %)
Подготовительный этап. 1. Организация занятия. 2. Постановка учебных целей. 3. контроль начального уровня знаний, навычек, умений: - какие заболевания приводят к частичной потере зубов? - основные симптомы при частичной потере зубов? - классификации дефектов зубных рядов (Кеннеди, Бэтельман). - анатомические образования полости рта, которые необходимо учитывать при изготовлении частично-съемных протезов. Основной этап. Формирование профессиональных умений и навыков: 1. Провести обследование пациента. 2. Определить план подготовки полости рта к протезированию. 3. Уметь заполнить мед. карточку пациента. Заключительный этап. 1. Контроль и коррекция уровня профессиональных умений 2. Подведение итогов занятия (теоретического, практического и организационного). Домашнее задание, учебная литература (основная, дополнительная).	L=1 L=2 L=2 L=2 L=3	Фронтальный теоретический экспресс-опрос. Индивидуальный устный опрос или письменный теоретический. Практический тренинг (клинический прием больных) Индивидуальный опрос практических навыков. Решение нетипичных ситуационных задач. Контроль заполнения мед. карточки больного.	См. методичку Вопросы. Таблицы и рисунки. Задания, ситуационные задачи, рисунки. Клинический кабинет. Стомат. оборудование, инструментарий, тематические пациенты.	1-3 мин 10-20% 20-30 мин. 60-90% 80-120 мин. 10-20% 20-30 мин.