Гемофилии

Наследование, сцепленное с X-хромосомой (рецессивные гены).

Частота 1:10000.

Гемофилия - наследственное заболевание, обусловленное дефицитом плазменных факторов свёртывания VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В) и характеризующееся кровоточивостью гематомного типа.

Этиология и патогенез

В зависимости от дефицита факторов свёртывающей системы крови выделяют два вида гемофилии: гемофилия А, характеризующаяся дефицитом антигемофильного глобулина - фактора VIII, и гемофилия В, сопровождающаяся нарушением свёртывания крови вследствие недостаточности компонента тромбопластина плазмы - фактора IX. Гемофилия А встречается в 5 раз чаще, чем гемофилия В.

Гемофилии А и В (К, рецессив) болеют в основном мужчины. Патологическая хромосома X с геном гемофилии передаётся от больного отца дочерям. При этом дочери сами гемофилией не болеют, так как изменённая (от отца) хромосома X компенсируется у них полноценной (от матери) хромосомой X. Дочери больного гемофилией служат носительницами гена гемофилии, передавая гемофилию половине сыновей, которые наследуют изменённую (содержащую ген гемофилии) хромосому X. Сыновья, наследующие материнскую хромосому X, гемофилией не болеют. При гемофилии примерно у 25% больных не удаётся выявить семейного анамнеза, указывающего на склонность к кровоточивости, что связано, по-видимому, с новой мутацией гена. Это так называемая спонтанная форма гемофилии. Появившись в семье, она, как и классическая, в дальнейшем становится наследуемой.

Причиной кровоточивости при гемофилии является нарушение первой фазы свёртывания крови - образования тромбопластина в связи с наследственным дефицитом антигемофильных факторов (VIII, IX). Время свёртывания крови при гемофилии увеличено; иногда кровь больных не сворачивается в течение нескольких часов.

Клиническая картина

Гемофилия может проявиться в любом возрасте. Самыми ранними признаками заболевания могут быть кровотечения из перевязанной пуповины у новорождённых, кефалогематома, кровоизлияния под кожу. На первом году жизни у детей, страдающих гемофилией, кровотечение может возникнуть во время прорезывания зубов. Заболевание чаще выявляют после года, когда ребёнок начинает ходить, становится более активным, в связи с чем возрастает риск травматизации. Гемофилии свойственен гематомный тип кровоточивости, для которого характерны гемартрозы, гематомы, отсроченные (поздние) кровотечения.

Наследственные болезни нервной системы Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшена/Бекера

Заболевание встречается в двух клинических формах, являющихся аллельными ге-нетическими вариантами: прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна (ПМДД) и Бекера (ПМДБ). Первый вариант был описан еще в 1868 г., его распро-страненность составляет 1 на 3-3,5 тыс. новорожденных мальчиков. О наличии вто-рого варианта П. Бекер сообщил в 1955 г. Он встречается с частотой 1 на 20-25 тыс. лиц мужского пола.

Заболевание возникает в результате мутаций в гене дистрофина, локализованном в области Хр21. Приблизительно 30% всех случаев связаны с мутациями de novo в яй¬цеклетке матери больного, а остальные 70% — обусловлены гетерозиготностью мате¬ри по патологической мутации в гене дистрофина. Считается, что 6—7% всех спора¬дических случаев - результат гонадного мозаицизма (наличия в яичниках женщины нескольких генераций ооцитовс нормальными и мутантными аллелями генадистро- фина). Основной тип мутации, обнаруженный у 60%—70% больных, — это крупные делеции, захватывающие один или несколько экзонов гена и локализующиеся вдвух «горячих» регионах — в области 5'-конца (экзоны 6—19) и З'-конца (экзоны 40—43). У 5% больных выявлены дупликации, в остальных случаях — точковые мутации в различных участках гена.

Особенности клинических проявлений при двух аллельных вариантах заболевания связывают с различиями в типах мутаций в гене дистрофина. При ПМДД делеции в гене дистрофина в большинстве случаев приводят к сдвигу рамки считывания и преждевре¬менной терминации трансляции, при этом синтез белка прекращается. При ПМДБстру- ктурные перестройки гена не меняют рамку считывания, ДН К-полимераза может «пере¬скакивать» делегированные экзоны, что приводит к синтезу внутренне усеченного белка, в какой-то мере способного выполнять свои функции.

Кодируемый геном белок (дистрофии) относится к семейству спектрин/актино- вых мембранных белков цитоскслета и состоит из четырех доменов. Основная функ-ция дистрофина заключается в обеспечении устойчивости и эластичности мышечно-го волокна при последующих мышечных сокращениях. Это обеспечивается специ-фической локализацией и строением дистрофина (рис. 22.2.). Располагаясь под сар-колеммой мышечного волокна в виде переплетенного антипараллельного димера, дистрофии своим N-концом связан с цитоплазматическим актином, а С-концом - с комплексом мембранных гликопротеинов. Дистрофин-ассоциированный комплекс представляет собой наиболее важный элемент мышечного цитоскелета, который обеспечивает взаимодействие структур экстра- и интрацеллюлярного матрикса, уча¬ствует в регуляции уровня кальция в мышце и в передаче импульсов через мембрану мышечного волокна. При отсутствии дистрофина мембрана разрушается, в ней поя¬вляются участки некроза. По мере развития болезни мышечное волокно практиче¬ски полностью разрушается и замещается.соединителыютканными структурами, что приводит к псевдогипертрофии мышц - увеличению их объема при утрате или зна¬чительном ослаблении функциональных возможностей.

Первые признаки прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна появляют¬ся в возрасте 1-5 лет. Для большинства больных характерна задержка темпов ранне¬го моторного развития. При начале самостоятельной ходьбы (в возрасте старше 14 мес) отмечаются частые падения, двигательная неловкость, быстрая утомляемость. Постепенно походка становится переваливающейся, возникают затруднения при подъеме по лестнице и из положения на корточках. У больных развивается псевдо-гипертрофия различных мышц, прежде всего икроножных, дельтовидных, четырех-главых и трехглавых, что создает ложное впечатление атлетического телосложения

больного. По мере прогрессирования заболевания псевдогипертрофия мышц транс-формируется в гипотрофию. Распространение патологического процесса имеет вос-ходящий характер. Первыми поражаются мышцы тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей, затем мышцы плечевого пояса, спины и проксималь-ных отделов верхних конечностей. Уже на ранних стадиях болезни снижаются или угасают сухожильные рефлексы. По мере развития патологического процесса в мышцах возникают вторичные деформации позвоночника (усиление лордоза и ки-фоза, сколиоз), грудной клетки (по типу седловиной и килевидной) и стоп, а также ретракции сухожилий с развитием контрактур в суставах. Еще один характерный признак — кардиомиопатия, которая проявляется симптомами гипертрофии левого желудочка и аритмией. У 25—30% больных диагностируется олигофрения в степени дебильности

.

Пациенты сохраняют способность к самостоятельной ходьбе до 10—12 летнего возраста, после чего пользуются инвалидной коляской. Гибель больных наступает от сердечной недостаточности или от интеркуррентных инфекций до 25-летнего воз-раста.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Бекера манифестирует в возрастном интервале от 10 до 20 лет с появления слабости и утомляемости мышц тазового поя-са и ног. Ранними симптомами у значительного числа больных бывают болезненные мышечные спазмы. Клинические проявления сходны с таковыми при ПМДД, одна¬ко выражены слабее. При ПМДБ, так же как и при ПМДЦ, в патологический про¬цесс вовлечен миокард. Гипертрофическая или дилятационная кардиомиопатия ди-агностируется у 50-60% больных. В 40-50% случаев выявляются гипогенитализм и атрофия яичек. Интеллект, как правило, не страдает. Заболевание прогрессирует до-статочно медленно и в большинстве случаев приводит к инвалидизации больного не ранее 40-летнего возраста.

Высокую диагностическую значимость при обоих вариантах заболевания имеет активность специфичного для мышечной ткани фермента — креатинфосфокиназы в плазме крови больного. Этот показатель у больных ПМДД в 50-100 раз превышает норму и может быть выявлен до возникновения выраженных клинических призна¬ков.

Для диагностики и дифференциальной диагностики ПМДД/ПМДБ применяют¬ся иммуногистохимические методы анализа дистрофина в биоптате мышечного во-локна. При использовании антител к различным доменам дистрофина при ПМДД иммунореактивные формы белка, как правило, не выявляются. У больных с ПМДБ наблюдается прерывистое окрашивание мышц при иммунохимическом анализе, что свидетельствует об относительной сохранности отдельных структур цитоскелета.

Одним из основных методов ДНК-диагностики ПМДД/ПМДБ является детек¬ция делеций одного или нескольких экзонов гена дистрофина, которые обусловлива¬ют не менее 60% всех случаев заболевания. Учитывая значительную протяженность гена дистрофина, для упрощения поиска делеций вся его кодирующая часть, начи-ная с 5'-конца, поделена на 9 субфрагментов, размером 1 т.п.н., каждый из которых может быть использован в качестве ДНК-зонда. Наиболее часто используется метод мультиплексной амплификации. При ДНК-диагностике применяют набор нуклео-тидных последовательностей наиболее часто мутирующих участков гена и кэп-сайта. Использование набора из 18 пар праймеров для амплификации экзонов, располо¬женных в основном в 3'- и 5'-концах гена дистрофина, позволяет выявить пример¬но 98% всех крупных делеций. Метод мультиплексной амплификации прост и не требует длительного времени для проведения анализа. Особое достоинство метода - наличие внутреннего положительного контроля почти в каждом образце, так как делеция одновременно всех амплифицируемых участков встречается крайне редко. Пример диагностики делеций в гене дистрофина представлен на рис. 22.3. Если де¬лецию зарегистрировать не удается, поиск дупликаций и точковых мутаций в гене, осуществляется крайне редко, что связано со значительной протяженностью гена дистрофина. В этом случае диагноз основывается на использовании данных клини- ко-генеалогического, биохимического и иммуногистохимического методов обследо¬вания больного. При необходимости проведения пренатальной диагностики и выяв-

ления гетерозиготных носительниц поврежденного гена среди родственниц больно¬го используются косвенные методы ДНК-диагностики, принципы которых изложе¬ны в гл. 19. В настоящее время клонировано большое количество как внутри-, так и внегенных зондов, позволяющих обнаружить информативный полиморфизм в 99% семей больных с ПМДД/Б. Однако даже при использовании внутригенных марке¬ров ошибка метода составляет около 5%, что обусловлено возможностью рекомби¬нации между полиморфным локусом и мутантным участком гена. Наибольшая ин¬формативность косвенных методов ДНК-диагностики ПМДД/ПМДБ может быть достигнута при использовании трех зондов, один из которых внутригенный (цент¬ральный), а два фланкируют ген с разных сторон. Точность оценки возрастает в слу¬чае отсутствия рекомбинации между фланкирующими и центральным маркерами.