Симптоматика
Основным симптомом сенсорной алалии является нарушение понимания речи. Ребенок слышит, но не понимает обращенную речь, т.к. у него не развиваются слухоречевые дифференцировки в воспринимающем механизме речи.
При нормальном развитии понимание начинается с того, что происходит различение воспринимаемых слов, их узнавание. При этом вырабатываются нервные связи, благодаря которым разные звукосочетания связываются в слова. Звуки произносятся и воспринимаются в слове в определенном порядке. Между звучанием и значением устанавливаются связи, вырабатывается система связей. Постепенно возникают и закрепляются ассоциации звуковых комплексов со зрительными, осязательными и другими ощущениями.
При сенсорной алалии связь между словом и предметом (действием), который оно обозначает, не формируется. Это явление исследователи называют замыкательнои акупатией.
Степени недоразвития речеслухового анализатора, как и речедвигательного, бывают различными, отсюда и многообразие проявлений недостатков понимания. У детей с сенсорной алалией имеет место многообразие проявлений недостатков понимания:
в грубых случаях ребенок совсем не понимает речь окружающих, не реагирует даже на собственное имя, не дифференцирует звуки речи, шумы неречевого характера;
в других случаях понимает отдельные обиходные слова, но теряет их понимание на фоне развернутого высказывания (понимают отдельные слова, а фразу из слов не понимают);
третьи относительно легко выполняют требуемые простые задания, но при этом не понимают слова инструкции вне конкретной ситуации, т.е. общий смысл фразы воспринимается легче изолированных слов;
Пассивный словарь ребенка медленно обогащается (за первые 3 – 4 месяца работы с детьми с сенсорной алалией удается добиться понимания 8 – 12 слов, и только 2 – 4 слова-звука появляются в активном словаря). Затруднения в понимании речи усиливаются, когда слова подаются не изолированно, а в речевом потоке.
Составляющей понимания речи является слуховое (акустическое) восприятие. Звуковые сигналы проникают в кору головного мозга по слуховым нервам. У детей с сенсорной алалией сохранна звукопроводящая функция слухового анализатора. Они воспринимают звуковые сигналы, но смысл слышимого им непонятен. Дети имеют достаточный слух для восприятия речи, но без специального обучения не начинают ее понимать.В основе непонимания речи при сенсорной алалии лежит акустическая (слуховая) агнозия.
В грубых случаях слуховая агнозия выражается в том, что дети не могут определить смысл самых простых звуков, например, звука льющейся воды, скрипа дверей и т.п., т.е. тех бытовых звуков, которые мы привыкли различать без специального обучения. У некоторых детей наблюдается нарушение способности локализовать звуки в пространстве.
Спорным является вопрос о состоянии слуха у детей с сенсорной алалией. Некоторые считают, что физический слух нормальный. Специальные исследования показали, что у детей с сенсорной алалией имеется некоторое незначительное снижение тонального (физического) слуха, но оно столь несерьезно, чтобы быть тормозом в развитии понимания речи. Многие ученые отмечают, что точная оценка состояния слуховой чувствительности затруднена или даже невозможна (Либманн, 1989, Фрешельс, 1925, 1944, Правдина, 1967 и др.). Даже родители и воспитатели обычно не могут сказать, какие звуки ребенок слышит и какие ему недоступны.
Трудность оценки слуха обусловлена непостоянством непостоянством реакций детей на звуковые раздражители.
Не всегда удается выявить зависимость реакции от интенсивности звука. Значительно различаются результаты исследований слуха, проведенные в разные дни или в один и тот же день, но с помощью разных приемов.
Для ребенка с сенсорной алалией возможность восприятия находится в зависимости от темпа подачи звуковых раздражений (интервалов между ними), качества звуков (чистые тоны, шумы или звуки речи), эмоциональной подачи, от всей обстановки, в которой он находится.
Аудиометрические исследования могут быть объективными тогда, когда ребенок свыкся с ситуацией и правильно будет понимать задание. Окончательный вывод о состоянии слуха ребенка делают только после сопоставления нескольких аудиограмм, взяв за предполагаемые показатели наиболее близкие совпадения данных 8 – 10 исследований.
В отдельных исследованиях установлено, что может отмечаться незначительное снижение слуха на всем диапазоне частот, повышенная истощаемость слухового внимания и восприятия.
Сложность проблемы состояния слуха при сенсорной алалии отражается и на дифференциальной диагностике данного вида алалии и нарушения слуха. Затруднения в такой диагностике связано с рядом факторов:
трудности отграничения сенсорной алалии от задержки речевого развития, обусловленного снижением слуха;
большинство описанных в литературе случаев, рассматриваемых как сенсорная алалия, дизакузия, обычно сочетается с понижением слуха. Причем взгляды ученых на характер понижения слуха при сенсорной алалии весьма разноречивы:
одни считают характерным понижение слуха на тоны высокой частоты,
другие – равномерное понижение слуха по всей шкале частот,
третьи – наибольшее снижение слуха к зоне средних частот (аудиограмма в этом случае – снижение средних частот – принимает U –образную форму).
подавляющее большинство авторов считают, что наличие снижения слуха не исключает диагноза сенсорная алалия. В этом случае авторы считают, что понижение слуховой чувствительности при сенсорном синдроме объясняется тем, что одна и та же причина может обусловить поражение различных уровней слухового пути, включая и периферическое звено. Допускается также, что тугоухость и нарушение центральных механизмов слуха могут иметь разный генез, и сочетание их является случайным.
не исключается, что само по себе центральное поражение слухового аппарата является причиной понижения остроты слуха: понижение слуховой чувствительности входит в синдром поражения центральных отделов слуховой системы, наряду с такими явлениями, как колебание слуховых порогов, затянутый латентный период реакции и т.д.
высказывается мнение о том, что понижение остроты слуха – феномен вторичный, обусловленный тем, что звуки для ребенка не имеют смыслового значения.
Таким образом, вопрос о состоянии слуха у детей с сенсорной алалией очень спорный.
Отечественные ученые предлагают ставить диагноз сенсорная алалия в тех случаях, когда ребенок может воспринимать шепот на некотором расстоянии, т.е. когда у него существенно не затруднено восприятие речи окружающих. При постановке диагноза нужно учитывать также и то, что способность к развитию речи зависит от ряда факторов:
интеллекта
особенностей личности ребенка (в частности – общительности)
условий среды и воспитания.
Ограничение диагноза сенсорная алалия, т.е. отнесенность его только к детям, способным воспринимать шепот, имеет большое практическое значение, т.к. методики обучения детей с тяжелыми формами снижения слуха в этих случаях могут быть неэффективными (использование звукоусиливающей аппаратуры вызывает запредельное торможение).
Главным препятствием для точного определения объема слуха оказывается нарушение слухового внимания. Дети не обращают внимание на звуки и быстро отвлекаются, перестают слушать, внимание их в отношении звуков быстро истощается. На всех этапах развития ребенка с сенсорной алалией у него отмечаются колебания слухового внимания: трудности включения и концентрирования внимания, устойчивости и распределения его, повышенная отвлекаемость, истощаемость, прерывистость внимания.
Невнимание к звукам замечают и родители: ребенок зачастую не реагирует на оклик, громкий звонок и замечают, что это чаще наблюдается тогда, когда дети увлечены игрой. Дети, как бы «пренебрегают звуками», проявляют мало интереса к речи окружающих. Это связано с тем, что звуки «незначимы» для ребенка, «не имеют смысла». Доказательством тому является то, что привычные звуки, которые приобрели смысловое значение, ребенок слышит лучше, чем незнакомые, непривычные.
Обнаруживаемое у детей с сенсорной алалией непостоянство реакций на звуки (особенно незнакомые или испытываемые в необычных или усложненных условиях), истощаемость реакций, легкая тормозимость реакций является следствием неполноценности слухового анализатора, проявлением нарушения замыкательной функции к.г.м. Для обозначения этой патологии Н.Н. Трауготт предложила термин «замыкательная акупатия».
Явление замыкательной акупатии разъясняется как трудность формирования связи между словом и предметом, а также действием, которое оно обозначает. Развитие понимания речи начинается с различения слов, а чтобы различать слова, необходимо иметь развитый фонематический слух и восприятие звуков речи. Нарушения фонематического слуха и восприятия звуков речи является следствием угнетения замыкательной функции, невозможностью образования звуковых связей, что приводит к непостоянству реакции на звук.
Замыкательная акупатия приводит к тому, что у ребенка пропадает интерес к миру звуков и он становится индифферентным к звуковым раздражителям. Становится понятным и большее постоянство реакции на знакомые звуки, т.е. на звуки, условные связи с которыми в какой-то мере упрочены.
С точки зрения ведущих специалистов в области сенсорной алалии (Н.Н. Трауготт, С.И. Кайданова и др.), роль замыкательной акупатии в патологии сенсорной (импрессивной) речи тем больше, чем меньше снижение слуха. Если снижение слуха выражено в такой степени, что восприятие речи окружающих затруднено или невозможно, то наличие замыкательной акупатии оказывается только осложняющим фактором, но не главной причиной задержки речевого развития.
Граница между нарушениями развития речи, обусловленными замыкательной акупатией, и нарушениями слуха, условна. Однако Н.Н. Трауготт и др. считают необходимым выделить среди детей, обнаруживающих симптомы замыкательной акупатии, тех, у которых именно этот дефект, а не снижение слуха является ведущим фактором в патологии речи.
У детей с сенсорной алалией при отсутствии понимания вторично недоразвивается и экспрессивная речь: становится невозможной или грубо искажается. Другими словами, дети с сенсорной алалией не понимают речи и поэтому сами не говорят. При сенсорной алалии всегда отмечается общее недоразвитие речи разных уровней: В тяжелых случаях у безречевого непонимающего ребенка отмечается двигательное беспокойство, имеются выраженные трудности поведения: ребенок играет, прыгает, кричит, стучит, хаотичен в деятельности. Но иногда такие дети бывают ласковыми, стеснительными, в какой-то мере осознающими свой дефект.
Экспрессивная речь малопонятна для окружающих. В первую очередь нарушена структура слова, звуки произносятся искаженно, плохо поддаются коррекции из-за отсутствия слухового контроля за собственной речью, наблюдается отчуждение смысла слова.
Иногда наблюдается бессвязное воспроизведение всех известных ребенку слов – логоррея. Как отмечает Н.Н. Трауготт, дети обладают высокой речевой активностью. Часто трудно бывает затормозить речевой поток и заставить вслушиваться в речь окружающих.
Для общения пользуются жестами, мимикой. Тишина успокаивает, громкие разговоры, крик раздражают.
Для детей характерна гиперакузия (повышенная чувствительность к звукам, безразличным для окружающих: звук капающей воды, шум сминаемой бумаги и т.д.).
Наблюдаются литеральные парафазии, которые возникают по сходству артикуляции и по звучанию.
Дети с сенсорной алалией спонтанно могут повторить отдельные слоги, звукосочетания, слова и короткие фразы без специального обучения. Голос нормальный, дети продуцируют звуки и слова с интонационной выразительностью и нормальной модуляцией. Нет затруднений в усвоении словесного ударения, интонация окружающих не только воспринимается, но и воспроизводится.
Имеет место эхолалия. Эхолалически произнесенные слова не осмысливаются и не закрепляются.
При наличии собственной речи говорят плавно, легко, без напряжения, не задумываясь при подборе слов о точном выражении мысли и о построении предложений, не замечают ошибок, неадекватность высказываемого, проговаривают слова и обороты, не связанные с ситуацией, лишенные смысла.
В целом, речь детей с сенсорной алалией характеризуется как повышенная речевая активность на фоне пониженного внимания к речи окружающих и отсутствия контроля за своей речью.
Речь не является регулятором и саморегулятором поведения и деятельности такого ребенка. Отсюда трудности поведения, особенности эмоционально-речевой сферы, вторичная задержка умственного развития.
Сенсорная алалия в чистом виде встречается крайне редко. Чаще в практике встречаются дети с сенсорно-акустической неполноценностью как вторичным проявлением какой-либо речевой патологии, чаще – сенсо-моторная алалия. Такая связь объясняется целостной работой нашего мозга. Практически разграничивать деятельность речедвигательного и речеслухового анализаторов нельзя. Тщательное наблюдение за состоянием речевой и неречевой деятельности ребенка и специальное углубленное обследование помогают уточнить природу и характер речевого нарушения, установить ведущую неполноценность (сенсорной или моторной сферы) в структуре дефекта и определить адекватные пути коррекционно-педагогического воздействия.
Снижение понимания речи может быть вторичным проявлением в структуре различных речевых расстройств, общим для которых является неполноценность экспрессивной речи (синдром сниженного понимания, синдром сенсорно-акустической недостаточности вторичного характера). Например, при ринолалии, дизартрии первичным является нарушение звуковой системы (фонетическая недостаточность), т.е. первично нарушена экспрессивная речь. Из-за первично нарушенной экспрессивной речи оказывается недостаточно развитым и понимание, снижается уровень акустического внимания, восприятия и понимания. Это связано с тем, что моторные речевые дифференцировки, не развиваясь в должной степени, препятствуют нормальному возникновению кинестезии. Кинестезии, по словам И.П. Павлова, являются базальным (базовым) компонентом второй сигнальной системы – речи, так как они обеспечивают перевод всех неосознанных движений в план осознанных, приводящих к выработке динамического артикуляционного стереотипа, навыка правильной речи.
Описанное центральное нарушение слуха имеет в литературе различные наименования:
слуховая или акустическая агнозия
дизакузия
замыкательная акупатия
нарушение слуховой установки и др.
Термин «акустическая агнозия» является более широким понятием и справедливо может быть использован на более ранних этапах восстановительного периода, когда дети плохо реагируют на речевые и неречевые звуки. В последующем нарушение акустической функции сохраняется в форме расстройств фонематического слуха. Тогда на первый план выходят симптомы сенсорной алалии.