23. Метгемоглобинемия и другие причины развития цианоза

• Термин "цианоз" отражает синеватое окрашивание кожи и сли­зистых оболочек.

• Наиболее частой причиной развития цианоза является присут­ствие чрезмерного количества редуцированного Hb и менее ча­сто — других дериватов Hb (метгемоглобина, сульфгемоглобина).

• Как правило, цианоз появляется при средней концентрации ре­дуцированного Hb более 5 г/л, тогда как метгемоглобин и сульфгемоглобин вызывают цианоз при концентрации ниже 2,0 г/л и 0,5 г/л соответственно.

• Метгемоглобин является окисленным продуктом Hb, в котором шестая позиция феррического железа присоединена к молекуле воды или к гидроксильной группе.

ПРИОБРЕТЕННАЯ (ТОКСИЧЕСКАЯ) МЕТГЕМОГЛОБИНЕМИЯ

• Метгемоглобинемию могут вызвать различные лекарственные препараты (табл. 23.1) путем быстрого окисления железа гема, с образованием метгемоглобина, в котором Hb стойко соединен с кислородом.

• Дети наиболее чувствительны к воздействию этих веществ, так как имеют более низкий уровень НАДФ-диафораз в периоде новорожденности.

Таблица 23.1

Химические вещества, вызывающие развитие метгемоглобинемии

Прямые оксиданты

Терапевтические препараты:

Амилнитрит, этилнитрит Нитрит аммония, серебра Нитроглицерин

Промышленные вещества:

Нитраты, содержащиеся в воде и пище Газообразные нитраты Хлористый калий

Бутил нитрат (комнатные освежители воздуха) Непрямые оксиданты Сульфаниламиды

Дапсон Смешанные композиты

Ацеталинид

Аминобензолы

Аминофенол

Бензокаин

Нитробензолы

Нитротолуол

Фенацетин

Резорцин

ПАТОГЕНЕЗ

• Клиническая картина складывается из симптомов различной ин­тенсивности, но чаще всего интенсивность симптомов умеренная.

• Концентрация метгемоглобина в 10-15 % вызывает развитие цианоза, но других патологических симптомов у больных не на­блюдается.

• При концентрации метгемоглобина, составляющей 35-40 %, развивается одышка и появляются головная боль, утомляемость, тахикардия, головокружение.

• Концентрация метгемоглобина, составляющая 60 %, вызывает ступор и летаргию; содержание метгемоглобина 70 % и выше может оказаться жизнеугрожающим.

• Хроническая метгемоглобинемия обычно является бессимптом­ной, но при концентрации метгемоглобина свыше 20 % наблюда­ется развитие симптоматического эритроцитоза.

• Лечение: быстрый эффект (через 1-2 часа) наблюдается при внут­ривенном введении метиленового синего в дозе 1-2 мг/кг в те­чение 5 минут. Более высокие дозы или его использование у боль­ных с дефицитом Г-6-ФДГ могут вызвать острый гемолиз.

ДЕФИЦИТ НАДН ДИАФОРАЗЫ

• НАДН диафораза катализирует редукцию цитохрома By кото­рый участвует в превращении метгемоглобина в Hb.

• Наследуемый дефицит НАДН диафоразы приводит к накопле­нию метгемоглобина. У отдельных больных в патологический процесс вовлекаются не только эритроциты, но и другие клет­ки, а также развивается прогрессирующая энцефалопатия.

• Лечение: аскорбиновая кислота по 100 мг 4 раза в день; суммар­ная доза 200-600 мг/сутки.

ДЕФИЦИТ ЦИТОХРОМА В₅

• Редкая патология, сопровождающаяся повышением уровня мет­гемоглобина до 15-19 %.

• Лечение: метиленовый синий.

РАССТРОЙСТВА, ПРОТЕКАЮЩИЕ С УВЕЛИЧЕНИЕМ КОНЦЕНТРАЦИИ ГЕМОГЛОБИНА М

• Гемоглобины, обозначаемые как М (НвМ), характеризуются за­меной последовательности аминокислот, вследствие чего про­исходит увеличение образования или стабилизация метгемо­глобина.

• Семейный цианоз аутосомно-доминантного наследования по­лучил оригинальное название — наследуемая нигремия.

• Идентифицировано семь вариантов HbМ. При шести из этих ва­риантов тирозин заменен гистидином в гемовом кармане цепи Hb. Фенольная группа тирозина образует ковалентные связи с гемовым железом, таким образом стабилизируя железо.

• Клинически расстройства, связанные с HbМ, характеризуются цианозом без симптомов и объективных изменений у пациен­та. У лиц с мутациями -цепи наблюдается цианоз при рожде­нии, тогда как при изменениях в -цепи цианоз появляется толь­ко с 3-6 месяца жизни.

• Гемолиз у этих лиц может быть усилен приемом лекарственных препаратов.

• Эффективной терапии нет.

ГЕМОГЛОБИН НИЗКОЙ АФФИНОСТИ

• К стабильным гемоглобиновым вариантам, имеющим понижен­ную аффинность для кислорода относятся: Kansas, Beth Jsraell, Yozhizuka, Agenogi, Titusville.

• Нестабильные измененные Hb, имеющие низкую аффинность для кислорода, приводят к развитию гемолитической анемии с по­явлением цианоза.

• Клинически, при получении адекватного кислородного распре­деления в организме, наступает снижение концентрации ЭПО и развивается умеренная анемия.

СУЛЬФГЕМОГЛОБИНЕМИЯ

• Сульфгемоглобин — Hb, имеющий молекулу, содержащую атом серы, в одном или более порфириновом кольце.

• Подобно метгемоглобину, является неэффективным для транс­порта кислорода.

• Сульфгемоглобин может образоваться вследствие приема опре­деленных лекарственных препаратов (табл. 23.1)

• при интоксикации, вызванной дапсоном

• при воздействии сильно загрязненного воздуха.

• Сульфгемоглобинемия и метгемоглобинемия развиваются вме­сте, но устанавливается обычно наличие только одного пато­логического пигмента.

• Клинически Сульфгемоглобинемия является доброкачественным за­болеванием, за исключением возникновения интенсивного цианоза.

• У многих больных наблюдаются головные боли, неврологичес­кая симптоматика, запоры.

• Очень редко при сульфгемоглобинемии отмечается анемия с на­личием на эритроцитах телец Гейнца.

• Лечение: предотвращение приема провоцирующих лекарствен­ных препаратов.