2. Анемия новорожденных

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

• Падение концентрации Hb в течение первых 2-3 месяцев жизни отражает постепенное приспособление организма ребенка: глав­ную роль в оксигенации тканей плода играла плацента, у ново­рожденных детей происходит переключение на оксигенацию организма легкими.

• Самая высокая концентрация Hb — при рождении; после пер­вой недели жизни начинается постепенное снижение концент­рации Hb. Самый низкий уровень Hb регистрируется в 3-4-х ме­сячном возрасте. Затем концентрация Hb постепенно повыша­ется, начиная с 1 года жизни до возраста 10-12 лет с резким подъемом в подростковом периоде.

• Изменение концентрации Hb в подростковом периоде тесно кор­релирует с половым созреванием. Концентрация Hb до 9 лет оди­накова у девочек и у мальчиков; после 9 лет уровень Hb более быстро повышается у мальчиков.

• Диагноз анемии у детей в экономически развитых странах уста­навливается, если концентрация Hb менее:

• 110 г/л-до 5-ти летнего возраста

• 115 г/л-в возрасте 5-9 лет

• 120 г/л-в возрасте 9-12 лет

• Нижняя граница нормы концентрации Hb составляет:

• 120 г/л-для девочек старше 12 лет

• 125 г/л-для мальчиков 12-14 лет

• 130 г/л-для мальчиков 14-18 лет (Dallman P. R., Siimes M. А., 1979).

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МАТЬ — ПЛОД

• Костный мозг и кровь плода и новорожденного могут подвер­гаться негативным влияниям при наличии заболевания у матери.

ИНФЕКЦИИ МАТЕРИ

• Большинство постнатальных инфекций являются бактериаль­ными, тогда как у плода наиболее частыми являются вирусные и протозойные инфекции. Наиболее опасным является инфици­рование плода в ранние сроки беременности, так как при этом в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы.

• Цитомегаловирусные инфекции являются наиболее частой при­чиной развития тромбоцитопении, значительного увеличения размеров печени, селезенки и желтухи. В костном мозге наблю­дается уменьшение количества мегакариоцитов. У 1/3 поражен­ных наблюдается развитие гемолитической анемии. Анемия и тромбоцитопения могут персистировать после рождения в те­чение многих месяцев.

• Врожденный токсоплазмоз: наиболее характерна гемолитичес­кая анемия, эозинофилия (у 25 % новорожденных) и тромбоци­топения (у 10 % новорожденных).

• Врожденная краснуха характеризуется наличием петехий и пур­пуры. У 40-60 % новорожденных наблюдаются снижение коли­чества мегакариоцитов в КМ и тромбоцитопения. Тромбоци­топения обычно исчезает через 2 недели после рождения, одна­ко описаны случаи ее персистирования в течение нескольких месяцев. В мазках крови обнаруживают сфероциты, мишеневид­ные клетки, каплевидные эритроциты и шистоциты.

• Врожденный сифилис: наиболее характерна анемия с выражен­ным ретикулоцитозом, нормобластозом, гипербилирубинемией. Тромбоцитопения развивается редко.

• Генерализованная инфекция herpes simplex сочетается с диссе­минированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС) у 50 % зараженных новорожденных. Характерна гемолитическая ане­мия вследствие фрагментации эритроцитов.

• Трансплацентарное заражение малярией характеризуется лихорад­кой, прогрессирующей желтухой и анемией у новорожденного.

АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ

• При аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), вызванной IgG-AT, у плода может развиться АИГА с IgG-AT и позитив­ным тестом Кумбса.

• Необходимы заменные трансфузии крови.

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННАЯ ПАТОЛОГИЯ КРОВИ НОВОРОЖДЕННЫХ

• Плод и новорожденный часто поражаются лекарственными пре­паратами, употребляемыми матерью.

• Гемолитическая анемия развивается у новорожденных с дефи­цитом Г-6-ФДГ после приема матерью при беременности суль­фаниламидов и других оксидантных препаратов.

• Тиазиды, гидралазин, толбутамид, употребляемые при беремен­ности, вызывают тромбоцитопению новорожденных.

• Употребление беременной аспирина в течение недели перед ро­дами приводит к нарушению агрегации тромбоцитов и удлине­нию времени кровотечения, вследствие чего у новорожденных могут развиться пурпура, кровотечения из слизистых и кефалогематомы.

ПАТОГЕНЕЗ АНЕМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

• Анемия, диагностированная при рождении или в течение пер­вых 24 часов жизни, обычно является результатом кровопотери или гемолиза изоиммунного характера.

• Если анемия диагностирована после первого дня жизни, то её причинами могут быть инфекции и нарушения метаболизма

(табл. 2.1).

Таблица 2.1

Дифференциальная диагностика неонатальных анемий

Новорожденные в течение первого дня жизни

Постгеморрагическая анемия Изоиммунная гемолитическая анемия

После первого дня жизни Постгеморрагическая анемия Изоиммунная гемолитическая анемия Врожденные инфекции

Цитомегаловирусная инфекция

Краснуха Токсоплазмоз Сифилис Бактериальный сепсис

Наследственный сфероцитоз Наследственный эллиптоцитоз Наследственный пиропойкилоцитоз Энзимопатии Гемоглобинопатия Н Синдром Даймонда-Блекфана

ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

• Кровопотеря является основной причиной развития анемии у новорожденных. Выделяют несколько причин, вызывающих кровотечение у новорожденных:

• Наружные кровотечения

• Разрыв или трещина пуповины

• Предлежание плаценты

• Отслойка плаценты

• Повреждение плаценты во время кесарева сечения

• Оккультные кровотечения перед рождением Плодо-материнские кровотечения Трансфузии крови к близнецу

• Оккультные внутренние кровотечения

• Ретроперитонеальные

• Разрыв печени, селезенки

• Внутричерепные

• Потеря 10 % крови у новорожденных приводит к нарушению периферической и центральной циркуляции. Гипотензия появ­ляется при внезапной кровопотере, превышающей 20-25 % объе­ма крови.

• Клиника: бледность, нерегулярное дыхание, цианоз. Кон­центрация Hb может быть нормальной или слегка снижен­ной, затем падает в течение первых часов после рождения. Морфология эритроцитов нормальная.

• Хроническая кровопотеря менее характерна для новорожден­ных. Клиническая картина проявляется бледностью, минимальным респираторным и кардиоваскулярным дистрессом, усили­вающимися при застойной сердечной недостаточности. Концентрация Hb снижена; морфология эритроцитов, характер­ная для дефицита железа.

• Плодо-материнская кровопотеря наблюдается у 50 % беремен­ных. Обычно она небольшая и появляется в период схваток и родов. Приблизительно у 1 % беременных плодо-материнская кровопотеря превышает 40 мл.

• Риск кровопотери у плода повышается при диагностическом амниоцентезе и акушерских инструментальных вмешательствах.

• Наиболее часто кровотечения развиваются во время родов: тя­желая кровопотеря развивается в результате потери крови в суб-апоневротическое пространство головы, ретроперитонеальное пространство и желудочки мозга.

• Разрыв селезенки наступает только при тяжелых родах или тя­желом эритробластозе.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

• Гемолитическая анемия новорожденных всегда сочетается с по­вышением уровня сывороточного билирубина.

• Дефицит глюкуронилтрансферазы гепатоцитов является глав­ным фактором, вызывающим гипербилирубинемию в течение первых 4-5 дней жизни ребенка.

• Причины гемолитических анемий новорожденных представле­ны в таблице 2.1.

ТРАНЗИТОРНАЯ ЭРИТРОБЛАСТОПЕНИЯ ДЕТСТВА (ТЭД)

• Анемия вследствие полного отсутствия эритроидных предше­ственников в нормальном КМ. Она отличается от краснокле­точной аплазии взрослых тем, что при ТЭД наблюдаются спон­танные и продолжительные ремиссии.

• Расстройство вызвано иммунологическими механизмами: в мо­мент диагностики обнаружено, что сыворотка и IgG, получен­ные у этих детей, ингибируют рост эритроидных колоний КМ

in vitro. Клетками-мишенями для супрессорного IgG являются бурст-или колоние-образующие единицы эритроидных клеток, но не дифференцированные эритробласты.

• Средний возраст детей, у которых развивается ТЭД, обычно ко­леблется от 18 до 26 месяцев. Соотношение мальчики-девочки составляет 1,4/1. Клинически ТЭД характеризуется прогресси­рующей бледностью у ранее здоровых детей.

• Содержание Hb колеблется от 50 до 70 г/л, хотя отмечены слу­чаи с более низкой (30 г/л) его концентрацией. Анемия обычно нормоцитарная и нормохромная, часто наблюдается нейтропе­ния. Количество ретикулоцитов обычно менее 0,1 %.

• Костный мозг: значительное уменьшение количества эритроид­ных предшественников или их полное отсутствие; морфология клеток нормальная.

• Выздоровление наступает через несколько недель после диагно­стики и не зависит от трансфузий эритроцитарной массы или других терапевтических мероприятий.

• Дифференциальная диагностика проводится с врожденной ги­попластической анемией Даймонда-Блекфана: анемия Даймонда-Блекфана диагностируется обычно в течение первого года жизни, тогда как диагноз ТЭД возможен только у детей более старшего возраста. При анемии Даймонда-Блекфана наблюда­ются различные нарушения в развитии скелета, при ТЭД пато­логии в строении костей нет. Эритроциты у больных анемией Даймонда-Блекфана отражают "стресс" эритропоэз: повышение количества фетального Hb, MCV более 100 fl, наличие экспрес­сии антигена i. Для ТЭД не характерен фетальный эритропоэз, исключая фазу выздоровления.