Стенокардия

Стенокардию вызывает преходящая ишемия миокарда.

Различают стенокардию напряжения, то есть стенокардию, возникающую во время нагрузки, и стенокардию покоя.

Стенокардия напряжения может быть впервые возникшей, стабильной и прогрессирующей.

Для стабильной стенокардии характерна стереотипность болей – приступы возникают при одинаковой нагрузке, боли имеют одинаковый характер и продолжительность, купируются либо при прекращении нагрузки, либо от одинаковой дозы нитратов.

Критерии болевого приступа по ВОЗ:

1. локализация боли за грудиной;

2. провоцируется нагрузкой (физической или эмоциональной);

3. приступообразность болей;

4. короткий по продолжительности;

5. купируется нитратами.

У части больных ишемия миокарда сопровождается атипичными симптомами (эквивалентами): преходящей одышкой, тахикардией, приступами головокружения, нарушениями ритма.

После установления у больного стабильной стенокардии определяется ее функциональный класс (ФК).

I ФК – стенокардия возникает при интенсивных нагрузках, обычные нагрузки приступ стенокардии не вызывают.

II ФК – приступы стенокардии возникают при обычной нагрузке: при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 м, быстрой ходьбе, при подъеме по лестнице (больше чем на 1 этаж); вероятность возникновения приступов усиливается при ходьбе в гору, после еды, при волнении, в холодную или ветреную погоду.

III ФК – выраженное ограничение физической нагрузки. Стенокардия возникает при обычной ходьбе на расстояние 100-500 м, при подъеме на 1 этаж. Изредка приступы возникают в покое (обычно в положении лежа) или при психоэмоциональном напряжении.

IV ФК – неспособность выполнять любую физическую нагрузку без возникновения приступа стенокардии. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое.

Впервые возникшая стенокардия – стенокардия, при которой приступы болей появились не более 1 месяца назад. Она может регрессировать, развиться в инфаркт миокарда или вызвать внезапную смерть, перейти в стабильную стенокардию. Поскольку эта форма стенокардии может вызвать инфаркт миокарда или фибрилляцию желудочков, ее относят в рубрику «нестабильная стенокардия».

Прогрессирующая стенокардия напряжения – у больного, ранее страдавшего стабильной стенокардией происходит внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности ангинозных приступов в ответ на обычную, ранее хорошо переносимую нагрузку, появление болей впервые в покое, снижение эффекта от приема нитратов. Входит в рубрику «нестабильная стенокардия», так как часто заканчивается инфарктом миокарда или остановкой сердца.

Стенокардия покоя

Критерии те же, что и при стенокардии напряжения, но приступы болей возникают в покое. Возможны два варианта стенокардии покоя.

1. Стенокардия возникает в состоянии видимого покоя, обычно в положении лежа: в фазу быстрого сна (т.к. увеличивается ЧСС, повышается АД), либо у больного с левожелудочковой недостаточностью вследствие увеличения венозного притока крови к сердцу и возрастания нагрузки на миокард (стенокардия decubitas).

2. Спонтанная стенокардия. Возникает в покое, без повышения ЧСС и АД. Причиной служит уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма коронарных артерий. При этой стенокардии отсутствует самый главный признак – связь приступов болей с физической нагрузкой. Для диагностики спонтанной стенокардии очень важна регистрация ЭКГ во время приступа – выявляется преходящий подъем сегмента ST.

Классическим вариантом спонтанной стенокардии является стенокардия Принцметала. Приступы обычно возникают ночью или рано утром, в одно и то же время. Длительность приступов от 5 до 15 минут.

Для диагностики спонтанной стенокардии используют провокационные пробы: внутривенно или внутрикоронарно вводят эргоновин (эрготамин) или ацетилхолин. У некоторых больных спазм коронарных артерий возникает при пробе с гипервентиляцией или холодовой пробе.

Нестабильная стенокардия

Термин «нестабильная стенокардия» (ранее это состояние называлось «прединфарктное состояние») включает:

1. впервые возникшую стенокардию;

2. прогрессирующую стенокардию;

3. спонтанную (вазоспастическую);

4. раннюю постинфарктную (возникает в течение 2 недель после инфаркта миокарда).

Названные формы часто осложняются развитием инфаркта миокарда и фатальными нарушениями ритма, поэтому требуют неотложной госпитализации.

Особые формы ИБС

Безболевая ишемия миокарда

Различают три типа безболевых форм ИБС:

1. Полностью бессимптомная ИБС, подтвержденная коронарографическими или патоморфологическими исследованиями, когда имеется 50-70% стенозирования одной коронарной артерии.

2. Безболевые эпизоды ишемии у больных, перенесших инфаркт миокарда, подтвержденные ЭКГ-методом, суточным мониторированием.

3. Безболевые эпизоды ишемии у больных стенокардией (у этих больных до 50-75% эпизодов ишемии миокарда являются безболевыми).

Выявить безболевую ишемию позволяет регистрация ЭКГ при пробе с физической нагрузкой, холтеровском мониторировании, с помощью сцинтиграфии миокарда.

Синдром Х

У больных с типичными приступами стенокардии и ишемическим смещением сегмента ST при коронарографии не находят атеросклеротического поражения сосудов. Причиной ишемии при стенокардии Х считают поражение мелких артериол и избыток аденозина, вызывающий спазм артериол и замедление кровотока в миокарде.

Особенностью болевого синдрома при стенокардии Х является его продолжительность – более 30 минут, а также плохой купирующий эффект от обычных антиангинальных препаратов. Течение стенокардии стабильное, но в ряде случаев возможно развитие инфаркта миокарда. Для купирования приступов в ряде случаев используют ингибитор аденозина – теофиллин.

Диагностика ИБС

Изменения ЭКГ регистрируются во время приступа и могут проявляться следующими признаками (рис.) :

– горизонтальной депрессией сегмента S–T;

– подъемом сегмента S–T над изолинией;

– появлением отрицательного зубца Т.

Особенность этих изменений заключается в их кратковременности (секунды, минуты).

Для диагностики ИБС используются следующие методы: велоэргометрия (ВЭМ), тредмил, Холтеровское мониторирование, чреспищеводная электростимуляция сердца (ЧПЭС), медикаментозные пробы (дипиридамоловая, добутаминовая, эрготаминовая, ацетилхолиновая, аденозиновая), гипервентиляционная и холодовая пробы, стресс-ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда, коронарография.

Рис. ЭКГ-признаки ишемии миокарда

Лечение стенокардии

Немедикаментозное лечение включает отказ от курения, регулярные аэробные физические упражнения, диету с низким содержанием холестерина.

Для купирования приступа используют нитроглицерин в таблетированной форме или в в форме спрея для распыления в ротовой полости.

Для профилактики приступов используют нитраты пролонгированного действия, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, их комбинации, кордарон.

В лечении используют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, дипиридамол и др.), антитромботические средства (при нестабильной стенокардии), гиполипидемические средства (при повышенных значениях холестерина и в зависимости от типа дислипидемии). При сопутствующей артериальной гипертензии и сердечной недостаточности назначают ингибиторы ангиотензин-превращающего фактора.

Лечение стенокардии должно быть длительным, часто пожизненным.

При нестабильной стенокардии больные подлежат обязательной госпитализации.

Хирургическое лечение

Выбор метода реваскуляризации осуществляется с учетом данных коронарографии, исследования функции левого желудочка, оценки общего риска смерти и наличие сопутствующей патологии.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) показано при стенозе ствола левой коронарной артерии более чем на 50%, выраженных симптомах и трехсосудистом поражении коронарного русла (стенозы на 70% и более). Для создания шунтов между аортой и сегментами коронарных артерий дистальнее стенозов чаще всего применяют аутотрансплантаты из подкожных вен голени.

Коронароангиопластика (КАП) показана при однососудистом поражении коронарного русла. Суть метода заключается в раздавливании атеросклеротической бляшки с помощью катетера с раздуваемым баллоном. Кроме того, вводят в коронарные артерии стенты – металлические или пластиковые эндоваскулярные протезы.