8

Министерство образования и науки РФ

Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии Методическая разработка

практического занятия

по внутренним болезням

для преподавателей и студентов IV курса

специальность 060101 «Лечебное дело»

Тема:

Пневмонии

Составитель:

д.м.н., профессор Рубанова М.П.

к.м.н., доцент Вебер К.В.

Принята на заседании кафедры

зав. кафедрой проф. Вебер В.Р.

_____________________

«_____»_______2011 г.

2011 год

1. Цель занятия:

На примере тематического больного изучить этиологию, патогенез, диагностику и вопросы лечения пневмоний.

2. Основные вопросы темы:

   1. Классификация пневмоний.

   2. Этиология и патогенез пневмоний.

   3. Диагностические критерии пневмонии.

   4. Лечение, прогноз, профилактика пневмонии.

   5. Осложнения пневмоний.

3. Вопросы контроля исходного уровня:

   1. Дать определение пневмонии.

   2. Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии.

   3. Классификация пневмоний.

   4. Диагностические критерии пневмонии.

   5. Клиническое течение пневмоний.

   6. Принципы лечения пневмоний.

   7. Осложнения пневмоний.

   8. Прогноз и профилактика пневмонии.

4. Блок дополнительной информации.

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимуществен­но бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссуда­ции, выявляемой при физикальном и/или инструментальном иссле­довании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Классификация. Современная классификация основана на учете условий возникновения заболеваний, некото­рых особенностей инфицирования легочной ткани, а также состояния иммунологической реактивности больного.

В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:

• Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пнев­мония. Синонимы: домашняя, амбулаторная.

• Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмо­ния. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная. Госпитальная пневмония – это пневмония, которая развивается у пациента на ранее, чем через 48 ч от момента госпитализации и не находившаяся в периоде инкубации.

• Аспирационная пневмония.

• Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожден­ный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

В Международной классификации болезней (МКБ 10), травм и причин смерти из рубрики "пневмония" исключены заболевания, вызывае­мые физическими (лучевой пневмонит) или химическими ("бензино­вая пневмония") факторами, а также имеющие аллергическое (гиперсенситивный пневмонит, "эозинофильная пневмония") или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Исключены также воспаления легких, вызванные бактери­ями или вирусами, которые рассматриваются в рамках соответствую­щих нозологических форм (Ку-риккетсиоз, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.).

Из классификации исключено понятие "хроническая пневмония", поэтому при оформлении диагноза не используется термин "острая" пневмония, подразумевая, что пневмония всегда острая.

Этиология и патогенез

Вызывать пневмонию могут практически все известные на сегодняш­ний день инфекционные агенты. Однако на практике подавляющее боль­шинство случаев пневмонии вызывается сравнительно ограниченным количеством видов микроорганизмов.

Внебольничные пневмонии связаны с нормальной микрофлорой "нестерильных" отделов верхних дыхательных путей (полостей рта, носа, рото- и носоглотки): пневмококк, хламидия, микоплазма и др. Легионеллезная пневмония нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%), однако она занимает второе место (после пневмо­кокковой) по частоте смертельных исходов заболевания;

Госпитальные пневмонии у пациентов, не полу­чавших антибактериальной терапии, чаще всего обусловлены нор­мальной микрофлорой верхних дыхательных путей, с естественным уровнем антибиотикочувствительности.

При госпитальных пневмониях, развившихся на фоне или после ле­чения (профилактики) антибиотиками ведущую роль играют представители семейства Enterobacteriaceae (прежде всего, Klebsiella и Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp.).

Среди нозокомиальных пневмоний особое место занимают вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП), то есть легочное воспаление, развивающееся улиц, находящихся на искусственной вентиляции легких. У больных с "ранней" ВАП (случаи пневмонии, развившейся при про­должительности искусственной вентиляции менее 5-7 дней), не полу­чавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются: S. Pneumoniae, Enterobacteriaceae spp., H. Influenzae, S. aureus.В этиологии "поздних" ВАП ведущую роль играют: Р. Aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., Acinetobacter spp., S. aureus. Практически все возбудители "поздних" ВАП обладают устойчивостью к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, развиваются на фоне длительной и интенсивной антибактериальной терапии (или профилактики).

Для этиологии аспирационных пневмоний (как внебольничных, так и госпитальных) характерно участие неклостридиальных облигатных ана­эробов в чистом виде или в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

Для пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями характерно участие цитомегаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, микобактерий туберкулеза наря­ду с прочими микроорганизмами, встречающимися при пневмониях других рубрик.

Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных меха­низмов макроорганизма (кашлевой рефлекс, ме­ханизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность альве­олярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов), так и массивность дозы или повышенная вирулентность микроорганизмов.

Принципиально можно выделить четыре патогенетических меха­низма, с разной частотой ответственных за развитие пневмонии:

• аспирация секрета ротоглотки. Является основным путем инфицирования респираторных отделов легких;

• вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы - менее частый путь разви­тия пневмонии. Он играет основную роль при инфицировании облигатными патогенами;

• гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

• непосредственное распространение инфекции из соседних пора­женных тканей (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Клиника

Начало заболевания острое, с потрясающего озноба, плевральных болей, кашля, в начале сухого, а со второго – третьего дня с мокротой. Характер мокроты, цвет зависит от вида возбудителя. В случае крупозной пневмонии мокрота «ржавая», при стафилококковой – гнойная с примесью крови, при фридлендеровской (Klebsiela pneumoniae) – кровянистая с запахом горелого мяса.

При осмотре определяется гиперемия щеки на стороне поражения, герпетические высыпания на губах, ограничение подвижности пораженной стороны грудной клетки. Лихорадка выше 38°С, интоксикация.

При пальпации определяется усиление голосового дрожания.

При перкуссии выявляется укорочение перкуторного звука над зоной инфильтрата.

При аускультации на этом же участке грудной клетки выслушивается ослабленное и/или бронхиальное дыхание, крепитация или влажные мелкопузырчатые хрипы, усиленная бронхофония.

Клинический анализ крови. Выявляется лейкоцитоз или лейкопения, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ.

Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назнача­ется и при неполном наборе клинических симптомов). Выявляется пневмоническая инфильтрация (рис. 24, 25).

Микробиологическое исследование:

- окраска мазка по Грамму;

- посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном те­чении пневмонии в стационаре.

Критерии для госпитализации:

• возраст старше 70 лет;

• сопутствующие хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефицит;

• неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней;

• спутанность сознания;

• возможная аспирация;

• число дыханий более 30 в минуту, нестабильная гемодинамика, септический шок, инфекционные метастазы, многодолевое поражение, экссудативный плеврит, абсцедирование;

• лейкопения менее 4 • 10⁹/л или лейкоцитоз более 20 • 10⁹/л, анемия - гемоглобин менее 9 г/л, почечная недостаточность, социальные показания.

Организация лечения на дому

Если пациент не нуждается в госпитализации, назначается антибиотик и объ­ективные методов обследования (рентгенография, микробиологи­ческий анализ мокроты, клинический анализ крови). Препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 1-й генерации. Способ введения ан­тибиотика зависит от тяжести течения.

Через 3 дня осуществляется клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувст­вия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты), оценка рентгенографических данных и анализа крови. При отсутствии эффекта от лечения или при утяжелении состоя­ния больной госпитализируется. При удовлетворительном состоянии, но отсутствии положительной динамики, производится замена антибиотика и кон­троль эффективности лечения проводится через каждые 3 дня.

При нормализации состояния пациента антибиотикотерапию продолжают в течение 3-5 дней с момента нормализации температуры, оценивают микробиологические данные, повторяют исследование мокроты, крови и рентгенографию.

При госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы. Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 или 3 антибиотиков.

При тяжелом течении пневмонии требуется комплексная терапия. Длительность определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, со­путствующими заболеваниями.