7.5. Источники диагностических ошибок

Иногда за малярийных паразитов ошибочно могут быть приняты

нормальные и патологические элементы крови, а также различные

контаминанты.

Наиболее часто симулирует паразита тромбоцит, лежащий на

эритроците в "тонком мазке" либо в "толстой капле" на остатке

ретикулоцита. Эритробласты или эритроциты с остатками ядра -

тельца Жолли или кольца Кэбота также могут быть приняты за

пораженные эритроциты.

Клетки бактерий, грибов, а также частицы краски, выпавшие в

осадок и лежащие на эритроците, могут приводить неопытного

исследователя к ложной диагностике малярии.

Иногда за гаметоциты P.falciparum принимают царапины на стекле

- так называемый "хребет селедки", растительные клетки, жгутиковых

простейших, которые могут размножиться в старом буферном растворе,

особенно в жаркое время года.

Некоторые образования, симулирующие малярийных паразитов,

изображены на рис. 5 прилож. 2.

8. ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ ПАРАЗИТЕМИИ

При оценке интенсивности паразитемии учитывают суммарно

бесполые и половые формы, за исключением P.falciparum.

Интенсивность паразитемии оценивают одним из следующих методов.

8.1. Оценка интенсивности паразитемии

по "толстой капле"

8.1.1. Определение числа паразитов в 1 мкл крови

Подсчитывается количество паразитов по отношению к

определенному количеству лейкоцитов. При обнаружении 10 и более

паразитов на 200 лейкоцитов подсчет заканчивается. При обнаружении

9 и менее паразитов на 200 лейкоцитов подсчет продолжают для

определения количества паразитов на 500 лейкоцитов. При

обнаружении единичных паразитов в "толстой капле" крови

подсчитывают их количество на 1000 лейкоцитов.

Определение количества паразитов в 1 мкл крови проводится по

следующей формуле:

B

X = A x ---,

C

где:

X - количество паразитов в 1 мкл крови;

A - подсчитанное количество паразитов;

B - количество лейкоцитов в 1 мкл крови данного больного;

C - подсчитанное количество лейкоцитов.

В тех случаях, когда нет возможности определить количество

лейкоцитов у данного больного, их число в 1 мкл по рекомендации

ВОЗ условно принимают равным 8000.

8.1.2. Ориентировочная оценка паразитемии "по крестам"

Этот метод не дает полного представления относительно

интенсивности паразитемии и используется только в случае, когда

нет возможности определить количество паразитов в 1 мкл крови.

------------------------------------------------------------------

|+ |1 - 10 паразитов на 100 полей зрения |

|----------+-----------------------------------------------------|

|++ |11 - 100 паразитов на 100 полей зрения |

|----------+-----------------------------------------------------|

|+++ |1 - 10 паразитов на 1 поле зрения |

|----------+-----------------------------------------------------|

|++++ |более 10 паразитов на 1 поле зрения |

------------------------------------------------------------------

8.1.3. Оценка паразитемии по среднему количеству паразитов по

отношению к полям зрения микроскопа

Результат оценивается при просмотре не менее 200-300 полей

зрения. Например, 20-30 паразитов в одном поле зрения или 2-3

паразита на 10 полей зрения и т.п.

8.2. Оценка интенсивности паразитемии по "тонкому мазку"

в процентах пораженных эритроцитов

Подсчитывается количество пораженных эритроцитов, приходящееся

на 10000 эритроцитов. Этот метод позволяет получить представление

об интенсивности паразитемии при ее относительно высоком уровне до

начала лечения и на протяжении последующего периода после начала

лечения, когда еще имеется возможность обнаружения паразитов по

отношению к 10 тыс. эритроцитов.

Определение процента пораженных эритроцитов проводится по

следующей формуле:

100

X = N x -----,

10000

где:

X - процент пораженных эритроцитов;

N - число пораженных эритроцитов на 10000 подсчитанных

эритроцитов.

9. УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОФОРМЛЕНИЕ ОТВЕТА

Результаты исследований на малярию регистрируются в отдельном

журнале, где обязательно должны быть предусмотрены графы:

паспортные данные обследуемого, домашний адрес, дата забора крови

и приготовления кровепрепаратов, дата лабораторного исследования,

ход исследования, результат исследования. Если паразиты не

найдены, следует указать: "Малярийные паразиты не обнаружены". При

положительном ответе - указать родовое латинское название

Plasmodium (допускается сокращение до буквы "P."), видовое пишется

полностью: "vivax", "falciparum", "ovale", "malariae". Необходимо

указывать также интенсивность паразитемии (см. п.п. 8.1, 8.2),

возрастные стадии, наличие или отсутствие половых форм, что имеет

особое значение при P.falciparum.

Порядок поступления препаратов на подтверждение лабораторного

диагноза из лечебно - профилактических учреждений: все

положительные кровепрепараты с направлением поступают в

территориальный центр госсанэпиднадзора. Для окончательного

подтверждения лабораторного диагноза микропрепараты из

территориального центра госсанэпиднадзора поступают в областные,

краевые и республиканские центры госсанэпиднадзора.

ОБРАЗЕЦ ЖУРНАЛА

(ДЛЯ КЛИНИКО - ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЙ ЛПУ)

-------------------------------------------------------------------

| Дата | N |Ф.И.О.|Воз-|До- |Количество приго- |Результат|Под-|

|---------|п/п|обсле-|раст|маш-|товленных препара- |исследо- |пись|

|за- |ис- | |дуемо-| |ний |тов крови |вания (с |вра-|

|бора|сле-| |го | |ад |-------------------|указанием|ча |

|кро-|до- | | | |рес |"тол-|"тонких|из |возраст- | |

|ви |ва- | | | | |стых |мазков"|них |ных ста- | |

| |ния | | | | |ка- |(фикси-|от- |дий, на- | |

| | | | | | |пель"|рован- |прав-|личия по-| |

| | | | | | |(ок- |ных, |лено |ловых | |

| | | | | | |ра- |окра- |на |форм, | |

| | | | | | |шен- |шенных,|конт-|уровня | |

| | | | | | |ных, |неокра-|роль |паразите-| |

| | | | | | |неок-|шенных)|в |мии при | |

| | | | | | |ра- | |ЦГСЭН|положи- | |

| | | | | | |шен- | | |тельном | |

| | | | | | |ных) | | |результа-| |

| | | | | | | | | |те) | |

|----+----+---+------+----+----+-----+-------+-----+---------+----|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |

|----+----+---+------+----+----+-----+-------+-----+---------+----|

|----+----+---+------+----+----+-----+-------+-----+---------+----|

-------------------------------------------------------------------

ОБРАЗЕЦ ЖУРНАЛА

(ДЛЯ ЦЕНТРОВ ГСЭН)

------------------------------------------------------------------------

|Дата| N |Ф.И.О.|Воз-|До- |Сведе-|Количество посту- |Результат|Подпись|

|по- |п/п|обсле-|раст|маш-|ния о |пивших препаратов |исследо- |врача и|

|сту-| |дуемо-| |ний |пребы-|крови из ЛПУ и ре- |вания (с |дата |

|пле-| |го | |ад- |вании |зультаты их иссле- |указанием|выдачи |

|ния | | | |рес |в эн- |дования в ЛПУ |возраст- |резуль-|

|пре-| | | | |демич-|-------------------|ных ста- |татов |

|па- | | | | |ной |"толстых |"тонких |дий, на- | |

|ра- | | | | |мест- |капель" |мазков" |личия по-| |

|тов | | | | |ности |(окрашен-|(фиксиро-|ловых | |

|кро-| | | | | |ных, не- |ванных, |форм, | |

|ви | | | | | |окрашен- |окрашен- |уровня | |

| | | | | | |ных) |ных, не- |паразите-| |

| | | | | | | |окрашен- |мии при | |

| | | | | | | |ных) |положи- | |

| | | | | | | | |тельном | |

| | | | | | | | |результа-| |

| | | | | | | | |те) | |

|----+---+------+----+----+------+---------+---------+---------+-------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |

|----+---+------+----+----+------+---------+---------+---------+-------|

|----+---+------+----+----+------+---------+---------+---------+-------|

------------------------------------------------------------------------

Препараты крови исследуются в лабораториях лечебно -

профилактических учреждений в день забора крови и приготовления

кровепрепаратов; ответ дается не позднее чем через два часа после

поступления. При сомнительном результате исследование повторяют

(см. п. 4). При положительном или сомнительном результате все

препараты крови направляются в территориальный центр

госсанэпиднадзора. Отрицательные препараты хранят в лаборатории в

течение 3 месяцев, положительные - бессрочно и используются для

пополнения внутри лабораторного музея.

Из лабораторий лечебно - профилактических учреждений в центры

госсанэпиднадзора положительные препараты крови поступают с

оформленным ответом (направлением) по результатам исследования

(см. образец направления). Целесообразно также указать некоторые

особенности периферической крови больного, обнаруживаемые в

"толстой капле" (например: лейкоцитоз, эозинофилия,

полихроматофилия), которые могут служить ориентирами при

постановке диагноза. Десять процентов от отрицательных препаратов

также отправляют на контроль в ЦГСЭН (или все, если их единичные

количества).

Лаборатория ЦГСЭН оформляет ответ лабораторного подтверждения

для оперативного отдела (паразитологического или

эпидемиологического) центра госсанэпиднадзора. Специалисты отдела

доводят результаты исследования (подтверждения) до

соответствующего лечебно - профилактического учреждения и

используют их для проведения ряда соответствующих

противоэпидемических мероприятий. Лабораторное подтверждение

положительных случаев малярии проводится в аккредитованных

испытательных лабораториях районных, городских, областных,

республиканских, краевых центров госсанэпиднадзора.

ОБРАЗЕЦ

ОФОРМЛЕНИЯ ОТВЕТА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИКО - ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

------------------------------------------------------------------

|----------------------------------------------------------------|

|| ||

|----------------------------------------------------------------|

| (наименование лечебно - профилактического учреждения, |

| направляющего препараты крови) |

| |

|При паразитологическом исследовании препаратов крови: |

|(в том числе "тонких мазков" ___, "толстых капель" ___) |

|Ф.И.О. больного ________________________________________________|

|Возраст ________________ Адрес места жительства ________________|

|________________________________________________________________|

|Обнаружены возбудители малярии _________________________________|

|________________________________________________________________|

| (указать сокращенное родовое и полное |

|________________________________________________________________|

| видовое название паразита (например: P.vivax); |

|________________________________________________________________|

| все возрастные стадии и гаметоциты) |

|Интенсивность паразитемии ______________________________________|

|________________________________________________________________|

| |

|Зав. клинико - диагностической лабораторией |

|(врач - лаборант) __________________ /___________/ |

| (подпись) (Ф.И.О.) |

|Дата выдачи результата: "__" ___________ 20__ г. |

------------------------------------------------------------------

В случае спорных или сомнительных результатов лабораторных

исследований, а также при подозрении на местную передачу малярии

микропрепараты крови доставляются для консультации в

паразитологический отдел Федерального центра госсанэпиднадзора

Минздрава России или Институт медицинской паразитологии и

тропической медицины им. Е.И.Марциновского Московской медицинской

академии им. И.М.Сеченова.