13

Министерство здравоохранения РФ

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра госпитальной хирургии

Современные принципы лечения

Разлитого гнойного перитонита

(Методическое пособие для студентов)

Тюмень - 2000 г.

Методические рекомендации по теме: «Современные принципы лечения разлитого гнойного перитонита». В данных рекомендациях отражена современная классификация перитонита, рассмотрены современные методы хирургического лечения разлитого гнойного перитонита, указаны основные преимущества и недостатки каждого из способов лечения. Значительный упор сделан на способы декомпрессии пищеварительного тракта, восстановление его ранней естественной проходимости. Рассмотрены вопросы хирургической тактики в зависимости от стадии и характера источника перитонита. Приведены критерии оптимальных сроков закрытия брюшной полости при открытом её ведении. Показаны особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения таких пациентов. При составлении методического пособия использован собственный материал лечения более 300 больных с разлитым гнойным перитонитом. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения разлитых перитонитов.

Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.

Авторы:

Доктор медицинских наук, профессор Махнев А.В.

Кандидат медицинских наук Аксарин А.А.

Рецензент:

Доктор медицинских наук, профессор Гиберт Б.К.

Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»_____________2000 г.

Тема занятия:

Современные методы лечения разлитого гнойного перитонита.

Значение изучения темы.

Вот уже в течение многих лет проблема лечения перитонита остается предметом пристального внимания исследователей, так как летальность при этом заболевании остается высокой и не имеет существенной тенденции к снижению. По данным различных авторов смертность от разлитого гнойного перитонита составляет 40-70% (В.И.Стручков с соавт., 1986;Ш.И.Каримов с соавт., 1993; D.M.Krasil’nikoy et.al., 1993; Billing et.al., 1994).

Основной причиной летальности при лечении разлитого гнойного перитонита является выраженная эндогенная интоксикация. Главными источниками интоксикации при разлитом гнойном перитоните являются экссудат брюшной полости и содержимое кишечника, которое в условиях нарушенного полостного пищеварения, обусловленного дисбактериозом, ферментопатией, дисциркуляторными расстройствами и парезом его стенки, оказывает гипертоксическое действие на организм человека (Ю.С.Эсгамов, 1996). Эндотоксемия ведет к повреждению внутренних органов (преимущественно печени, почек, легких, головного мозга), относящихся к высокоспециализированным системам организма, что приводит к резкому нарушению метаболизма. Исходя из этого видно, что поиск более эффективных методов лечения больных разлитым гнойным перитонитом должен вестись по нескольким направлениям: первое - изыскание способов воздействия на источник инфекции; второе - удаление токсинов из внутренней среды организма; третье - нормализация тканевого метаболизма и восстановление функции жизненно важных органов; четвертое - надежное устранение источника перитонита.

Таким образом, из приведенных данных видно, что лечение перитонита должно быть комплексным и охватывать все звенья патогенеза развития данного заболевания.

Цель занятия:

На основе знаний о патофизиологических процессах, которые происходят в организме больного при перитоните, этиологии, клиники и принципах лечения больных с разлитым гнойным перитонитом уметь поставить и обосновать полный клинический диагноз, провести предоперационную подготовку, а в дальнейшем, в зависимости от клиники и операционных находок определить тактику хирургического лечения перитонита.

Для этого надо:

1. Знать:

• Анатомию брюшной полости и забрюшинного пространства;

• Патофизиологию брюшины;

• Причины и патогенез развития перитонита;

• Клиника и дифференциальная диагностика перитонита;

• Основы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, больных с перитонитом.

• Современные способы лечения разлитого гнойного перитонита, их преимущества и недостатки;

• Послеоперационные осложнения перитонита.

2. Уметь:

• Провести клиническое обследование больного с перитонитом;

• Провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями;

• Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования;

• Поставить и обосновать полный клинический диагноз.

3. Иметь представление:

• О ходе и этапах операции при разлитом гнойном перитоните;

• О реабилитации пациентов после лечения перитонита.

Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1. Нормальная анатомия:

• Анатомия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

• Анатомия брюшины и передней брюшной стенки.

2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия:

• Топографическая анатомия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

• Виды разрезов при перитоните;

• Виды кишечных швов;

• Способы наложения разгрузочных кишечных стом.

3. Патофизиология:

• Патофизиологические изменения брюшины и органов брюшной полости при воспалении.

4. Микробиология:

• Виды аэробных и анаэробных возбудителей инфекции энтерального происхождения;

• Понятие о вирулентности и патогенности микроорганизмов.

Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответствующих кафедрах.

Задания на проверку и коррекцию исходного уровня знаний.

Задачи.

Задача №1.

Больной К., 32 лет, прооперирован 25.11 с Диагнозом: Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости. Ранение поперечно-ободочной кишки, большого сальника. Сквозное ранение тощей кишки. Ранение корня брыжейки толстой кишки, нижнего края поджелудочной железы. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок 2 ст. Операция: Лапаротомия. Ушивание ран кишечника. Резекция сальника. Дренирование брюшной полости. В послеоперационном природе (30.11), на фоне пареза желудочно-кишечного тракта появилась перитонеальная симптоматика, застойное отделяемое по назогастральному зонду до 800 мл/сутки, кишечное отделяемое по дренажам из брюшной полости, явления полиорганной недостаточности, лейкоцитоз со сдвигом влево.

1. Диагноз? 2. Какие необходимы лечебные мероприятия?

Ответ: 1. Несостоятельность кишечных швов. Послеоперационный разлитой гнойный перитонит. Терминальная фаза. 2. Релапаротомия. Санация брюшной полости. Выведение зоны несостоятельности в виде петлевой кишечной стомы с компрессионным межкишечным анастомозом. Лапаростомия.

Задача №2.

Больной С., 43 лет, поступил 5.12 в тяжёлом состоянии с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту, жажду, слабость. Из анамнеза: 1.12 получил удар ножом в поясничную область слева. На операции: в брюшной полости около 800 мл фибринозно-гнойного выпота; кишечник вздут, не перистальтирует, гиперемирован, стенка его отёчная; по левому боковому каналу определяется забрюшинная флегмона, распространяющаяся от ложа селезёнки до левой подвздошной ямки. При ревизии нисходящего отдела толстой кишки обнаружена рана забрюшинной части 1,5х1,0 см с некрозом кишки вокруг раны.

1. Диагноз? 2. Какие дальнейшее этапы операции? 3. Показан ли открытый способ лечения?

Ответ: 1. Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости. Ранение нисходящего отдела толстой кишки. Забрюшинная флегмона. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Терминальная фаза. 2. Резекция нисходящего отдела толстой кишки. Двуствольная колостомия. Дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства. Назоинтестинальная интубация. 3. Показан.

Задача №3.

Больной Г., 24 лет, поступил через 20 часов после того, как был избит. При поступлении состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные. А/Д 90/60 мм рт.ст. ЧСС 100 в 1 мин. Язык сухой. Живот напряжён, болезненный во всех отделах. Положительный симптом Щёткина - Блюмберга. Перистальтика не выслушивается. Стула и газов нет. Лейкоцитов 11,7х10⁹/л, э-0 п-12 с-80 л-7 м-1. Эритроциты 4,5х10¹²/л, HB 140г/л, Ht 45%.

1.Диагноз? 2.Лечебная тактика?

Ответ: 1. Тупая травма живота. Разрыв полого органа. Разлитой перитонит. Токсическая фаза. 2. Лапаротомия. Выведение места повреждения полого органа в виде петлевой стомы с компрессионным межкишечным анастомозом. Лапаростомия.

Задача №4.

Больной М., 39 лет, поступил в 14⁰⁰ 29.12 с жалобами на боли внизу живота, слабость, тошноту, рвоту. А/Д 100/60, ЧСС 90 в 1 мин. Живот вздут, напряжённый, болезненный во всех отделах. Положительный симптом Щёткина - Блюмберга. Заболел в 10⁰⁰ 27.12, когда появились боли в правой подвздошной области, тошнота. Обращался к терапевту в поликлинику, где был поставлен диагноз Кишечная колика. В 22³⁰ 27.12 боли стали резкие, распространились по всему животу.

1. Диагноз? 2. Ошибки на догоспитальном этапе? 3.Лечение?

Ответ: 1. Гангренозный аппендицит. Разлитой перитонит. 2. Больной не осмотрен хирургом. 3. Лапаротомия. Аппендэктомия. Лапаростомия.

Задача №5.

Больной П., 22 лет, поступил через сутки после того, как получил удар в живот. Общее состояние тяжёлое. Живот вздут, напряжённый, болезненный. Положительный симптом Щёткина - Блюмберга. На операции обнаружено 500 мл серозного выпота со сгустками крови, перистальтики нет, гиперемия брюшины, бляшки стеатонекроза на сальнике и брюшине. Обнаружен полный поперечный разрыв поджелудочной железы на уровне головки и тела.

1. Диагноз? 2. Дальнейшая хирургическая тактика?

Ответ: 1. Тупая травма живота. Полный поперечный разрыв поджелудочной железы на уровне головки и тела. Разлитой ферментативный перитонит. Токсическая фаза. 2. Ушивание Вирсунгова протока у головки поджелудочной железы. Наложение панкреатоеюноанастомоза с межкишечным анастомозом по Ру. Холецистостомия. Лапаростомия.

Тесты.

1. Самой частой причиной перитонита является:

а) острый аппендицит

б) прободная язва

в) сальпингит

г) странгуляция топкой кишки

д) рак желудка

2. Реактивная стадия перитонита продолжается:

а) 4-6 часов

б) 24 часа

в) 48 часов

г) 72 часа

д) более 72 часов

3. При первичном перитоните инфицирование брюшины происходит:

а) при перфорации язвы желудка

б) при перфорации червеобразного отростка

в) при аднексите

г) гематогенным путем

д) при ранении кишечника

4. Для перитонита не характерно:

а) напряжение мышц брюшной стенки

б) симптом Курвуазье

в) учащение пульса

г) задержка отхождения газов

д) рвота

5. Для перитонита не характерно:

а) тахикардия

б) сухой язык

в) напряжение мышц передней брюшной стенки

г) отсутствие перистальтики кишечника

д) диарея

6. Основным симптомом перитонита является:

а) рвота

б) боли в животе

в) кровавый стул

г) задержка стула и газов

д) напряжение мышц передней брюшной стенки

7. Перитонит может быть следствием перечисленных заболеваний, кроме:

а) перфорации дивертикула Меккеля

б) болезни крона

в) стеноза большого дуоденального соска

г) Рихтеровского ущемления грыжи

д) острой кишечной непроходимости

8. При поддиафрагмальном абсцессе может иметь место все, кроме:

а) снижения дыхательной экскурсии легких

б) высокого стояния купола диафрагмы

в) содружественного выпота с плевральную полость

г) болей, иррадиирующих в надключичную область

д) диареи

9. Лучшим способом вскрытия поддиафрагмального абсцесса является:

а) тораколапаротомия

б) люмботомия

в) двухмоментный чрезплевральный доступ

г) лапаротомия по Федорову

д) внеплевральный внебрюшинный способ

10. При абсцессе Дугласова пространства показано:

а) пункция через брюшную стенку

б) лечебные клизмы

в) вскрытие через брюшную стенку

г) пункция, вскрытие и дренирование через прямую кишку

д) консервативное лечение