Вопрос 3. Добровольное медицинское страхование (дмс)

Правовым обеспечением ДМС являются Законы «О медицин­ском страховании граждан РФ» и «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Основной задачей ДМС является организация финансирования медицинской помощи застрахо­ванным гра­жданам

Добровольное медицинское страхование имеет много общего с обязательным и преследует ту же социальную цель – обеспечение гра­жданам возможности получения медицинской помощи путем страхо­вого финансирования и осуществление контроля за объемом, сроками и качеством оказания меди­цинских услуг. В то же время между ними существует ряд раз­личий. Во-первых, ДМС представляет собой вид коммерческого, а не как ОМС, государственного социального страхования. Во-вторых, ОМС первично, в то время как ДМС является дополнением к обязательному медицинскому стра­хованию. ОМС обеспечивает получение гражданами жизненно не­обходимой медицинской помощи и услуг в пределах установленного государством нормативов, а ДМС предоставляет им возможность полу­чения высококвалифицированной помощи с использованием новейших достижений в области медицинской техники и технологии в условиях повышенного комфорта. В-третьих, хотя обе системы являются страховыми, но ОМС стоит на принципе страховой солидарности (т.е. в рамках ОМС происходит перераспреде­ление средств, уплаченных страхователями от тех, кто не болеет, к тем, кому требуется медицинская помощь в большем объеме. чем предусмотрено нормативом), а ДМС – на принципе стра­ховой эквивалентности, по которому застрахованный может получить только те виды услуг и только в таком объеме, за которые заплачено. В-четвертых, в отличие от ОМС, где руководящую роль играет государ­ство, при добровольном медицинском страховании, виды медицинской помощи и ее объем регламентируются желанием и финансовыми воз­можностями страхователя.

К числу субъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения. Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахован­ными – любые физические лица. При этом застрахованным гра­жданам гарантируется высококачест­венная медицинская по­мощь в объемах и сроки, определенные договором. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным или индивидуальным. При коллективном страховании в качестве страхователя высту­пают предпри­ятия, которые заключают договор со страховой ком­панией по поводу страхо­вания своих работников или иных физи­ческих лиц (членов семей работни­ков, пенсионеров и др.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве стра­хователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой компанией по поводу страхования себя или другого лица за счет собственных средств.

Страховщиком по ДМС может быть универсальная страховая компания, получившая лицензию на проведение данного вида страхования. Страховщик заключает договоры доб­ровольного медицинского страхования со страхователями и медицинскими учрежде­ниями. Объем предоставляемых медицинских услуг, возмож­ность выбора условий получения медицинской помощи для застрахованных регла­ментируются договором (страховым полисом). Страховые организации реализуют про­граммы ДМС на основе договора с лечебно-профилактическими учреждениями. На договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социаль­ные или оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные ме­дицинские услуги.

Тарифы на медицинские услуги, размеры страховых взно­сов по ДМС устанавливаются по согласова­нию стра­ховщика и медицинского уч­реждения. При этом производится оценка вероятности заболевания застрахованного с точки зрения его состояния здоровья, возраста, профессии. При расчете страхового взноса по ДМС используются методы, применяемые в личном страховании.

Программы ДМС охватывают мероприятия, расширяющие воз­можности и улучшающие условия оказания медицинской и реа­билитационной помощи.

При проведении ДМС применяются три основных типа договоров.

1. По договору на предоставление медицинских услуг при поликлиническом лечении застрахованному может быть обеспечено получение консультаций у высококвалифицированных специалистов, консультации врача на дому, доставка лекарств на дом, закрепление патронажной сестры, полноценное лечение в домашних условиях, прокат предметов ухода за больными и медтехники.

2. По договору на предоставление медицинских услуг при стационарном лечении застрахованному обеспечивается госпитализация в срок 1-3 дня с момента обращения за помощью, перевод в соответствующие лечебные учреждения из других стационаров в случае госпитализации бригадой скорой помощи, размещение в палатах с повышенной комфортностью, установление индивидуального поста у больничной койки, консультации высококвалифицированных специалистов, использование в лечении новых медицинских технологий и медтехники, предоставление автотранспорта при госпитализации и выписке из стационара.

3. По договору на условиях комплексного обслуживания застрахованному обеспечивается весь комплекс услуг как в условиях поликлиники, так и в условиях стационара.

Договор ДМС может так же предусматривать:

– санаторно-курортное обслуживание;

– специализированную диагностику заболеваний;

– стоматологическое лечение;

– косметологическое лечение и т.д.

В соответствии с Правилами ДМС не являются страховыми слу­чаями обращения за медицинской помощью застрахованного в связи с ухуд­шением состояния здоровья или травматическими повреж­дениями получен­ными:

1) в результате умышленного причинения себе телесных повре­жде­ний;

2) в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьяне­ния;

3) в результате покушения на самоубийство;

4) в результате совершения застрахованным умышленного право­нару­шения;

5)в результате лечения методами, не признанными официальной медици­ной.

Не являются страховыми случаями обращения за медицинской помощью в медицинские учреждения, а также получение медицинских услуг, не оговоренных договором ДМС.