Вопрос 2. Обязательное медицинское страхование (омс)

Обязательное медицинское страхование призвано решить ряд социально- экономических задач:

1) обеспечение охраны здоровья населения;

2) финансирование здравоохранения (в т.ч. развитие его материаль­ной базы);

3) защита доходов граждан; на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

4) перераспределение средств, идущих на оплату медицинских ус­луг, между различными группами населения.

Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском страхо­вании граждан РФ», принятый в 1991 году. В соответствии с ним осно­вополагающими принципами ОМС являются:

1) всеобщность реализуется в том, что все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня мате­риального благосостояния имеют право на получение медицинских ус­луг, входящих в программы ОМС;

2) государственность проявляется в том, что именно государству принадлежат средства системы ОМС, именно государство разрабаты­вает механизм реализации социальных гарантий населению в области здравоохранения, а затем контролирует его функционирование;

3) некоммерческий характер связан с тем, что сама система ОМС является некоммерческой, и вся получаемая прибыль используется на удовлетворение текущих потребностей и решение проблем ее дальней­шего развития.

ОМС является частью государственной социальной политики и обеспечивает гражданам РФ получение минимальной жизненно - необ­ходимой медицинской помощи и услуг по соответствующей программе. В основе ОМС лежат две программы – Базовая, разрабатываемая Мин­здравсоцразвитием России при участии Минфина и Правительства, и территориальные (субъектов РФ) программы, представляющие собой переработку базовой про­граммы с учетом условий конкретных регионов.

В процессе осуществления ОМС производится оплата медицинской помощи, предостав­ляемой в со­ответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования, а также осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг.

Программа ОМС предусматривает необходимый перечень медицинских услуг, который га­рантируется каждому человеку, имеющему страховой полис. В это перечень входят:

– скорая помощь;

– поликлиническое обслуживание;

– помощь больным, престарелым и инвалидам на дому;

– обслуживание в стационаре.

Страхователями по ОМС являются:

– для неработающих граждан – муници­пальные органы самоуправления и администрации субъек­тов РФ;

– для работающих – работодатели.

Страховщики – юридические лица, осуществляющие страхование. В системе ОМС три группы стра­ховщиков, каждая из которых функционирует в своей области, на своем уровне.

Первый уровень страхования в системе представляет Федераль­ный фонд ОМС. Он осуществляет общее руководство страховой меди­циной, обеспечивает проведение научных исследований, подготовку кадров медицинских работников, выравнивание уровня здравоохране­ния в регионах страны, а также участвует в международных программах в области медицинского страхования.

Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС. Этот уровень играет важную роль в системе, т.к. именно через него обеспечивается реализация ОМС в каждом регионе. Территориальные фонды собирают взносы со страхователей, контролируют полноту и своевременность их перечисления, осуществляют финансирование про­грамм ОМС, формируют резервы для обеспечения финансовой устой­чивости системы, разрабатывают и утверждают правила медицинского страхования и страховые тарифы в своем регионе.

Третий уровень в ОМС представлен страховыми медицинскими организациями (СМО). В их функции входит получение средств на осуществ­ление ОМС от территориальных фондов по душевым нормативам в за­висимости от численности застрахованных и осуществление страховых выплат в виде оплаты медицинской помощи и услуг населению. То есть именно страховые медицинские организации играют роль страховщи­ков в системе ОМС. Осуществлять обязательное медицинское страхование могут только специально созданные для этого страховые компании.

В число субъектов ОМС входят медицинские учреждения (поли­клиники и больницы), непосредственно оказывающие помощь населе­нию. Они подлежат обязательному лицензированию и аккредитации (определению соответствия медицинской помощи и услуг, предостав­ляемых данным медицинским учреждением, профессиональным стан­дартам).

Систему взаимоотношений в рамках ОМС можно проиллюстриро­вать следующим образом:

Страхователи:

1. - работодатели

2. - исполнительные органы власти

Федеральный фонд ОМС

Территориальный фонд ОМС

1

4 3 2 8

СМО

7 9

4 7 9

Лечебно-профилактическое учреждение

5 6

Р

Застрахованные лица

ис.7.1. Схема ОМС

1 – перечисление взносов;

2,3 – заключение договоров;

4 – выдача страхового полиса;

5 – обращение застрахованных за медицинской помощью;

6 – предоставление медицинской помощи;

7 – предъявление счетов к оплате;

8 – перечисление средств в соответствии с количеством застрахованных и нормами оплаты;

9 – оплата счетов.