Дискуссия об использовании растворов коллоидов или кристаллоидов при реанимации

Дискуссия между сторонниками разных подходов к использованию того или иного вида жидкости при проведении реанимационных мероприятий порой превращается в яростные споры (так называемая коллоидно-кристаллоидная война). Изложенное ниже представляет собой попытку привести наиболее значимые аргументы обеих сторон. Очевидно, что истина, как обычно, находится где-то посередине.

СТОИМОСТЬ

Коллоидные растворы стоят значительно дороже растворов кристаллоидов (см. табл. 17-3). Разница в стоимости при использовании указанных растворов при реанимации достигает 500 млн долларов ежегодно [4]. Стоимость коллоидных растворов для пациента весьма высока, а их благоприятный эффект далеко не всегда ей соответствует.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ

Если необходимо быстро ликвидировать дефицит ОЦК, то предпочтительно внутривенное вливание коллоидных растворов. Так, например, при реанимации для достижения одинакового прироста О ЦК растворами кристаллоидов и коллоидов первых потребуется в 2~4 раза больше, а инфузия их будет в 2 раза дольше, чем вторых [30,31].

Коллоидные растворы также превосходят растворы кристаллоидов по способности повышать сердечный выброс и оксигенацию тканей [32,33]. Это наглядно продемонстрировано на рис. 17-2 (данные получены при обследовании взрослых больных в отделении интенсивной терапии) [2]. Необходимо отметить, что в указанных ситуациях раствора Рингера с лактатом требовалось в 2 раза больше, чем 5% раствора альбумина, и в 10 раз больше, чем 25% раствора альбумина. Способность коллоидных растворов увеличивать сердечный выброс и улучшать оксигенацию органов и тканей может сыграть решающую роль при состояни-ях, угрожающих жизни больного вследствие выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Если гиповолемия выражена в меньшей степени, то вполне достаточно инфузии растворов кристаллоидов.

Рис. 17-2.Изменения сердечного индекса (СИ) под влиянием внутривенных вливаний коллоидных и кристаллоидных растворов. (Из: Shoemaker WC. Intensive Care Med 1987; 13:230 015-243.)

ОПАСНОСТЬ РАЗВИТИЯ ОТЁКА ЛЁГКИХ

При постоянном контроле за показателями гемодинамики и поддержании давления в лёгочных капиллярах в пределах 20 мм рт.ст. не будет никакой угрозы отёка лёгких вне зависимости от вида вводимой жидкости [34,35]. В то же время вероятность развития отёка лёгких более высока в условиях инфузии кристаллоидных растворов, чем коллоидных (исключая случаи, когда объём вливания последних достаточно велик) [4,17].

При увеличении проницаемости стенок лёгочных капилляров коллоидные вещества могут просачиваться из сосудистого русла в интерстициальное пространство, тем самым значительно повышая риск возникновения отёка лёгких. Во всяком случае, очевидно, что при повреждении лёгочных капилляров коллоидные и кристаллоидные растворы обладают одинаковыми шансами стать причиной развития отёка лёгких [36,37]. Хотя существует одно исследование, свидетельствующее о том, что способность кристаллоидных растворов вызывать отёк лёгких при увеличении проницаемости сосудистой стенки выше, чем коллоидных [37].

КЛИНИЧЕСКОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

Как известно, окончательным итогом любой научной дискуссии в области медицины является клиническое подтверждение той или иной теории.

Использование при реанимации больных с гиповолемическим шоком или коллоидных, или кристаллоидных растворов даёт примерно одинаковую выживаемость [1,28,29].

Несмотря на то что у ряда пациентов отмечается хороший гемодинамический эффект после инфузии коллоидных растворов с целью быстрого устранения дефицита объёма циркулирующей крови при выраженном гиповолемическом шоке, в целом складывается впечатление, что для большинства больных не имеет решающего значения, какие растворы им вливают.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для того чтобы наиболее просто объяснить наш подход к использованию при реанимации различных растворов, проведём аналогию с дырявым ведром. Когда вы хотите наполнить такое ведро, дыру желательно заткнуть. Если же представить вместо ведра сосудистое русло, то внутривенное вливание кристаллоидных растворов вместо коллоидных будет равнозначно тому, что вы эту дыру и создаёте, т.е. в конце концов ведро будет наполнено, но для этого потребуются большой объём жидкости и немало времени. Иными словами, если ваша цель заключается в восполнении дефицита ОЦК, то наиболее логичным выбором будет инфузионная терапия коллоидными растворами. Когда же вашей задачей является возмещение потери интерстициальной жидкости, вы должны остановить свой выбор на растворах кристаллоидов. Указанный подход достаточно прост. Прежде всего сформулируйте, что вы хотите восполнить, а затем подбирайте соответствующие инфузионные среды.