Использование коллоидных растворов при реанимации

Молекулы, содержащиеся в коллоидных растворах, имеют большую молекулярную массу, что не позволяет им легко проходить через капиллярную стенку. Следовательно, оставаясь в сосудистом русле, они существенно влияют на осмотическое давление крови (коллоидно-осмотическое давление плазмы), что в свою очередь также сохраняет количество внутриенно введённой жидкости в сосудистой системе. На рис. 17-1 наглядно демонстрируется, как изменяется объём объём циркулирующей крови в зависимости от инфузии 500 мл коллоидного раствора [8].

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ

Поскольку наибольшую опасность для жизни больного в случае острой кровопотери представляет именно гиповолемия, внутривенная инфузия коллоидных растворов с целью поддержания объёма циркулирующей крови, несомненно, эффективнее, нежели введение кристаллоидных. Вместе с тем инфузионные программы при реанимации должны сочетать вливания как коллоидных, так и кристаллоидных растворов с целью восполнения дефицита внутрисосудистой и интерстициальной жидкости.

КОЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

Коллоидные растворы, наиболее часто используемые в клинической практике, представлены в табл. 17-3.

Человеческий сывороточный альбумин (ЧСА). Как известно, из белков в наибольшем количестве в плазме крови содержатся альбумины, которые определяют более чем на 80 % коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление плазмы. Кроме того, ЧСА выполняет важную (транспортную) функцию по доставке лекарственных средств (например, антибиотиков) и ионов, в частности Са²⁺ и Mg²⁺. ЧСА, используемый в медицинской практике, готовят нагреванием сыворотки крови до полного уничтожения любых вирусов. Обычно выпускают растворы ЧСА 5 и 25% концентрации. В качестве растворителя используют изотонический раствор натрия хлорида. 25% раствор альбумина часто называют малосолевым, так как его вводят в небольших объёмах (от 50 до 100 мл), что даёт слабую солевую нагрузку.

ОСОБЕННОСТИ

1. 5% раствор альбумина имеет коллоидное осмотическое давление (КОД) порядка 20 мм рт.ст. [18, 19], которое равно КОД плазмы крови.

2. 25% раствор альбумина имеет КОД около 70 мм рт.ст. [20].

3. Внутривенное вливание 5% раствора альбумина будет обеспечивать весьма незначительное увеличение ОЦК при относительно большом количестве перелитой жидкости.

4. Внутривенная инфузия всего 100 мл 25% раствора альбумина позволит увеличить ОЦК более чем на 500 мл [32].

5. Продолжительность действия препарата колеблется от 24 до 36 ч [30]. В противоположность общепринятому мнению более 50% альбуминов в человеческом организме находится вне сосудистого русла. Значит, введение раствора альбумина обусловит накопление последнего в конечном счёте в интерстициальном пространстве, а затем он либо вернётся в кровяное русло вместе с лимфой, либо подвергнется воздействию ферментов.

Таблица 17-3

Коллоидные растворы

Характеристика	25% раствор альбумина	5% раствор альбумина	6% раствор гетастарча	Раствор декстрана-40
Коллоидно-осмотическое давление, мм рт.ст.	70	20	30	40
Объём 1 флакона, мл	50	250 или 500	500	250
Фармакологическая активность*	4:1	1,3:1	1,3:1	2:1
Кровотечение	—	0,001	0,010	0,010
Стоимость 1 флакона**, доллары	19,22 за 50 мл	19,22 за 500 мл	43,50 за 500 мл	20,00 за 500 мл

 

* Фармакологическая активность выражена в возрастании ОЦК (в мл на 1 мл внутривенно введённого коллоидного раствора).

** Цены производителя на март 1989 г. в нашем госпитале.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Возможно развитие дилюционной коагулопатии при внутривенном введении большого объёма раствора [7].

2. Возможно заражение вирусным гепатитом, но это происходит достаточно редко [7].

3. Ещё реже встречаются аллергические реакции.

Гетастарч (HAES) является синтетическим полисахаридом (аналог крахмала), который был предложен в качестве недорогого заменителя альбумина. В клинике обычно используют 6% раствор, приготовленный на изотоническом растворе натрия хлорида.

ОСОБЕННОСТИ

1. 6% раствор имеет КОД, равное 30 мм рт.ст. [18, 19].

2. Эффект внутривенного вливания раствора гетастарча в отношении ОЦК аналогичен таковому при введении 5% раствора альбумина [18, 19, 22].

3. Имеет более продолжительный период полужизни (по сравнению с альбумином), составляющий примерно 24 ч [23]. В отличие от альбумина гетастарч выделяется преимущественно почками. Макромолекулы полимера варьируют по размеру и постоянно расщепляются амилазой сыворотки крови до тех пор, пока их частицы не будут достаточно малы для того, чтобы быть выведенными с мочой. Иногда для этого требуется около 2 нед [23].

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1.  Во время внутривенной инфузии раствора гетастарча уровень амилазы в сыворотке крови возрастает в 2-3 раза [24], что может сохраняться в течение 5 сут. Гиперамилаземия в данном случае является нормальной компенсаторной реакцией на введение гетастарча и отнюдь не свидетельствует о развитии панкреатита. С целью проведения дифференциальной диагностики в указанной ситуации следует контролировать активность липазы сыворотки крови.

2. Имевшиеся ранее опасения в отношении возникновения специфической коагулопатии в результате переливания растворов гетастарча представляются необоснованными [25], так как показано, что вливание достаточно большого объёма раствора гетастарча не вызывает каких-либо осложнений со стороны свёртывающей системы крови [26].

3. Возможны аллергические реакции, но они встречаются достаточно редко [7, 21].

Поскольку раствор гетастарча не является белковым, его внутривенное введение может оказаться причиной снижения содержания белка в сыворотке крови за счёт дилюции. Количество общего белка в сыворотке используют для расчёта величины коллоидно-осмотического давления крови (см. главу 23), но при применении препарата гетастарча в качестве плазмозамещающего раствора этот показатель нельзя вычислить, а можно только измерить.

Растворы декстранов. Декстраны* — полисахариды, получаемые в результате переработки сока сахарной свеклы. Наиболее часто используют растворы низкомолекулярного декстрана-40 (средняя относительная молекулярная масса 40000) и среднемолекулярного декстрана-70 (средняя относительная молекулярная масса 70000).

ОСОБЕННОСТИ

1. Декстран-40 используют в виде 10% раствора с КОД, равным приблизительно 40 мм рт.ст.

2. Прирост ОЦК вследствие внутривенного вливания раствора декстрана-40 может почти в 2 раза превышать объём инфузии [18]. При этом необходимо учитывать, что более 50% количества введённого раствора будет выведено из организма уже через 6 ч [7, 18].

* Декстран — полимер глюкозы. — Прим. ред.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Декстран-40 может спровоцировать повышенную кровоточивость в результате уменьшения агрегации тромбоцитов, угнетения активации плазменного фактора VIII свёртывания крови, а также способствовать фибринолизу [21]. Между тем для проявления антикоагулянтного эффекта необходимо введение препарата в весьма больших дозах — 1,5 г/(кгсут) [7, 21].

2. Примерно у 1 % больных наблюдаются анафилактические реакции [7]. Их можно предотвратить с помощью предварительной пробы на переносимость декстранов.

3. Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов, что может послужить препятствием при определении группы крови. Поэтому при проведении подобных проб необходимо использовать отмытые эритроциты.

4. Внутривенное вливание растворов декстранов может стать причиной острой почечной недостаточности[27]. Предполагаемый механизм её возникновения связывают с приобретением кровью, находящейся в клубочках, гиперосмолярных свойств, что ведет к снижению эффективного фильтрационного давления, определяющего скорость клубочковой фильтрации.