41. Когнітивно-поведінковий напрям в психотерапії

Теоретичні положення

Поведінкова психотерапія відносить різні види научіння (обумовлення) до основ своєї теорії. Перший досвід вживання поведінкової терапії, описаний піонерами цього напряму Павловим і Скіннером, був пов'язаний з класичним і оперантним обумовленням.

Класичне, або павловское, обумовлення показувало, що формування умовної реакції підкоряється найважливішій вимозі: збігу у часі індиферентного і безумовного подразників. Класичне обумовлення поміщене у формулі: «стимул—реакція».

Суть оперантного обумовлення можна відобразити таким чином: поведінка закріплюється (контролюється) її результатами і наслідками. Поведінка, яка призводить до досягнення позитивного результату, закріплюється, і навпаки, що не призводить до нього, ослаблюється або згасає (позитивне і негативне підкріплення).

У міру того, як нові покоління лікарів застосовували поведінкову техніку, стало з'ясовуватися, що ряд проблем пацієнтів набагато складніший.

Модель обумовлення людської поведінки поступилася дорогою теорії, заснованої на когнітивних процесах.

В даний час існує щонайменше 10 напрямів психотерапії, що роблять акцент на когнітивному научінні і підкреслюють значення того або іншого когнітивного компонента (Бек, Елліс, Мейхенбаум). Наводимо їх загальні принципи.

1. Багато симптомів і поведінкові проблеми є наслідком пропусків в навчанні, освіті і вихованні. Аби допомогти пацієнтові змінити неадаптивну поведінку, психотерапевт повинен знати, як проходив психосоціальний розвиток пацієнта, бачити порушення родинної структури і різних форм комунікації. Цей метод високо індивідуалізований для кожного пацієнта і сім'ї.

2. Є тісні взаємини між поведінкою і середовищем. Відхилення в нормальному функціонуванні підтримуються в основному підкріпленням випадкових подій в середовищі (наприклад, стиль виховання дитяти). Виявлення джерела порушень (стимул-реакцій) — важливий етап методу. Це вимагає функціонального аналізу, тобто детального дослідження поведінки, а також думок і відповідей в проблемних ситуаціях.

3. Порушення поведінки є квазі-задоволенням базових потреб в безпеці, приналежності, досягненні, свободі.

4. Моделювання поведінки є одночасно повчальним і психотерапевтичним процесом. Когнітивно-поведінкова психотерапія використовує досягнення, методи і техніку класичного (умовно-рефлекторного, павловского), оперантного, наглядового (моделювання поведінки), когнітивного научіння і саморегуляції поведінки.

5. Когнітивний компонент є вирішальним в процесі научіння. Вважається, що поведінка може бути змінена в результаті спостереження за нею і усунення когнітивного дефіциту або когнітивних спотворень.

6. Лікування активно залучає пацієнта і сім'ю, включає практику альтернативної поведінки на психотерапевтичному занятті і в реальному середовищі, передбачає систему повчальних домашніх завдань, активну програму підкріплень, ведення записів і щоденників, тобто методика психотерапії структурована.

7. Прогноз і результативність лікування визначаються в параметрах спостережуваного поліпшення поведінки.

В даний час акцент зміщений на навчення пацієнта позитивній поведінці (упевненість в собі, позитивне мислення, досягнення цілей і т. д.), активацію ресурсів особистості і її оточення.

Когнітивно-поведінкова психотерапія відноситься до короткострокових методів психотерапії. Вона інтегрує когнітивні, поведінкові і емоційні стратегії для змін особистості; підкреслює вплив когніцій і поведінки на емоційну сферу і функціонування організму в широкому соціальному контексті. Термін «когнітивний» використовується тому, що виявлення специфічних порушень емоцій і поведінки незрідка залежить від помилок в пізнавальному процесі, дефіциту в мисленні. У «когниции» входять переконання, установки, інформація про особу і середовище, прогнозування і оцінка майбутніх подій. Пацієнти можуть неправильно інтерпретувати життєві стреси, судити себе дуже строго, прийти до неправильних висновківів, мати про себе негативні уявлення. Когнітивно-поведінковий психотерапевт, працюючи з пацієнтом, застосовує і використовує логічні прийоми і поведінкову техніку для вирішення проблем спільними зусиллями психотерапевта і пацієнта.

Когнітивно-поведінкова психотерапія знайшла своє широке вживання при лікуванні невротичних і психосоматичних розладів, аддиктивної і агресивної поведінки, нервовій анорексії.

Цілі

Цілі когнітивно-поведінкової психотерапії представляються таким чином:

1) проведення функціонального поведінкового аналізу;

2) зміна уявлень про себе;

3) корекція дезадаптивных форм поведінки і ірраціональних установок;

4) розвиток компетентності в соціальному функціонуванні.

Пошук ресурсів може бути орієнтований в минуле, сьогодення і майбутнє. На самій проблемі психотерапевт не фіксується, але активно підкріплює будь-яку знахідку пацієнта відносно можливості її вирішення.

Роль психолога-консультанта.

У біхевіоральній психотерапії психолог-консультант виступає в чітко певній ролі вчителя, наставника або лікаря. Відповідно до фіксованої ролі, психолог-консультант має бути готовий перейняти на себе вантаж соціально-психологічної моделі, зразка для наслідування, яким він виступає в очах клієнта, а також усвідомлювати специфіку захисного механізму ідентифікації, що грає для клієнта важливу роль в біхевіоральній психотерапії.

Позиція клієнта. Позиція психотерапевта носить чітко фіксований характер, чітко визначається і роль клієнта. Заохочується його активність, свідомість в постановці цілей психотерапії, бажання співпрацювати з психологом і імпровізація з новими формами поведінки. Найважливішим моментом в психологічній позиції клієнта виступає вироблення готовності до вживання нових форм поведінки.

Завдання когнітивно-поведінкового психотерапевта — зробити пацієнта активним учасником процесу, встановлення партнерських стосунків між пацієнтом і психотерапевтом. Ця співпраця відбувається у формі терапевтичного договору, в якому психотерапевт і пацієнт погоджуються разом працювати над усуненням симптомів або поведінки останнього.

Така спільна діяльність переслідує щонайменше 3 мети: по-перше, вона відображає упевненість, що обоє мають досяжні цілі на кожному етапі лікування; по-друге, взаєморозуміння зменшує опір пацієнта, що виникає незрідка як наслідок сприйняття психотерапевта агресором або ідентифікація його з батьком, якщо він намагається контролювати пацієнта; по-третє, договір допомагає попередити нерозуміння між двома партнерами. Недооблік мотивів поведінки пацієнта може змусити психотерапевта рухатися усліпу або привести першого до помилкових висновків з приводу тактики психотерапії і її зриву.

Центральна проблема «психотерапевтичного навчання» — визначення мотивації пацієнта.

Психотехніки

Таблиця 3. Методи редукції поведінки

Назва методу	Опис
Згасання	Відмова в підкріпленні, наступна за невідповідною поведінкою
Зміна стимул-реакції	Зміна дискримінаційної стимул-реакції (видалення або зміна попередньої стимул-реакції, що запускає поведінку)
Покарання	Надання м'якої аверсивної стимул-реакції (aversio — відраза), наступної після неадекватної поведінки
Виключення позитивного підкріплення (тайм-аут)	Відстрочення позитивного підкріплення на короткий час після неадекватної поведінки
Надкорекція	Пацієнт заповнює втрату і вносить додаткову плату
Диференційоване позитивне підкріплення	Підкріплюється поведінка, несумісна з демонстрованою
Поступова підготовка до аверсивної стимул-реакції (десенсибілізація)	Поступове занурення в психотравмуючу ситуацію в стані безпеки і релаксації
Приховане моделювання, реципрокная ингибиция	Уявлення в уяві об'єкта, якого уникаєш, і протилежного по емоції, яка виникає
Моделювання	Демонстрація поведінки для копіювання
Рольова гра	Програвання відповідної поведінки, ситуації, конфлікту з альтернативними варіантами

Таблиця 4. Методи, що підсилюють поведінку

Назва методу	Опис
Позитивне підкріплення	Надання позитивної стимул-реакції (винагорода або приємна подія), наступної за бажаною поведінкою
Негативне підкріплення	Видалення стимул-реакції (аверсивної або загрозливої події), наступної за бажаною поведінкою
Плановане ігнорування	Не звертається увага в разі дезадаптивного характеру поведінки
Жетонна система	Підкріплюється лише бажана поведінка, небажана штрафується
Моделювання	Знаходження кого-небудь на відповідну модель бажаної поведінки і програвання ролі in vivo
Тренінг упевненої поведінки	Упевненість володіє протиобумовлюючим характером пасивній поведінці
Когнітивні методи	Навчання раціональним, альтернативним способам сприйняття дійсності і вирішення проблем

Зупинимося детальніше на найбільш широко поширених поведінкових і когнітивних прийомах.

«Постановка мети». Спочатку необхідно переформулювати проблему в мету. Наприклад, «я дратівливий» — проблема, хочу бути «спокійним, контролювати себе» — мета; Критеріями цього можуть бути наступні характеристики:

— формулювання мети лише в позитивних термінах (чого я хочу, а не чого я не хочу);

— точне знання досягнутного результату на рівні сенсорних відчуттів (як я взнаю, що досяг мети? Що побачу, почую, відчую у цей момент?);

— орієнтація на свої можливості (не ставиться мета для тих, що оточують, лише для себе);

— поліпшення або збереження позитивного досвіду нинішнього стану (досягнення мети не повинне погіршувати сьогоднішній стан);

— обумовленість мети справжнім контекстом (у яких умовах мета бажана, а в яких — ні);

— екологічна чистота (реалізація мети не повинна завдавати шкоди тим, що оточують або самій людині).

Крім того, мета має бути: можливою (досяжною) для суб'єкта; практичною (глобальні цілі слід розбивати на конкретно здійснимі кроки); що стоїть, тобто необхідною суб'єктові як така і в її наслідках.

Техніка «Кроки прогресу». Кожен учасник малює сходи, під рівнями підписують певні періоди часу, перший рівень — «завтра», другий рівень — «через тиждень», далі — «через місяць», наступна — «через рік», нарешті, «через три роки».

Чіткий план дій — дуже корисний для людини, що виконує зміни, тому що:

— можливі проблеми і труднощі можуть бути визначені заздалегідь і можуть бути нейтралізовані;

— чіткий план допоможе забезпечити належну мотивацію, мобілізувати зусилля для змін.

Реципрокна інгібіція. Її механізм полягає в тому, що відповідь ослабляється у присутності сильного, несумісного сигналу. Наприклад, пацієнт не може бути тривожний і розслаблений одночасно. Дві відповіді несумісні, вони не можуть виникати одночасно і одна поступиться дорогою іншій. До такого методу відноситься систематична десенсибілізація Вольпе, а також інші прийоми, що використовують послідовне вживання двох несумісних сигналів.

Метод «Стоп-кран», або тріада самоконтролю (застосовується як засіб невідкладної психотерапевтичної допомоги), що полягає в зупинці думки, релаксації, прихованому підкріпленні. Заснований на концепції прихованого моделювання.

Пацієнта просять закрити очі і представити картину, що викликає негативні емоції, одночасно сфокусувавшись на негативній думці. Коли з'являється така думка, його просять підняти палець. На цей сигнал психотерапевт виголошує «Стоп!». Пацієнт зазвичай відзначає, що думка зникає. Потім його просять самому собі сказати «стоп», уявляючи червоний сигнал світлофора. Після цього рекомендується глибоко подихати і добитися релаксації. Третім компонентом прихованого підкріплення служить представлення приємної сцени, вибраної заздалегідь з репертуару пацієнта. Коли пацієнт здатний «бачити» і «відчувати» позитивні емоції від послідовності картин, вся тріада відтворюється ще раз: 1) пацієнт представляє думку, яку потрібно «видалити», субвокально кричить «Стоп», представляючи червоний сигнал світлофора; 2) проводить релаксацію; 3) представляє приємну картину. Вдома рекомендуються тренування двічі в день.

Методи аутогенного тренування і релаксації (наприклад, прогресуюча м'язова релаксація по Джекобсону) самостійного значення в даний час не мають і використовуються в основному як умова для проведення поведінкової психотерапії.

Прогресуюча м'язова релаксація по Джекобсону (короткий варіант). Ввідна інструкція. Емоційні переживання супроводяться різною мірою напруги м'язів. При страху, тривозі, гніві м'яза сильно напружені. При позитивних емоціях м'язи розслаблені.

Заняття проводиться сидячи. Голова притулена до стіни, руки лежать на підлокітниках.

Спочатку пацієнт викликає у себе напругу послідовно у всіх групах м'язів, при цьому вправи виконуються на вдиху. Пацієнт вселяє собі відчуття тепла.

Розслаблення супроводиться швидким і різким видихом. Час максимальної напруги м'язів 5-7 с, розслаблення 30-45 с. Розслаблення іррадіює по всьому тілу.

Кожна вправа виконується 2 рази.

Тренінг упевненої поведінки. Найбільш важкими областями спілкування і джерелом негативних емоцій у пацієнтів з пограничними психічними розладами служать наступні моменти: уміння за себе постояти, прилюдні виступи, вступ до контакту, страх невдачі або відкидання, страх негативної оцінки, адекватна поведінка в незнайомій або неформальній обстановці, прийняття відповідальності за свою поведінку.

Тренінг упевненої поведінки вирішує ці проблеми і є сплавом наступних когнітивно-поведінкових методів: дискримінаційного тренінгу, що полягає в навчанні пацієнтів розпізнавати агресію, упевненість і пасивну поведінку; моделювання різних складних ситуацій; позитивного підкріплення упевненої поведінки і реакцій; десенсибілізації страху і гніву, інгібіторами яких є упевнена поведінка; розширення ознак упевненої поведінки в реальних життєвих обставинах; знання власних прав і прав іншого.

Зразкова програма такого тренінгу складається з 6-9 занять, що проводяться 1-2 рази в тиждень по 1,5 ч.

Методи самоконтролю. Методи самоконтролю базуються на оперантному обумовленні з використанням деяких когнітивно-поведінкових прийомів. Таким чином, тренінг складається з різних видів поведінкової модифікації, який планується і проводиться пацієнтом під керівництвом психотерапевта. Зміни поведінки пацієнта виникають за умови його активного залучення до процесу лікування і прийнятті відповідальності за результат. Пацієнт розвиває нові стратегії того, що упоралося з труднощами, раніше відсутні в його поведінковому репертуарі. Методи самоконтролю допомагають зменшувати страх і тривогу, контролювати агресивну поведінку, покращувати навчання, підвищувати упевненість в собі, і зрештою — регулювати самооцінку. Методи самоконтролю умовно можна розділити на методи самоспостереження, самооцінки (самоописания), самопідкріплення.

Прийом «шкалування» дозволяє зробити виміри проблеми: більше або менше, скільки відсотків, градусів, на якому місці по тягарю і так далі При відповіді на подібні питання у пацієнта інколи спонтанно виникає зниження тривоги. Для тих пацієнтів, які сприймають речі як «все або нічого», цей прийом також вельми ефективний. Техніка шкалування дає можливість визначити установки в їх життєвому контексті.

Дослідження загрозливих наслідків («декатастрофізація»). Цей прийом, також званий «що якщо», включає допомогу пацієнтам в оцінці перебільшення ними природи катастрофічної ситуації і розширенні обмеження мислення. Використовуються питання і уява. Задаються питання типа «Що найстрашніше може статися?», «А якщо станеться, що буде жахливе?». Якщо ними досвід (і саме життя) сприймається як серія катастроф і проблем, психотерапевтові слід підвести їх до сприйняття реальності. Пацієнт повинен побачити наслідки життєвих подій не через призму «все або нічого», а оптимістичніше. Важливо, аби цей прийом використовувався з делікатністю і увагою, аби пацієнт не відчував себе висміяним психотерапевтом. Одночасно його стимулюють до пошуку альтернатив.

Баланс рішення. Клієнтові пропонується обдумати ту частину поведінки, яку він збирається змінити (проблемна поведінка). Після чого написати баланс рішення, виділивши всі «за і проти» нинішньої поведінки для нього.

Баланс рішення дійсний лише в тому вигляді, як його бачить сама людина.

Ресурсні прийоми. Техніка «Минулі успіхи». Для виконання цього кроку необхідно намалювати сонечко з безліччю променів (7 і більш). На кожному промені сонця необхідно написати подію, пов'язану з минулим успіхом. (Закономірність: чим більше променів, тим більше минулих успіхів). Карта минулих успіхів заповнюється в два етапи. Спочатку людина шукає успіхи в минулому житті у вирішенні подібної проблеми, проблема може бути по структурі схожою. Наприклад, є проблема взаємовідношення з дорослими. Чи були у минулому схожі проблеми, чи вирішувалися вони тоді? Якщо «так», то саме ці події вписуються в сонечко в першу чергу. У другу чергу вписуються просто успіхи, які людина випробовувала у минулому. Згадка цих успіхів пробуджує ресурси, укріплює самооцінку.

Техніка «Ресурси для досягнення». Карта ресурсів виконується за тим же шаблоном. Необхідно знову намалювати сонечко і на променях його прописати ресурси для досягнення своєї мети. Ресурси — це запас енергії, необхідний для здійснення мети. Ресурсом може бути джерело, що наповнює силоміць, енергією, що дає упевненість, переконаність. Це можуть бути певні люди: мама, друзі і ін., можуть бути захоплення, хобі, природа. До ресурсів можуть відноситься особисті якості людини, наприклад, завзятість, наполегливість і ін.

Техніка «День незалежності». «Свято незалежності» — це не метафора, свято незалежності настає тоді, коли людина позбавилася від проблеми, звільнилася від її тягот і стала незалежною від неї. Знову використовується малюнок сонця, на променях якого необхідно написати тих людей, хто, як Ви передбачаєте, надає Вам допомогу в рішенні проблем. Тут використовується прийом: неначебто... Неначебто Ви вже вирішили проблему, кого б Ви запросили за святковий стіл? Саме цих людей необхідно відзначити на променях сонця.

Домашнє завдання: «Якщо в лісі впало дерево, але ніхто про це не знає — чи впало воно?».

Удома необхідно відправити листівки всім тим, кого прописали на променях сонечка. Листівка має бути анонімною, містити лише подячний напис : «Я дякую Вам за те, що Ви надали мені допомогу в рішенні моєї проблеми!».

Психотерапевтична робота з когнітивною схемою. Перетворенню планів на дії виразно перешкоджають зафіксовані правила, ірраціональні установки, помилки в когнітивних виводах, а також відсутність правил або когнітивний дефіцит (незнання своїх прав, наслідків своєї поведінки, невміння використовувати альтернативи). Запропонована когнітивними психотерапевтами базова формула (ABC) проста. Набагато складніше спонукати пацієнтів прикласти її до свого життя.

А = активуюча подія, або стимул-реакції.

Вп = когниции і переконання різних видів.

Се = емоційна реакція — те, що ми відчуваємо.

Cb = поведінкова реакція — те, що ми робимо.

Ірраціональні установки незрідка виконують роль психологічного захисту і перешкоджають змінам. У бесіді з пацієнтом необхідно вникнути в систему правил проблемної поведінки, дотримуючись принципів позитивного трактування симптому і поведінки. Порушення поведінки (симптоми) виникають в результаті власних гіпотез, що незрідка не мають аргументів для їх підтвердження. На одному із занять необхідно з'ясувати, хто і для чого це правило створив і чи немає конфлікту між правилами.

Самоінструкциі. Ми всі говоримо що-небудь собі. Ми даємо собі накази, вказівки, інструкції або інформацію для вирішення проблем. Мейхенбаум розробив екстенсивну модель для тренування механізмів того, що упоралося («щеплення проти стресу»). Згідно цієї моделі, людина рухається від відкритої вербалізації інструкцій до субвокалізу і далі — до внутрішнього діалогу.

Пацієнт може почати з прямої вербалізації, яка з часом стане частиною поведінкового репертуару. Пацієнтів виучують прямим інструкціям, які у ряді випадків переходять в «контр-інструкції» (страх, агресія і інші порушення поведінки).

Підсумовуючи все вищезгадане, необхідно ще раз відзначити, що сучасна поведінкова психотерапія, підкреслюючи значущість принципів класичного і оперантного навчення, не обмежується ними, збагачується прийомами інших напрямів, таких як експериментальна, соціальна і вікова психологія. Важливість «випадкових подій», проміжних змінних, розташованих між стимул-реакцією і реакцією, когнітивною складовою поведінки визнається всіма дослідниками. Останніми роками це напрям психотерапії абсорбує також положення теорії переробки інформації, комунікації і навіть великих систем, унаслідок чого модифікуються і інтегруються методики і техніка поведінкової психотерапії і сьогодні точніше було б говорити про когнітивно-поведінкову психотерапію.