18. Психодинамічна психотерапія: структура й особливості консультативного процесу в класичному психоаналізі.

Основою динамічної психотерапії є досягнення розуміння динаміки психічного життя індивіда, що базується на концепції несвідомого. Динамічна психотерапія відома також під назвою психоаналітичної психотерапії, орієнтованої на інсайт терапії, експлоративної психотерапії. В ній акцентується увага на впливі минулого досвіду на формування стилю поведінки – через особливі когнітивні способи (захисти), між особова взаємодія і сприймання партнера по спілкуванню (перенос), - якого пацієнт дотримується протягом життя і який таким чином впливає на його здоров'я.

Динамічна психотерапія бере початок від класичного психоаналізу Фройда. Згідно з динамічною психотерапією, визначальним в розумінні природи людини і її хвороб є те, що всі психічні феномени – це результат взаємодії і боротьби інтрапсихічних сил. Відповідно до теорії конфлікту інстинктів Фройд описав основні сили в цій боротьбі, які беруть участь в походженні неврозів: «Людина хворіє в результаті інтрапсихічного конфлікту між вимогами інстинктивного життя і опору їм». Етіологію неврозів він вважав сексуальною по природі. Психоаналітичний підхід включає 5 фундаментальних принципів: динамічний, економічний, структурний, принцип розвитку, принцип адаптації. Для психоаналізу найсуттєвішими є наступні положення:

1. головне значення мають людські інстинктивні імпульси, їх вираження і трансформація і, що найважливіше, їх пригнічення, за посередництва якого вдається уникнути больових почуттів чи переживань неприємних думок, бажань і впливу свідомості;

2. віра, що таке пригнічення є, по суті, сексуальним, що причиною розладу є неправильний лібідозний чи психосексуальний розвиток;

3. ідея, що корені неправильного психосексуального розвитку знаходиться в далекому минулому, в дитячих конфліктах чи травмах, особливо це стосується батьківського едипового комплексу, що виражений в класичному бажанні до батька протилежної статі;

4. думка про те, що, по суті. ми маємо справу з боротьбою між біологічними внутрішніми імпульсами (чи інстинктами – Ід) та Его, яке виступає в ролі захисту по відношенню до зовнішньої реальності – в загальному контексту моральних правил чи стандартів (Супер-Его);

5. дотримання концепції психічного детермінізму, чи причинності, відповідно до якого психічні феномени, так як і поведінка, безсумнівно, не змінюються випадково, а пов’язані з подіями, які передують їм, і, якщо не стають усвідомленими, мимоволі є основою для повторення.

Терапевтичні зміни і лікувальний процес в динамічній психотерапії своєю кінцевою метою має усвідомлення несвідомого. Це означає, що психотерапевт викликає зміни, які полегшують прояви і розуміння пацієнтом несвідомого, в основному лібідозного змісту. Динамічний психотерапевт шукає спосіб розкриття у пацієнта переважно сексуального пригніченого змісту і опору цьому, чого він добивається шляхом повільного, скрупульозного пояснення і розгадування історичного значення психічних явищ і опосередкованих форм, в яких виражаються замасковані конфлікти, що лежать в їх основі. Зрозуміло, що тому динамічна ціль іноді значно віддалена. В кращому випадку така концепція лікування означає можливість повної реорганізації особистості при повному вирішенні невротичного конфлікту. Найважливішим проявом цього слугує вирішення едипового комплексу, що традиційно вважається необхідним для здорової особистості. Кінцева інтеграція особистості означає владу Его над імпульсами Ід. Центральним в природі психотерапевтичної взаємодії в динамічні психотерапії є постійна обережна увага до особливих відносин між терапевтом і пацієнтом, що стосується як суб’єкта, так і об’єкта аналізу.

Історично було описано дві ролі, чи позиції, психотерапевта: первинна – з прий1няттям до уваги явищ переносу, і більш пізня, вторинна, - з здійсненням робочого, чи терапевтичного, союзу. Первинна позиція базується на рекомендаціях Фройда: 1. аналітик подібний до дзеркала по відношенню до пацієнта, відображає лише те, що дає пацієнт, не вносячи власні почуття (відношення, цінності, особисте життя); 2. аналітик слідує позиції відстороненого чи ролі такого, що утримується, тобто технічні установки повинні об’єднуватися з етичними, для того, щоб попередити пропонування психотерапевтом любові до пацієнта, якої той пристрасно бажає. Порівняно недавно виникла концепція робочого, чи терапевтичного, союзу, що відображає альтернативні, не регресивні раціональні відносини між пацієнтом і психотерапевтом. В цьому випадку психотерапевт прагне до формування реального і зрілого союзу з свідомим, зрілим Его пацієнта і схвалює його бути партнером у виявленні його труднощів.

Динамічний підхід реалізується переважно засобами вербалізації, що включає вільні асоціації пацієнта і аналіз психотерапевтом реакцій переносу і опору. Аналіз як задача психотерапевта полегшується чотирма специфічними процедурами: конфронтацією, проясненням (класифікацією), інтерпретацією і припрацюванням.

Методика вільних асоціацій з самого початку є основним способом взаємодії психотерапевта з «безцензурним» змістом психіки пацієнта. Вона слугує головною процедурою для виявлення «сирого» матеріалу, на якому базується аналіз. Аналіз включає також висвітлення сновидінь, які Фройд вважав «королівською дорогою до несвідомого». Конфронтація звернена до розпізнавання пацієнтом специфічних психічних явищ, що підлягають дослідженню; прояснення передбачає переміщення явищ в «різкий фокус», щоб відділити важливі аспекти від незначних; інтерпретація слідує за отриманим матеріалом, визначаючи (в питальній формі) основний сенс чи причину події; припрацювання звернене до повторення, поступового і ретельно розробленого дослідження інтерпретацій і опору до тих пір, поки представлений матеріал не інтегрується в розуміння пацієнта.

Інтерпретація є найбільш важливою процедурою, а припрацювання – найбільш тривалою частиною психотерапії. Пропрацювання обов’язково включає самостійну роботу пацієнта поза психотерапевтичними годинами.

Динамічна психотерапія представлена численними зарубіжними і рідше – вітчизняними варіантами цього напряму.

За кордоном прототипом психодинамічного напряму є класичний психоаналіз, а варіанти динамічної психотерапії на практиці представлені явними і прихованими модифікаціями теоретичних концепцій і технічних прийомів Фройда. Вони включають спроби:

• часткового чи повного зміщення біологічного фокусу в між особисті, соціальні, етичні і культурну сфери ( індивідуальна психологія Адлера, характерологічний аналіз Хорні, інтерперсональна психотерапія Салівана, гуманістичний психоаналіз Фрома, інтенсивна психотерапія Фром-Райхман, біодинамічна концепція Массермана);

• розширення чи посилення Его за рахунок більш ранніх чи адаптивних властивостей (Его-аналіз Кляйн);

• орієнтування у часі через зосередження уваги на первісному минулому людини (аналітична психологія Юнга);

• на її сьогоденні чи майбутньому (індивідуальна психологія Адлера, активна аналітична терапія Штекеля);

• розширення лікувальних процедур шляхом зміни діапазону і цілей лікування ( вольова терапія Ранка, Чикагська школа Александера, секторна терапія Дойчас);

• розвитку принципів короткотермінової психотерапії з її провокуючими тривогу прийомами (короткотермінова динамічна психотерапія Сифнеоса, Малана);

• перегляду ролі особистості психотерапевта і відношення до пацієнта за рахунок перетворення психотерапевта в більш безпосереднього, гнучкого і/чи активнішого учасника психотерапевтичного процесу (Адлер, Саліван, Ранк, Штекель, Александер), та ін..

Категорії : концепція патології базується на визнанні існування конфліктів в сфері ранніх лібідозних потягів і бажань, які залишаються поза свідомістю, тобто несвідомі; здоров'я досягається при вирішенні таких конфліктів шляхом перемоги Его над Ід, тобто через посилення Его; бажані зміни – це досягнення глибокого інсайту (розуміння далекого минулого, тобто інтелектуально-емоційні знання); часовий підхід є історичним і фокусується на суб’єктивному минулому; лікування потребується, зазвичай, довгострокове і інтенсивне; задача психотерапевта полягає в розумінні змісту несвідомої області психіки пацієнта, її історичного, прихованого значення; психотерапевтична техніка базується на інтерпретації вільних асоціацій, аналізі переносу, опору, обмовок і сновидінь; лікувальна модель є медичною і авторитарною: лікар-пацієнт чи батько-дитина (тобто терапевтичний союз); психотерапевт виконує інтерпретуючу і відображу вальну роль і займає не директивну, безпристрасну чи фруструючу позицію.