2)Orta postoperatif dönem

Ödem ve ekimozun rezolusyonu temel olarak orta postoperatif dönemde gerçekleşmektedir. Gözleri tam olarak kapatmak zor olabileceğinden gözün nemli tutulması çok önemlidir. Subkutiküler sütürler haricinde çoğu dikiş postoperatif 2-3. günde alınabilir. Laterale konulmuş dikişler daha geç dönemde alınabilir çünkü dermis daha kalındır ve tam bir iyleşme için daha fazla zamana ihtiyaç olacaktır. Uzun süre bırakılmış sütürler genellikle epitelize tünellere yolaçabilir.

Cilt dikişi konulmadan sadece subkutiküler dikişleri tercih eden cerrahlar temel olarak Steri-Strip veya Mastisol’a güvenmektedirler. Laterale yerleştirilmiş Steri-Stripler 4-5 günden önce çıkarılacak olursa operasyon hattında hafif bir açıklık gelişebilir ve bu eritematöz hat uzun bir süre kendini belli eder.

Erken postoperatif dönemde hasta geceleri topikal nemlendirici damla ve kremleri kullanmalıdır. Kornea üzerine çok fazla krem sürülecek olursa solidifiye olabilir ve üst gözkapağı üzerinde yabancı cisim reaksyonu yaratabilir.

GÖZKAPAĞI MALPOZİSYONU

Erken dönemde oluşan ve zamanla düzelen ektropion genellikle 1) Paralize orbikularis okuli kası ile kombine olan horizontal uzatılmış gözkapağı (zamanla düzelen), 2) zaten gevşek olan gözkapağının yerçekimine ek olarak ödem, ekimoz veya hematomun daha da aşağı çekilmesi, 3) Sonradan yumuşamış olan yara skatrizasyonu veya kontraktürü.ne bağlıdır.

Orbikularis kasının tonusu belli sürede düzelmeyecek olursa (yaş, önceki fasiyal palsi veya uzun süreli ödem ve ekimoz) beklenen bulgular: 1) Kalıcı ektropion, 2)septum ve anterior lamella arasında veya septum ve orbikularis arasında derin skatrizasyon ve adezyon, 3) cilt yetersizliğidir.

Ektropion gelişimine yolaçabilecek ve preopertaif dikkat etmemiz gereken faktörler:1) büyük glob (miyopi), 2) hipoplastik malar eminens, 3) altta yatan önceden bilinen veya bilinmeyen tiroid oftalmopatisi.

Tenzel ve Conn’un (1984) yaptığı çalışmada cilt yatersizliğini düzeltmek amacı ile postoperatif ilk 2-3. günde cilt dikişlerini alarak yara dudaklarını aralamak insizyon hattının granülasyon ile iyleşmesi ve ektropiyonun düzelmesi sağlanabilir. Gözkapağının birkaç milimetre sekonder granülasyonla iyleşmesi oldukça kabul edilebilir bir sonuçtur ve ektropiyona veya sonrasında uygulanabilecek deri greftinden daha başarılıdır. Agresif düzeyde cilt çıkarmak ince cilt çizgilerini düzeltmek için işe yaramadığı gibi gözkapaklarının malpozisyonuna neden olur.

Günümüzde cildin fazla çıkarılması deneyimli ellerde nadir olarak görülmektedir. Genellikle ektropion , orbikularis tonusunun erken veya orta dönemde düzelmemesine bağlı gelişmektedir. Böylece gevşek bir gözkapağı meydana gelmektedir. Bu durun eğer tedavi görmeyip ‘’zamanla düzelmeye’’ bırakılırsa anterior ve posterior, pretarsal ve preseptal orbikularis kasında adezyona uğrayarak sikatrizsyon gelişir ve alt gözkapağını retrakte etmektedir. Hastaya erken dönemde alt gözkapağına süperotemporal sahaya doğru masaj yapması önerilmelidir. Bu işlem temiz kuru parmak ucuyla yapılabileceği gibi düşük düzeyde steroid içeren antibiyotikli bir merhemle de uygulanabilir (Deksametazon oftalmik krem-NeoDekadron-). Hastalar ilk masajlarını ayna karşısında globa doğru yapmalı ve gözkapağının gözküresine oturduğunu gözlemlemelidirler.Günde 2-3 defa beşer dakikalık masaj çoğunlukla skar dokusunu kırarak paretik orbikularis kasını eleve etmektedir.

ORBİKÜLER PATOLOJİ-HİPERTROFİ, SKATRİZASYON VE ADEZYON

Uzun dönemli ve düzgün şekilde yapılan masaj sikatrizasyonu kırmak ve hipertrofiyi düzeltmek için gereklidir. Masaj özellikle alt gözkapağı sikatrizsyonlarında etkilidir. Hastaya sikatrizasyona ters yönde uzun dönemli masaj yapması gerektiği mutlaka anlatılmalıdır. Birkaç hafta boyunca günde 2-3 defa 5 dakikalık masaj yapılması gerekmektedir.

LAKRİMAL SİSTEM DİSFONKSİYONU

Epifora genellikle: 1)oküler irritasyon (refleks gözyaşı oluşması), 2) Keratopati, 3)kuru göz, 4)perseptal ve pretarsal orbikularis kasının lakrimal kasa birleştiği noktada zayflığına bağlı olarak lakrimal pompanın zayıflığı ve parezisine bağlı oluşabilir.

KURU GÖZ

Kuru göz geç postoperatif dönemde tanısı konulan blefaroplastininn kalıcı bir komplikasyonudur. Bu dönemde önce gelişen kuruluk gözkapağının yetersiz kapanması (erken postoperatif dönem), geçici ‘’lid-lag’’ veya lagoftalmus (orta postoperatif dönem) veya buharlaşma fenomenine bağlı olarak gelişen geçici korneal kuruluğa (orta postoperatif dönem) bağlı gelişebilir. Gerçek keratitis sikka gözyaşı üretiminin azaldığı hayatın 60-70’li yıllarında görülür. Ciltten major doku çıkarılması gözkapağında kanca ‘’tether’’ şeklinde çekinti yapıp lidlag ve lagoftalmusa neden olabilir.

Menopoza giren ve östrojen tedavisi alan hastalar blefaroplasti olan hastaların önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bu hastalarda gözkapağında yabancı cisim hissi oldukça sık görülmektedir. Östrojen lakrimal üretimi azaltmakta ve meibomian bez fonksyonunu stimüle ederek gözyaşının viskositesini arttırmaktadır. Niteliksiz ve kalın bir gözyaşı filmi oluşmaktadır ki bu da gözyaşı ozmolarite testinde artmış ozmolarite ve Schirmer testinde kuruluk olarak kendini göstermektedir.

Rutin preoperatif kontrollerde Schirmer testi yapılmalıdır ama gözyaşı fonksyonunu kontrol etmede en az spesifik test olduğu unutulmamalıdır. Genel bir tarama testi olarak hastaya cerrahi öncesinde kontakt lens kullanıp kullanamadığı sorulmalıdır .Uzun süre kontakt lens kullanabilen birinde gözyaşı filmi düzgün korunduğundan postoperatif dönemde kuru göz görülmesi çok uzak bir ihtimaldir. Lens kullanırken veya kullanmazken gözde irritasyon öyküsü hastada olası gözyaşı filmi disfonksyonu, gözkapağı malpozisyonu veya göz kırpma bozukluğu olduğunun göstergesidir.

Schirmer Testi veya gözyaşı ozmolarite testi normalse hasta gözkapağı kapatma anormalliği veya yetersiz Bell Fenomeni açısından kontrol edilmelidir.

MEDİAL EKTROPİON

Orta postoperatif dönemde punktal eversiyon sonrası epifora belirgin hale gelebilir. Agresif cilt çıkarılması, gevşek medial kantal tendon veya gevşemilş ve atrofiye uğramış pretarsal veya preseptal orbikularis okuli kası medial gözkapağını everte edebilir. Gerilme durumunda punktum lakrimal göle inverte olabiliyorsa bu hastanın lieri dönemde tarsal süspansiyona veya tarsal strip prosedürüne aday olduğunu göstermektedir.

Punktum baskı ile veya gözkapağını laterale gererek düzelmiyorsa horizontal kısaltma veya’’lazy-T’’ prosedürü problemi düzeltmek için daha etkili olacaktır.

DİPLOPİ VE EKSTRAOKÜLER HAREKET BOZUKLUĞU

Orta postoperatif dönemde pek çok hasta fizyolojik diplopiden şikayetci olmaktadır çünkü gözyaşı filmindeki herhangi bir düzensizlik çift görmeyi taklit edebilmektedir. Hızlı göz kırpma ile düzelen çift görme şikayeti gözyaşı filmindeki düzensizlikten kaynaklanmakta ve ekstraoküler kas disfonksyonu ile ilgili bir sorun olmadığını göstermektedir.

İnferior ve süperior oblik kas bazı durumlarda hasar görebilmektedir: 1)orbital septumu direkt kas üzerinden keserek oblik kasa zarar vererek, 2) heriki üst ve alt gözkapağının nazal ve orta keseciklerine agresif koter kullanarak, 3) üst gözkapağının nazal ve alt gözkapağının orta yağ keseciğinden agresif yağ çıkararak oblik kasın herniasyonuna yol açarak veya oblik kasın klemplenmesi, rezeksyonu veya koterize edilmesi. Sadece oblik kasla değil tüm ekstraoküler kasın hasarı bildirilmiştir. Postoperatif oftalmoplejiden lokal ajanların miyotoksik etkisi de sorunlu olabilmektedir. Cerrahiye bağlı direkt hasar da olabilmektedir. Oblikus inferior kası alt gözkapağı retraktörlerinin arasından geçtiği için (kapsülopalpebral fasiya) özellikle risk altındadır.

Blefaroplasti sonrasında strabismusa öncelikle konzervatif yaklaşımda bulunulmalıdır. Çoğunlukla orta postoperatif dönemde ki bu ilk 2 ayı kapsamaktadır diplopi kendiliğinden düzelmektedir. Bu dönem sonrasında düzelme olmaz ise kontraktür açılması, kas rezeksiyonu ve resesyonu (geriçekilmesi) uygulanmalıdır.

GÖZKAPAĞININ YETERSİZ KAPANMASI SONRASINDA KERATOPATİ

Keratopati çoğunlukla aşırı cilt çıkarılması sonrasında gelişse de aşırı cilt çıkarılmadığı durumlarda da görülebilir. Hastada Bell fenomeni yetersizse veya yoksa korneada kuruluk gelişebilir. Gözkapağının açık kalması en sık olarak Grave’s oftalmopatisinde görülür ve üst gözkapağının aşağı bakışta restriksyonu görülmektedir. Bell fenomenini test etmek amacı ile hasta gözlerini zorla kapatırken cerrah üst gözkapağını orbikularis kasına karşı gelerek açmaya çalışmalıdır. Kornea yukarı doğru kaymıyorsa hasta postoperatif dönemde keratopati riski altında demektir.