A. Ü. T. F.

PLASTİK, REKONSTRÜKTİF ve ESTETİK CERRAHİ A.D.

SEMİNER ÇALIŞMALARI

Blefaroplasti

Hazırlayan: Dr. EMRAH ASLAN

Moderatör: Prof. Dr. MURAT EMİROĞLU

ANKARA 2012

BLEFAROPLASTİ:

GİRİŞ:

Gözkapağı cerrahisi 10. yüzyıl arabistana dayanır. Avicenna (980-1036) sonrasında ise Ibn Roshd (1126-1198) üst gözkapağında oluşan deri katlantısının görmeyi zorlaştırdığını bildirmişlerdir. Sichel (1844) üst gözkapağında oluşan deri katlantısını eksize etmek için yöntemler tariflemiştir. 1792 yılında Beer’in Viyanada yayınlanan kitabına kadar avrupa literatüründe yar almamıştır. 1818 yılında von Graefe ilk defa blefaroplasti terimini kullanmış ve gözkapağında tümör eksizyonu sonrasında rekonstrüktif prosedürü tanımlamıştır. Blefarpolasti terimini ilk olarak kullanan von Graefe herediter veya yaşa bağlı oluşan deformite için potansiyelinden ise bahsetmemiştir. Gözkapağında oluşabilen pitozisin familiyel olabileceğinden ise ilk olarak 1936’da Panneton bahsetmiştir. ‘’l’oeil poche’’ deformitesini düzeltmek için ilk denemeler sadece cildi çıkarmak şeklinde olmuştur. Passot 1919 yılında yazdığı makalesinde özellikle alman cerrahların tekniklerini gizli tutmasından şikayet ederek bu şekilde davranarak prosedürlerinin güvenilirliğinin ve hatta varlığının şüpeyle yaklaşılması gerektiğinden bahsetmiştir(‘’... ceux-ci gardant secreters leurs méthodes, ont par ce silence, laissé peser sur leur procédé une vauge suspicion...’’ ).Bourguet 1929 yılında literatürde ilk defa gözkapağından yağ dokusu çıkartmanın gerekli olabileceğinden ve bunun transkonjonktival yolla olabileceğinden bahsetmiştir.

TERMİNOLOJİ:

Torbalaşmış gözkapağı ‘’baggy eyelid’’ için: pitozis atonica, pitozis lipomatozis, blefaroşalazis, dermatoşalazis, herniye orbital yağ dokusu gibi pekçok tanımlama yapılsa da terminoloji konusunda ortak görüş sağlanamamıştır. Bu tanımlamalar çoğunlukla kompleks bir defektin bir komponentini içermektedir. Torbalaşmış gözkapağı bulunan hastaların sadece küçük bir kısmında gerçek pitozis bulunmaktadır. Gevşek gözkapağı derisi çoğunlukla yaşlanmaya bağlı gelişmektedir. Görüş kapasitesini nadiren etkileyebilse de ileri derecelerde vizüel alanı etkileyebilmektedir. Pekçok hasta operasyon sonrasında vizüel kapasitesinin arttığını belirtmektedir.

Yağ herniasyonu yanlış bir tanımlamadır. Periorbital yağ dokusu fazla miktarda olup orbital septumu ve orbikularis okuli kası üzerinde kabarıntı ‘’bulge’’ oluştursa da psödoherniasyon daha doğru bir tanımlama olacaktır. Gerçek herniasyon çok nadiren görülmektedir.

Blefaroşalazis eski yunan dilinde βλεφαρο:Gözkapağı, χαλασις:Gevşeme,sarkma anlamına gemektedir. Gerçek blefaroşalazis ve pitozis atonika nadir olarak görülmektedir.

TEKNİKLER:

1951-2007 yılları arasında blefaroplasti konusunda yapılan tüm modern variasyonlar temel olarak anatomik ayrıntıların yorumlanması ve cerrahi olarak uygulanan nuans farklarınından oluşmaktadır.

Gonzalez-Ulloa (1961) ve Lewis (1969) cilt eksizyonu konusunda geliştirdikleri dizayn farkı ile kendilerinden uluslararası literatürde bahsettirmişlerdir. Gonzalez-Ulloa’nın üst gözkapağı ile alt gözkapağı insizyonlarını lateral kantusta temporal bölgede birleştirerek ‘’raket’’ insizyonu yapmıştır. Bu teknik kendi elinde oldukça başarılı sonuçlar verse de bazı cerahlar tarafından lateral kantusta hipertrofi, skar tarafından ‘’tuzağa düşürülen’’ (‘’trapped’’) deride belirgin ödem oluşması ve oluşan herhangi bir deformite sonrası sekonder ameliyatların zorluk derecesi açısından eleştirilmiştir.

Lewis’in z plasti tekniği de diğer tekniklerden belirgin olarak farklıdır. Lateral komissürde z plasti tekniği kullanarak interpolasyon flebi oluşturmaktadır. Bu tekniğin öğrenme süreci oldukça zorludur.

Loeb (1977) ve Silver (1978) torbalaşmış gözkapağı, yağ herniasyonu ve cilt fazlalığı ile ilgili olarak ayrıntılı çalışmalar yapmışlar ve her iki yazar da minimal kas çıkarılması konusunda fikir birliği içindedirler. Uygun endikasyon ile uygulandığında oldukça başarılı sonuçlar elde edilmektedir. Furnas bir adım daha ileri giderek orbikularis kasını plike etmek veya periostuma fikse etmeyi önermiştir. Sheen (1978) orbikularis kasını alt gözkapağı tarsusuna fikse ederek doğal br kas kıvrımı oluşturmayı önermektedir. Bourguet’in 1928 yılında tanımladığı yağ eksizyonu için transkonjunktival yaklaşımı Tomlinson ve Hovey tekrar popularize etmişerdir. Alt fornikse yapılan insizyon ile tamamen skarı kamufile etmişlerdir. Bu teknik özellikle yağ psödoherniasyonu bulunan fakat deri fazlası olmayan genç hastalar için önerilmektedir. Flowers (1976) kafkas ırkına ait olmayanlarda yaptığı çalışmalar ile oldukça başarı elde etmiş ve ‘’anchor’’ blefaroplastiyi tanımlamıştır.

ETİYOLOJİ:

Estetik blefaroplasti günümüzde en sık uygulanan prosedürlerde biridir. Blefaroplasti ile birinin görünüşünü iyileştirmek neredeyse her yaşta uygulanabilse de çoğunlukla 20 yaş üstü hastalarda uygulanmaktadır. En sık olarak orta yaşta uygulanmakta olsa da genetik eğilimi olan familiyel vakalarda çok daha erken yaşlarda uygulanabilmektedir. Ailesel vakalarda çoğunlukla deformite herniye orbital yağ dokusu olarak bilinse de bu olayın herniasyon mu yoksa zayıflamış olan septumu öne doğru mu ittiği tam olarak bilinmemektedir. Erken yaşta blefaroplastinin bir diğer nedeni ise blefaroşalazistir. Blefaroşalazis üst gözkapağındaki gerçek cilt, orbikularis kası ve yağ fazlalığından oluşabilmektedir. İleri evrelerde yukarıya bakışta görüş alanını ciddi olarak etkilemektedir. Blefaroşalazis varlığında iris üst gözkapağı tarafından en az 3mm örtülmelidir. Gerçekte blefaroplasti ilk defa bu deformiteyi düzeltmek amacı ile uygulanmıştır. Blefaroşalazis ilk olarak Fuchs (1896) tarafından iki yunanca kelimeyi birleşimiyle (βλεφαρο-blefaro-:Gözkapağı, χαλασις-halasis-:Gevşeme,sarkma) oluşturulmuştur. Bu terim teknik olarak uygunsuzdur çünkü deri fazlasının görme alanının etkilenmediği kişilerde de oluşabilmektedir.İlerleyen yaşla birlikte progresif ‘’senile’’ sarkma ve alt gözkapaklarda belirgin ektropion gelişebilmektedir. Sarkmış gözkapaklarının ‘’baggy eyelids’’ en sık nedenleri arasında gözkapaklarının rekürren ödemi yer almaktadır. Gözkapaklarının rekürren ödemi; prementrual dönemde oluşan normal sıvı birikimi, idiopatik ödem,allerji, kalp hastalığı, böbrek problemi, hormonal dengesizlik, tiroid disfonksyonu, alkol bağımlılığı gibi nedenlere bağlı olabilir. Gözkapağı ödemi bulunan hastalarda özellikle malar ödem de eşlik ediyorsa hastalata preoperatif dönemde yapılacak operasyonun malar ödemi azaltma konusunda etkisinin olmayacağı anlatılmalıdır. Panneton (1936) sarkmış gözkapağı bulunan bir aileyi birkaç nesilini inceleyerek tanımlamıştır.

Operasyon öncesinda hastalara ince kırışıklıkların ‘’crow’s feet’’ ve ince kırışıklıkların blefaroplasti ile düzelmeyeceği anlatılmalıdır. İki veya dört gözkapağına blefaroplasti iki temel nedenle uygulanmaktadır: 1)Görme alanını düzeltme, pitozis, alt gözkapaklarının involusyonel değişikliklerini önlemek (senil ektropion) veya 2) Tamamen estetik amacı ile hastanın dış görünüşünü düzeltmek. Otuzlu, kırklı yaşlardaki hastalarda transkonjonktival olarak yağ eksizyonu yeterli olabilecekken daha ileri yaşlarda transkutanöz insizyonla deri ve kas deformitesini düzeltmek gerekebilmektedir.

ANATOMİ VE MORFOLOJİ:

Orbital saha ve gözkapaklarının ayrıntılı anatomisini bilmek plastik cerrahın blefaroplasti operasyonunu güvenli ve etkili yapabilmesi için kaçınılmazdır. Gözkapağında bulunan cilt tabakasının kalınlığı bireysel olarak ciddi farklılıklar göstermektedir ve bu farklılık gözkapağı derisinin yanak derisine geçiş gösterdiği maksilla sınırında daha belirgindir. Bu geçiş hattı özelikle kronik rekürren ödemi bulunan hastalarda subkutanöz skar dokusu olarak kendini gösterebilmektedir. Blefaroplasti bu dokuyu kapsamamakta ve daha belirgin hale getirebilmektedir. Yaşın ilerlemesi ile birlikte cilltte dehidratasyon, elastik lifler ve kollojenin kaybı, dermal incelme ve akantozis görülebilir. Bu tip değişiklikler hasta da cildin kırışması şeklinde kendini belli eder. Bu kırışıklıkların tedavisinde cerrahi kısmı olarak etkili olup kimyasal abrazyona ihtiyaç olabilir.

Üst ve alt gözkapağındaki yağ kümelenmeleri farklılıklar gösterebilir. Üst ve alt gözkapağı orta kompartmanında bulunan yağ tabakaları ‘’tereyağı’’ renginde sarı, diğer kompartmanlardakiler ise soluk beyaz renkte ve ince fibröz septalar içermektedir. Belirgin orbital sınırı olan hastadan fazla yağ tabakası çıkaracak olursak psödoenoftalmus yaratabiliriz.

Son yıllarda blefaroplasti esnasında orbikularis kasının parsiyel rezeksyonu üzerinde durulmaktadır. Pekçok cerrah üst ve alt gözkapağından ince bir katman orbikularis kası eksizyonu yapmaktadır. Üst gözkapağından ince bir katman orbikularis kası çıkarmak düzgün bir supratarsal katlantı oluşturmakta ve pekçok kafkas hastada cilde lavatör fiksasyon gereksinimini ortadan kaldırmaktadır.

Globun şekli ve boyutu blefaroplasti işlemi sırasında oldukça öneme sahiptir ve preoperatif olarak ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Genetik veya miyopiye bağlı olarak (yüksek miyopik göz) bir veya heriki göz normalden büyük olabilir. Ekzoftalmusa bağlı olarak da gözler büyük görünebilmektedir.

SINIFLAMA:

Castanares gözkapağı deformitelerini sınıflamıştır

Blefaroşalazis: Özellikle üst gözkapağında daha belirgin olmak üzere gözkapağı cildinin tonus kaybı ve relaksasyonudur. Bu deformite sonrasında yukarıya bakışta görüş alanı kısıtlanmıştır.

Dermatoşalazis: Blefaroşalazis ile karıştırılabilmektedir. Dermatoşalazisde üst gözkapağında cilt fazlalığıdır. Cilt incedir ve siliar marjinden sarkma göstermektedir. Cilt fazlalığı deri içermektedir ama asla yağ tabakası içermez. Orbikular kas dahil olabilir veya olmayabilir. İlk olarak 1844’de Sichel tarafından tanımlanmıştır.

Orbikular kas hipertrofisi: Alt gözkapağında siliar marjinin altında şişkinlik yaratan kas tabakası olarak kendini gösterir.

Herniye orbikular yağ: Yanlış bir tanımlamadır çünkü fazla orbital yağ tabakasının orbital septumdan herniye olması uzak bir ihtimaldir. Bu olay daha çok zayıflamış orbital septumdan yağın psödoherniasyon oluşturması şeklindedir.

Kaşların pitozisi: Blefaroplasiye ek olarak koronal insiyonla alın-kaş germeyi de gerekli kılabilmektedir.

Senil gözkapağı: Yukarıdaki tüm deformitelerin kombinasyonunu ve gözkapağının dejeneratif değişikliklerini içerebilmektedir.

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME:

Preoperatif konsultasyonun amacı sonuçları en olumlu hale getirmek ve komplikasyonları elemine edebilmek amacı ile hem oftalmolojik hem de genel fizik muayene yapmaktır. Gözkapaklarının süperfisiyel incelenmesi yeterli olmamaktadır. Snellen levhası ile görme keskinliği testi yapılmalıdır. Ekstroküler kasların hareketinin muayenesi önemlidir. Süperior rektus kasının paralizisi (Bell Fenomeni olamayan hastada) ve buna ek olarak üst gözkapağında oluşabilecek geçici çekinti ‘’tethering’’ lagoftalmusa ve korneada desikasyona, ileri evrede ise ülserasyona neden olabilir. Müeller kası spazmı sonusu oluşabilen skeral alanın belirginleşmesi hipertiroidi belirtisi olabilir. Orta yaşta görülebilen akkiz pitozun altta yatan nedeni araştırılmalıdır. Akkiz pitozun en sık nedeni levator aponevrozun zayıflaması olsa da bu miyastenia gravisin belirtisi de olabilir. Gözkapaklarında asimetri bulunan hastalar çoğunlukla bu durumdan haberdar değildirler ve bu asimetriyi postoperatif dönemde farketmeyebilirler. Böyle bir asimetri ameliyat öncesinde hastaya gösterilmelidir.

Skleral sahanın belirgşnleşmesi, levatör spazmı Grave’s oftalmopatisinin güçlü belirtileridir. Bu belirtileri olan hastalar hematolojk olarak ötiroid evrede olsalar bile ilerleyen zamanla graves bulguları gelişebilir ve ekzoftalmus ve spazm ile birlikte kornea desikasyonu ve ülserasyonu gibi yıkıcıı sonuçları olabilir.

İlerleyen yaşla birlikte gözkapağı tonusu azalan hastalarda preektropion bulguları dikkatle incelenmelidir. Senil gözkapaklarında tonusu değerlendirmek amacı ile ‘’snap-back’’ (geriye çekme) testi uygulanmalıdır. Bu testte alt gözkapağı hekimin 1. ve 2. parmağı ile tutulup globdan hafifçe uzaklaştırılır ve sonra bırakılır. Gözkapağı hemen eski pozisyonunu almıyorsa blefaroplasti operasyonu sonrasında ektropion riski altında demektir. Test sonucu böyle çıkan hastalarda hipotonik gözkapağı var demektir ve blefaroplasti işlemi sırasında ektropionu önlemek amacı ile tarsal süspansiyon uygulanarak gözkapağının horizontal boyutu kısaltılmalıdır. Punktum vertikal olarak durmaktaysa ve yönü lakrimal sahaya bakmıyorsa operasyon sonrasında punktal eversiyon ve altgözkapağı medial kısmının eversiyonu gelişebilir. Operasyon esnasında medal kantal tendonun tonusu korunmalıdır.

Gözyaşı tabakasının yeterli miktarda olup olmadığı kontrol edilmelidir. Gözyaşı tabakasının yetersiz olmasının etyolojik faktörleri arasında: Sigara kullanımı, menopoz, tiroid disfonksyonu, yaşlılık, ilaç kullanımı (antihistaminikler) yer almaktadır. Schirmer testi basit uygulanabilen klinik bir test olmakla birlikte güvenilirliği tartışmalıdır. 40 yaş üstünde Schirmer testinin rutin olarak uygulanması gerektiği önerilmektedir. Whatman 41 numaralı 5 mm genişliğinde ve 35 mm uzunluğunda kağıda 5 dakika boyunca gözyaşı tabakasının teası sonrasında oluşan ıslaklık mm olarak ölçülür. Bu test ışıklandırması azaltılmış odada hastanın konjonktival sahası topikal anestezik ile uyuşturulduktan sonra uygulanmalıdır. Normal ıslaklık 15-30 mm düzeyinde olmalıdır.

Rees ve La Trenta (1988) anatomik olarak kuru göze yol açabilecek semptomları tanımlamışlardır. Bunlar arasında rölatif veya gerçek proptozis, ekzotalmus,gevşek alt gözkapakları, maksiller hipoplazi, skleral görünen sahanın artması yer almaktadır. Bu hastalar preoperatif olarak iyi incelenmelidir çünkü yüksek risk altında olsalar da 2/3’ünde preoperatif Schirmer testi normal olarak bulunmuştur.

Malar sahada belirgin ödemi bulunan hastalat preoperatif dönemde dikatlice muayene edilmelidir çünkü bu alanlar blefaroplasti sonrasında düzelmez hatta daha belirgin hale gelebilir. Malar torbalanmaların (‘’pouches’’) kesin etiyolojik nedeni bilinmese de lokalize ödem sonrasında minimal subkutanöz skar gelişmesi ve bu siklusun devamlı oluşması sonrasında defektin kalıcı hale gelmesi şeklinde olduğu tahmin edilmektedir. Bu şekilde lokalize oluşan ödem genellikle kadınlarda görülmekte ve premenstrual ödeme bağlı olduğu düşünülmektedir.

Kaş pitozisi preoperatif olarak değerlendirilmelidir. İlerleyen yaşa bağlı olarak veya erken yaşta genetik olarak süperior orbital kemik sahanın alçak yerleşimine bağlı olabilir. Bu hastalarda tek başına blefaroplasti yetersizdir ve transkoronal olarak alın germe operasyonu endikedir.

ANESTEZİ TEKNİĞİ

Lokal anesetezik olarak %0.5 prokain (Novokain) veya lidokain (Ksilokain) ve 1:200,000 epinefrin içeriği planları yeterince diseke etmek ve hemostaz sağlamak amacı ile gerekmektedir.İnfraorbital yağ tabakasının eksizyonu derinde bulunan dokularda traksyon ve ağrı oluşturableceğinden lokal infiltrasyon ek olarak sedasyon da uygulanmalıdır.

CERRAHİ TEKNİK

Cerrahi teknik uygulanması esnasında en çok dikkat edilmesi gerekenler: 1)kaştaki pitozis derecesi, 2) üst ve alt gözkapağındaki kırışıklık derecesi ve miktarı, 3) Gözkapaklarındaki orbital yağların oluşturdukları çıkıntı düzeyi (özellikle üst gözkapağında medial yağ ve alt gözkapağında lateral yağ tabakası), 4)Gözkapaklarında bulunan orbikularis kasının fazlalık derecesi, 5)ciltteki senil değişiklikler ve pigmentasyon, lakrimal glandın pitozis derecesi, konjonktivanın irritatif bulgularının değerlendirilmesidir.

CİLTTE İŞARETLEME

Dört gözkapağı blefaroplastisinde öncelikle üst gözkapağı işaretlenmelidir. Öncelikle supratarsal katlantı işaretlenmelidir. Bu hat genellikle silier hattın 7-12 mm üstünde bulunmaktadır. Çıkarılması planlanan hat Green forsepsi ile değerlendirilmelidir. Planlama esnasında laterale uzanan hattın çok aşağıda olmamasına dikkat edilmelidir çünkü alt gözkapağı lateral insizyonuna fazla yakın olursa küçük bir web kontraktürü olabilir ve bunun düzeltilmesi oldukça zordur. Üst gözkapağı medial ince cilt dokusu fazla mediale ilerletilip daha kalın olan burun cildine yaklaşılmamalıdır. Bu sahada hipertrofik kontraktür skarı oluşabilir ve psödoepikantus belirginleşir. Düzeltilmesi oldukça zor bir komplikasyondur.

Alt gözkapağı silier marjinin medial kısmında başlar ve kirpik hattının 2-3 mm altından laterale ilerleyerek cilt çizgilenmesine parelel olarak ilerletilir. İleri yaştaki hastalarda silier marjinin 3mm hatta daha aşağısından yapmak gerekmektedir çünkü bu hastalarda gözkapağı tonusu daha azalmıştır ve senil ektropion riski daha fazladır.

ÜST GÖZKAPAĞI BLEFAROPLASTİ

15 numara bistüri ile cilt ve kas eksizyonu yapılmalıdır. Yeni başlayan cerrahlar öncelikle sadece cilt eksizyonu yapmalı sonrasında kas eksizyonu yapmalıdır böylece levatör mekanizmaya zarar verilmemiş olur. Hemostaz iğneuçlu koter kullanılarak elektrokoagulasyon ile sağlanır. Sonrasında orbital septum açılır medial ve horizontal (longitudinal) yağ tabakaları ekspoze edilerek septumdan çıkarılır, klemplenir ve eksize edilir. Yağ pedikülleri koagule edilir. Üst gözkapağı subdermal 5/0 naylon ve tek tek 6/0 naylon sütür koyularak kapatılır. Orbital septuma sütür konulmaz.

ALT GÖZKAPAĞI BLEFAROPLASTİ

Alt gözkapağı silier marjinin medial kısmında başlar ve kirpik hattının 2-3 mm altından laterale ilerleyerek cilt çizgilenmesine parelel olarak ilerletilir. Gerekli durumlarda alt gözkapağında horizontal kısaltmayı sağlamak için v-eksizyon veya lateral tarsal süspansiyon yapmak gerekebilir. 15 numaralı bisturi ile laterale insizyon yapılarak deri-kas flebi eleve edilir ve mediale doğru küçük , keskin, düz makas ile insizyon yapılır. Makasın tercih edilme amacı daha kontrollu insizyonun sağlanabilmesidir. Orbikular kası eleve ettikten sonra orbital septuma ulaşılır. Göze yapılan hafif bir baskı ile alt gözkapağında bulunan major yağ kompartmanları identifiye edilir. Alt gözkapağında 3 adet yağ kompartmanı bulunur. Medial ve orta kompartandaki deformiteler daha belirginken lateraldeki en az ofansif olanıdır.Traksiyon ve koterizayon sırasındaki ağrıyı önlemek için yağ kompartmanlarına lokal anestezi uygulanabilse de derin injeksyonlarda damar penetrasyonu ve retrobulbar hematoma karşı dikkatli olunmalıdır.

Septum açılarak yağ kompartmanlarına ulaşılır. Yağ ekspoze edilir, hemostatla klemplenir ve eksize edilip kalan dokuya hemostaz yapılır. Yağ dokusu fazla eksize edilecek olursa enoftalmus olabilir, böyle bir durumda çıkarılan küçük yağ dokularını serbest greft olarak yerine iade edilmelidir.

Yağ dokusu eksizyonu sırasında inferior oblik kasın lokalizasyonuna özel bir önem verilmelidir. İnferior oblik kas medial ve orta yağ kompartmanları arasında bulunur. Bu kasın hasarında geçici veya kalıcı diplopi gelişebilir.

Kas deri flebi eleve edildikten sonra sefalik yöne doğru yerleştirilir ve eksizyon sırasında hafifçe globa doğru baskı uygulanır böylece gözkapağı nötral pozisyonda tutulur. Öncelikle lateral kantus seviyesinden düz iris makası ile insizyon yapılır, sonrasında medial ve lateralde bulunan dokular eksize edilir. İlk dikiş lateral kantus seviyesinde insizyonun yapıldığı noktaya konulur.

Kas bölgesinde fazlalığı olmayan hastalarda sadece cilt serbestleştirilir. Bu teknikte daha önce bahsedilen kas deri flepleri esnasında uygulanan basamaklar diseksyon sınırının orbikularis kasının üstü olması haricinde aynıdır. Bugün kas deri flepleri daha az travma oluşturması ve uzun dönemdeki başarılı sonuçları açısından tercih edilmektedir.

TRANSKONJONKTİVAL BLEFAROPLASTİ

Yağ dokusunu alt gözkapağı transkonjonktival bölgeden eksize etmek ve eksternal skar oluşturmadan operasyonu tamamlamak özellikle genç hastalarda tercih edilen bir yöntemdir. Transkonjonktival yaklaşım ilk olarak 1928 yılında Bourguet tarafından tanımlanmıştır. Baylis ve arkadaşları 1989 yılında 122 transkonjonktival blefaroplasti yapılan hastadaki tecrübelerini yayınlamışlardır. %7.4 hastada yağ dokusunun yetersiz alındığını bildirmişlerdir fakat hiçbir hastada gözkapağı retraksyonu, ektropion, entropion,inferior oblik kas hasarı veya fazla yağ eksizyonu olmamıştır. Transkonjonktival blefaroplasti taraftarı cerrahlar temel olarak gözkapağı deformitesi fazla yağ bulunmasına bağlı olan ve cilt fazlası olmayan hastalarda bu operasyonu önermektedirler.

TEKNİK VARYASYONLAR

Bazı hastalarda, özellikle yaşlılarda, alt gözkapağı hipotonisi belirgin olduğundan mutlaka orbikular kasın katlantılarının düzeltilmesi gerekmektedir. Bu operasyon en iyi şekilde iki katmanlı yaklaşım ile yapılabilir. Öncelikle cilt kastan ayrılır, orbikular kas gerilerek laterale ilerletilir sonrasında ise lateral kısımda üçgen şekilde çıkarılır ve kas lateral orbital saha periostiuma stabilize edilir.

Cerrah preoperatif dönemde ektropion, skleral bölgenin belirginleşmesi, hipotonisite veya miyopide olduğu gibi globun belirginleşmesi gibi durumlarda alt gözkapağını horizontal olarak kısaltmayı planlamalıdır. Gözkapağında basit bir hipotonisite varsa ve rölatif ekzoftalmus veya maksiller hipoplazi yoksa v-eksizyon yeterli olacaktır. Bu teknik kas üzerinden cildin serbestleştirmesi ve alt gözkapağındaki cildin tam kat çıkarılmasını içerir. Çıkarılması gereken cilt ‘’snap-back’’ testi ile değerlendirilebilir. V-eksizyonun yetersiz kaldığı daha komplike durumlarda tarsal flep ile lateral süspansiyon gerekli olmaktadır.Lateral kontotomi uygulanması ile lateral tarsal bölge ekspoze edilir. Gözkapağı mediali epitel doku uzaklaştırılır. Tarsal flep orbital kemik periostiumuna stabilize edilir.Tarsal flep periostiuma mutlaka emilmeyen güvenilir bir dikiş kullanılarak stabilize edilmelidir. Gerekli gerginlik ve gerginliğin yönü deneme yanılma ile tayin edilmelidir. Alt gözkapağı 6/0 naylon dikiş konmalıdır.

Hastalardaki belirgin orbital rim bazen yağ dokusu ile gizlenmektedir. Bu hastalarda yağ dokusu çıkarıldığında orbital rim belirgin hale gelecek ve enoftalmus oluşabilecektir. Yağ dokusu çıkarılması gereken hastalar preoperatif olarak ayrıntılı olarak değerlendirilmelidirler.

POSTOPERATİF BAKIM

Pansuman yapılması tamamen cerrahın tercihine kalmıştır. Pansuman yapılmaya karar verilmişse pansumanın altında gözkapağının nötral pozisyonda bulunduğundan emin olunmalıdır. Pansuman korneaya temas etmemelidir ve alt gözkapağını kaudal yöne itmemelidir. Pekçok cerrah pansuman yapılmamasını ve ilk 24 saat buz kompres yapılmasını önermektedirler.

Horizontal olarak v-eksizyon veya tarsal flep ile alt gözkapağı kısaltılmışsa postoperatif bir veya iki gün pansuman önerilmektedir. Schirmer testi sonuçları minimal olarak geldiyse kornea ve konjonktival keseyi desteklemek için birkaç gün veya hafta gözdamlası kullanımı tavsiye edilmektedir. Sıvı göz damlaları gün içinde 3-4 kez kullanılmalı, Duralube veya Lacrilube gibi jel preparatları gece kullanılmalıdır. Böylelikle korneanın kuruma ihtimalini minimalize edebiliriz. Antibiyotik kullnımı gereksiz olsa da profilaksi amacı ile sık olarak kullanılmaktadır.

Sütürler postoperatif ikinci günde alınmaya başlanır ve son sütür beşinci günde alınır. Tek konulan cilt dikişlerini 2 veya 3. günde almak hızla ilerleyen epitelizasyonun sütür hattında epitelyal tünel oluşturup belirgin iz gelişmesini engellemek için etkilidir.

Sertleşmiş hematom 7-10. günlerde likefiye olduğu zaman boşaltılabilir. Daha ufak kolleksyonlar için 2 hafta sonra demarkasyon hattı belirgin hale geldiğinde triamsinolon enjeksyonu yapılabilir. İntralezyoner steroid enjeksyonu ile rezolusyon işlemi hızlandırılabilir. Steri-Strip uygulaması aşırı ödem oluşumu engellemektedir ayrıca yerçekimine bağlı oluşabilen erken dönem sarkmayı da minimalize etmektedir.

POSOPERATİF DEĞERLENDİRME VE KOMPLİKASYONLAR