Оценка сердечной деятельности плода

Для достоверной оценки внутриутробного состояния плода широкое распространение; получила кардиотокография (КТГ), при которой оцениваются следующие показатели: базальный частота сердцебиения, амплитуда мгновенных осцилляции, частота медленных осцилляции, количество акцелераций и наличие децелера-ций. Характерными признаками нарушения внутриутробного состояния плода являются снижение амплитуды и низкая частота мгновенных осцилляции, появление выраженных спонтанных децелераций, уменьшение амплитуды и длительности акцелераций или их отсутствие.

КТГ информативна для оценки состояния плода с 34 недель беременности, при наличии компьютерной обработки данных - с 26 недель беременности.

Кратность проведения КТГ - исследования: при низком перинатальном риске - дважды во второй половине III триместра, при высоком перинатальном риске и нормальных кардиотокограммах - не реже, чем через 5 дней, при измененной кардиотокограмме - ежедневно.

Ультразвуковое сканирование

Объективным методом оценки внутриутробного состояния плода является изучение его двигательной активности и характера дыхательных движений, определяемых с помощью ультразвукового сканирования. При этом изучаются следующие показатели: двигательная активность, частота и индекс дыхательных движений, средняя длительность эпизодов дыхательных движений, среднее число дыхательных движений за эпизод. Признаками хронической внутриутробной гипоксии плода являются изменения характера дыхательной активности в виде резкого снижения индекса и частоты дыхательных движений.

Одним из информативных методов оценки состояния плода является определение биофизического профиля, включающего УЗИ с определением двигательной и дыхательной активности плода за 30 минут, количества околоплодных вод, степени зрелости плаценты и нестрессовый тест в течение 20 минут наблюдения по данным КТГ.

Комплексная оценка фетометрических показателей плода в сопоставлении с его двигательной и дыхательной активностью, морфологией плаценты, содержанием амниотической жидкости и данных КТГ позволяют проводить дифференциальную диагностику задержки внутриутробного развития плода от плода с конституционально обусловленными небольшими размерами.

Определение содержания плацентарных гормонов и специфических белков беременности

Как известно, концентрация эстриола и альфа-фетопротеина отражает внутриутробное состояние плода. Уменьшение экскреции эстриола с мочой (ниже 12 мг/сутки) и низкое содержание в околоплодных водах свидетельствуют об ухудшении внутриутробного состояния плода и ФПН. Повышение уровня альфа-фетопротеина в I половине беременности может свидетельствовать об аномалиях развития плода, а резкое снижение его во II половине с последующим повышением являются признаком тяжелого внутриутробного состояния плода и его антенатальной гибели.

Диагностика звур плода

Наружное акушерское исследование, включающее определение высоты стояния дна матки и окружности живота с учетом роста беременной, положения плода и количества околоплодных вод является наиболее доступным в плане диагностики ЗВУР плода.

Оценка показателей.

Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в течение 2-3 лед. при динамическом наблюдении за беременной указывает на ЗВУР плода.

Удобно пользоваться гравидограммой, на которой нанесены нормальные величины высоты стояния дна матки.

Высота дна матки над лоном при нормально развивающейся беременности

Срок беременности (нед. )	Высота дна матки (см)	Срок бер-сти (нед)	Высота дна матки (см)
10-11	10	26-27	25-28
12-13	10-11	28-29	26-31
14-15	12-13	30-31	29-32
16-17	14-19	32-33	31-33
18-19	16-21	34-35	32-33
20-21	18-24	36-37	32-37
22-23	21-25	38-39	35-38
24-25	23-27	40-41	34-35

Ведущее место я диагностике ЗВУР принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет проводит динамическую фетометрию, диагностировать пороки развития плода, оценивать форму и степень тяжести ЗВУР. При фетометрии измеряют бипариетальный размер головки плода (БПР). диаметр груди (ДГ) и диаметр живота (ДЖ) и их окружности, длину бедра. В ряде случаев ультразвуковая биометрия может дополняться определением теменно-копчикового (ТКР) и плече-копчикового (ПКР) размеров.

Однократное ультразвуковое исследование позволяет обнаружить лишь явное и значительное отставание в развитие плода. При повторных сканированиях Проводимых с интервалом в 2-4 недели можно выявить нарушении в динамике роста плода.

Достоверным притоком задержки развития плода является несоответствие (на 2 недели и более) величины БПР головки плода гестационному сроку, а также нарушение взаимоотношений между размерами головки и живота. Уменьшение окружности живота - ранний симптом задержки развития плода и снижение запасов гликогена. Во II триместре беременности окружность головы больше окружности живота, при сроке 35-36 недель беременности их соотношение 1:1, а после 36 недели окружность живота увеличивается и их соотношение < 1, сохранение соотношения >1 в последние недели беременности свидетельствует о ЗВУР.

При раннем нарушении роста плода ведущим диагностическим признаком является уменьшение всех его размеров (симметричная форма). При поздней задержке развития плода нарушается рост окружности живота, а не головки плоди (асимметричная форма).

При I степени тяжести ЗВУР наблюдается отставание фетометрических показателей по отношению с нормальными для данного сроки беременности до 2 недель, при II степени в пределах 2-4 недель, при III степени - более 4 недель.

Первые признаки задержки развития плода могут появиться уже в 18-19 недель, это, как правило, симметричная форма ЗВУР. Возникновение синдрома в 32 недели беременности и более типично для асимметричной формы.

При соответствии показателя ВДМ нормативным значениям, ультразвуковое обследование целесообразно проводить не ранее 20-24 недель беременности. В этом сроке можно получить не только максимально возможную информацию о плоде, но и проводить дополнительные методы исследовании (генетические, допплерографические) для решения вопроса о прерывании беременности по медицинским показаниям, при выявлении патологии, не совместимой с жизнью.

При отставании ВДМ от нормативных значении УЗИ может быть проведено несколько раньше. Если при первом обследовании все фетометрические параметры соответствуют нормативным значениям, второе УЗИ в группе риска по 3BУР проводят и 31-34 недели, в комплексе с KTГ и допплерграфией.

Определенную ценность в диагностике состояния плода имеет ультразвуковое изучение мочевыделительной функции почек по количеству одночасовой экскреции мочи, которая определяется по разнице между объемом моченого пузыря во время первого обследования и повторного его измерения через 1 час. При ЗВУР плода - экскреция мочи снижается до 15-18 мл (при норме 24-27 мл).

Таким образом, комплексная динамическая оценки темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику ЗВУР и объективную оценку эффективности проводимой терапии.

У беременных с повторной ЗВУР плода для исключения наследственной и генетической патологии показано проведение амниоцентеза, хромосомный анализ околоплодных вод, а также кордоцентез (пункция сосудов пуповины под контролем УЗИ и исследование параметров крови плода). При ранней ЗВУР плода целесообразно обследовать беременную на носительство вирусной и бактериальной инфекции.