Цели противовоспалительной терапии

1. Основная цель - подавление активности повреждающего процесса и замедление прогрессирования заболевания.

2. Уменьшение боли, которая часто является главным симптомом и основной жалобой пациента.

3. Уменьшение выраженности структурных изменений поражен­ных тканей (суставов), что препятствует развитию необратимой утраты функции и инвалидизации пациента.

Основные принципы терапии хронического воспалительного процесса

При лечении хронического воспалительного заболевания (РА) сле­дует придерживаться ряда принципиальных положений, соблюдение которых обязательно для достижения клинического эффекта.

1. Лечение должно быть этапным (стационар, поликлиника, ку­рорт), индивидуализированным в отношении каждого больного.

2. Пациент должен быть ориентирован в перспективах заболевания и необходимости проводить непрерывное лечение длительно, многие месяцы, годы. Только полное подавление активности процесса гаранти­рует существенное замедление деструктивно-пролиферативных измене­нии (костной и хрящевой ткани) и, в перспективе, ремиссию заболевания.

3. Лечение должно быть комплексным с применением противо­воспалительных средств быстрого действия, тормозящих прогрессирование воспалительных изменений и базисных препаратов медлен­ного действия, направленных на нормализацию иммунологической реактивности, сочетающихся с воздействием на местный воспалительный процесс (внутрисуставное введение лекарственных средств) и реабилитационными мероприятиями.

4. Лечение требует регулярного клинического и лабораторного контроля, внимательной оценки индивидуальной реакции больного на назначенные препараты.

5. На амбулаторном этапе лечения базисная терапия, начатая в стационаре, продолжается в поддерживающих дозах в сочетании с противовоспалительными средствами.

Клинико-фармакологическая характеристика противовоспалительных средств

Выделяют две большие группы противовоспалительных препаратов быстродействующие, подавляющие различные неспецифи­ческие факторы воспаления, и медленно действующие (иммунодепрессанты), влияющие на основные иммунные звенья патологическо­го процесса. Кортикостероиды стоят особняком как средства, соче­тающие противовосиалительные и иммунодепрессивные свойства.

Классификация противовоспалительных средств

1. Нестероидные противовоспалительные средства.

2. Глюкокортикостсроидные препараты.

3. Малые иммунодепреесанты.

4. Большие иммунодепрессанты.

Нестероидные противовоспалительные средства (нпвс)

Производные салициловой кислоты - салицилаты: Ацетилсалшцилвая кucлота, Лизина ацетилсилицилат, Дифлунизал, Холина силицилат, Аминосалшцилвая кucлота, Натрия силицилат, Салициламид, Meтилсалицилат.

Производные пиразолона - Феназон, Аминофеназон, Memиламuзол-натрий, Кебузон, Трибузон, Фенилбутазон, Проквазон, Флупроквазон.

Производные карбоновых кислот:

- фенилпропионовой к-ты - Ибупрофен, Напроксен, Кетопрофен, Флурбипрофен, Тиапрофеновая кислота.

- фенилуксусной к-ты – Диклофенак-натрий;

- индолуксусной к-ты – Индометацин, Сулиндак;

- антраниловой к-ты - Мефенаминовая кислота, Мефенаминат натрия. Флуменамовая кислота. Флуфеномат алюминия. Толфенамовая кислота;

- других карбоновых кислот - Нифлуминовая к-та, Морнифлумат, Доксибензойная кислота.

Производные оксикама - Пироксикам. Теноксикам.

Производные анилина - Фенацетин, Парацетамол, Препараты разных групп – Диметилсульфоксид, Пробон, Желчь медицинская.

Комбинированные препараты - Аскофен, Цшпримон, Седалгин, Пиркофен, Peoпupuн, Баралгин, Пенталгин и др.

Oбщими чертами НПВС являются:

• неспецифическое действие нa воспалительный процесс любого происхождения;

• сочетание противовоспалительного, жаропонижающего и aнальгетического действий;

• непосредственное антиагрегантное действие и усиление действия антикоагулянтов;

• высокая способность к связыванию с альбумином сыворотки -до 95-99% и большое число лекарственных взаимодействий, главным образом, за счет конкурентного вытеснения препаратов других групп из белкового матрикса.

Основные механизмы действия НПВС:

уменьшение проницаемости капилляров, ограничивающее экссудацию;

стабилизация лизолом, препятствующая выходу в цитоплазму и во внеклеточное пространство лизосомальных гидролаз, повреждающих тканевые структуры;

торможение образования макроэргов (АТФ) в процессах окислительного и гликолитического фосфорилировапия, приводящее к угнетению воспаления;

• торможение синтеза и активации медиаторов воспаления, антикомплементная активность, ингибирование фосфодизстеразы;

изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами;

цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и уменьшению процессов склерозирования;

Разные препараты могут преимущественно воздействовать на от­дельные звенья воспалительного процесса, что служит основанием для иx подбора и комбинирования.

Выраженность противовоспалительного, жаропонижающего и анальгетического действий у разных НТВС неодинакова:

по силе противовоспалительного действия препараты составляют следующий ряд - индометацин > ортофен > пироксикам > кетопрофен > напроксен > бутадион > ибупрофен > анальгин > ами­допирин > аспирин;

по аналгезирующей эффективности - ортофен > иидометацин > анальгин > амидопирин > пироксикам > напроксен > ибупрофен > бутадиен > аспирин > кетопрофен;

по жаропонижающему действию - индометацин > амидопи­рин > аспирин > бутадиен.

Непосредственное влияние НПВС на иммунную систему не дока­зано, хотя в ряде случаев может проявляться их вторичное иммунодепрессивное действие. Оно обусловлено снижением капиллярной проницаемости, способным затруднять контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом, а также ста­билизацией лизосомальных мембран в макрофагах, ограничиваю­щей расщепление плохорастворимых антигенов, необходимое для последующих этапов иммунной реакции.

НПВС применяются внутрь, местно и парентерально, хорошо вса­сываются в верхнем отделе тонкого кишечника, метаболизируются печенью и выводятся преимущественно почками.

Побочное действие: гастралгии, тошнота, рвота, анорексия, реже - гемопатии (анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения) и токсическое по­ражение ночек ("анальгетическая нефропатия"). Вероятность язвообразования наиболее высока (выше, чем у глюкокортикоидов) при лечении ацетилсалициловой кислотой и индометацином. При необходимости применения у больных с заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта их лучше назначить в виде свечей или инъекции. Наиме­нее выраженный ульцерогенный эффект характерен для препаратов, дающих ряд ибупрофен > амидопирин > ортофен > анальгин.

При назначении НПВС используют два метода - восходящий и нис­ходящий. При восходящем методе препарат назначают в небольшой дозе (1-3 таблетки) на 4-5 дней, далее в течение 2-3 дней дозу увеличива­ют до полной, и после достижения эффекта постепенно снижают до поддерживающей (1/4-1/6 полной) дозы. При нисходящей терапии сразу назначают полную дозу, затем ее снижают до поддерживающей. Эффект терапии НПBC оценивается не ранее, чем через месяц лечения.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Обладает выраженным противовоспалительным действием, обус­ловленным снижением энергетического обеспечения этого процесса, снижением капиллярной проницаемости и слабым иммунодепрессивным действием за счет связывания SH-групп белков иммунокомпетентных органов. Применяется внутрь только после еды, в раство­ренном или измельченном виде по 250-1000 мг 3-4 раза в день, но не более 3-4 г/сут, иногда назначается в дозе 0.1 г/кг с переходом на под­держивающую дозу 0.05-0.075 г/кг.

Ацетилсалицилат лизина (ацелизин, аспизол)

Применяется в качестве обезболивающего и жаропонижающего средства по 1-2 г в/м и в/в 1-3 раза в день.

Дифлунизал (долобид)

Дает анальгетический и противовоспалительный эффекты, но в отличие от аспирина оказывает очень слабое жаропонижаю­щее действие. Назначается внутрь после еды по 250-1000 мг 3-4 раза в день.

Фенилбутазол (бутадион)

Один из наиболее активных препаратов, снижающий энергообеспечение воспалительного процесса, угнетающий активность протеолитических ферментов, уменьшающий проницаемость мем­бран, обладающий антикоагулянтным действием. Назначается в суточной дозе 300-600 мг, разделённой на 2-3 приёма после еды. При длительном применении часто наблюдаются побочные эффек­ты: раздражение желудочно-кишечного тракта (в этом плане ус­тупает только салицилатам), лейкопении (вызывает чаще других препаратов), кожные реакции, нарушения водно-солевого обме­на, миокардиодистрофия. Более активен, чем другие средства, при подагре и болезни Бехтерева.

Анальгин (метамизол-натрий)

Широко используется как анальгетическое и жаропонижающее средство в таблетках по 0,5 г и в р-ре для инъекций (амп. по 1 мл - 0.5 г активною вещества). Чаще других вызывает серьезные побочные эффекты (необратимая нефропатия, фатальные апластические анемии и агранулоцинтозы).

Ибупрофеи (бруфен, долгит)

Обладает способностью подавлять синтез простагландинов, вы­раженным анальгетическим эффектом, слабым противовоспалитель­ным действием, хорошо переносится и мало раздражает желудочно-кишечный тракт. Назначается в таблетках и драже по 200 и 400 мг на 4-5 приёмов, суточная доза - 1200-1600 мг. Пища незначительно сни­жает всасывание препарата. Хорошо переносится, число побочных эффектов небольшое, не имеет мутагенного действия, поэтому мо­жет применяться при беременности.

Напроксен (напросин, анапрокс)

Назначается в суточной дозе 500-1000 мг, разделённой на 2 приёма.

Диклофенак-натрий (ортофен, вольтарен, реводин)

Одни из наиболее хорошо переносимых и активных НПВС, спо­собен ингибировать простагландин-синтетазу, чем объясняется его свойство накапливаться в очаге воспаления и обеспечивать противовоспалительный эффект. Действующая доза обычно около 150 мг/сут, разделенная на 3 приёма (ретард-формы применяются 1 раз вдень). Выделяется из организма с мочой и калом. Из побочных эффектов чаще других встречаются головная боль и боли в животе.

Индометацин (метиндол, индоцид)

Одни из наиболее сильных ингибиторов синтеза простагландинов, не рекомендуется для применения в качестве анальгетика. Хо­рошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в печени, треть выделяется с калом, остальное с мочой. Препа­рат является стандартным НПВС, с ним часто сравнивают другие средства. Действующая доза обычно около 200 мг/сут, разделённая на 3-4 приёма. Терапевтическая концентрация в крови сохраняется 4-5 ч, при применении свечей несколько дольше. Препарат более токсичен, однако часто более эффективен, чем аспирин и другие НПВС. Побочные эффекты встречаются у 20% больных, среди них - реакции со стороны нервной и пищеварительной систем, почек, глаз, лейкопения.

Cyлиндак (клинорил)

Сходен с индометацииом, но имеет большую длительность дей­ствия и меньшую выраженность побочных эффектов, обычно назначается в суточной дозе 400 мг и 2 приема. Пища незначительно сни­жает всасывание препарата. Из побочных эффектов чаще других встречаются запоры, боди в животе, тошнота. Несколько более активен, чем другие НПВС, при болезни Бехтерева.

Мефенамовая кислота (понстел)

По противовоспалительной активности ycтyпaeт салицилатам. Пo аналгезирующей активности равноценна бутадиену и превосходит салицилаты, а по жаропонижающему действию равна этим препара­там. Суточная доза 1.5-3 г делится на 3-4 приема. Мефенамовая кислота токсичнее aспирина, ее не следует применять дольше одной недели или назначать детям.