Дифференцированный подход к терапии язвенной болезни

Индивидуализация лечения ЯБ в первую очередь подразумевает правильный выбор базисного препарата. Одна группа базисных противоязвенных средств воздействует, главным образом, на факторы агрессии (антисекреторные средства), другая - преимущественно на факторы защиты (различные гастропротекторы), третья сочетает в себе свойства двух предыдущих (антациды).

Какое же из лекарств необходимо данному пациенту? При выбо­ре врач должен принимать во внимание следующие моменты:

средняя эффективность лекарства при данной форме заболевания (процент заживления язв при использовании данного средства):

индивидуальные особенности пациента (наличие сопутствующей патологии, чувствительность к препарату и его переносимость по данным предыдущей терапии);

реальность выполнения назначений (удобство и стоимость лечения препаратом).

По силе действия среди базисных лекарств на первом месте стоят ИПП и Н₂-гистаминоблокаторы. Высокая их эффективность сочета­ется с удобным режимом приема, хорошей переносимостью и уме­ренной стоимостью.

Наиболее изучены и пользуются заслуженным авторитетом Н₂-гистаминоблокаторы, их внедрение в клиническую практику резко сни­зило число операций по поводу ЯБ. Более мощные ИПП (омепразол) можно рассматривать как препараты резерва при резистентности к Н₂-блокаторам, нерубцующихся язвах, синдроме Золлингера-Эллисонa, тяжелом сопутствующем рефлюкс-эзофагите. ИПП пока широко не рекомендуются для длительной поддерживающей терапии, однако в комбинированных схемах эрадикации HP им отдается предпочте­ние перед Н₂-блокаторами.

Селективные М₁-холинолитики уступают по силе действия, эф­фективности и переносимости двум предыдущим группам лекарств, но могут быть использованы при рефрактерности к Н₂-гистаминоблокаторам или в комбинации с ними для усиления аитисекреторпого эффекта. Пирензепин хорошо снимает ночные боли.

Антисекреторные средства показаны при язве двенадцатиперстной кишки, протекающей, как правило, с гиперсекрецией желудоч­ного сока, и не менее действенны при язве желудка.

Гастропротекторы (пленкообразующие и цитопротекторы) близ­ки по эффективности к Н₂-гистаминоблокаторам, однако их недо­статком является необходимость частого приема, что усложняет ам­булаторное лечение. Вместе с тем у некоторых пациентов они могут оказаться более полезными, нежели антисекреторные препараты. Сукральфат и карбеноксолон высокоэффективны при желудочных язвах. Дополнительным ценным свойством препаратов коллоидно­го висмута является его хеликоцидное действие. Мизопростол имеет специфическое действие при язвах, обусловленных приемом НПВС.

Антациды в целях базисного лечения также приходится принимать часто и в больших количествах, кроме того, для них характер­ны многочисленные лекарственные взаимодействия. Выгоднее и де­шевле использовать эти препараты для симптоматического эпизо­дического приема или в дополнение к антисекреторным средствам.

Учитывая вышесказанное, при обострении ЯБ двенадцатиперстной кишки лечение целесообразно начинать с Н₂-гистаминоблокаторов. Очевидны преимущества препаратов 2-5 поколений, не име­ющих побочных эффектов циметидина (наименьшее их число отме­чено у низатидина). У фамотидина, низатидина и роксатидина не выявлено значимых лекарственных взаимодействий. Роксатидин можно совмещать с приемом антацидов. Наименьшую стоимость и наибольший опыт использования имеет ранитидин.

При тяжелой сопутствующей патологии почек или печени вместо Н₂-гистаминоблокаторов может быть использован омепразол или гастроцепин.

При ЯБ желудка альтернативой Н₂-гистамииоблокаторам может быть назначенце сукральфата или препаратов коллоидного висмута, особенно при сниженной секреции и эрозивных изменениях слизистой оболочки желудка. Препараты коллоидного висмута предпочтитель­нее при наличии инфекции HP, а сукральфат - при язвах, неассоциированных с HP. Есть сведения, что карбеноксолон может быть очень по­лезен как препарат резерва при медленном рубцевании желудочных язв. Из Н₂-блокаторов определенный интерес при язве желудка представля­ет использование низатидина, ускоряющего эвакуацию химуса в двенадцатиперстную кишку и, таким образом, сокращающего время кон­такта пепсина и кислоты со слизистой оболочкой желудка.

При тяжелой сопутствующей почечной недостаточности для ле­чения язв желудка лучше использовать омепразол или с осторожно­стью Н₂-гистаминоблокаторы.

Следует заметить, что ни один базисный препарат не обладает 100%-й эффективностью, у некоторых пациентов к успеху приводит только замена одного препарата другим или использование комбинаций базисных средств.

К числу рациональных комбинаций можно отнести сочетание антисекреторных средств с антацидами (при условии раздельно­го приема), сочетание Н₂-блокаторов и холинолитиков. Сочета­ние антацидов или антисекреторных средств с пленкообразующи­ми веществами выглядит нерациональным, так как для действия сукральфата и коллоидного висмута необходима кислая среда. Однако, даже при значительном подавлении секреции желудка, рН в нем редко превышает 3,5-4,0, в то время, как оптимум кис­лотности для "де-пола" составляет 3,5, а сукральфат полимеризуется уже при рН ниже 4,0. Поэтому сочетание антисекреторных препаратов с пленкообразующими средствами у пациентов с Я Б приемлемо, за исключением, может быть. больных с исходно сни­женной кислотностью желудка.