
- •Рецензенты:
- •Содержание
- •Предисловие
- •Глава I основы общей и клинической фармакологии
- •Фармакодинамика
- •Типовые механизмы действия лекарств
- •Виды действия лекарств на организм
- •Побочное действие лекарств
- •Виды лекарственной терапии
- •Некоторые количественные аспекты фармакодинамики
- •Фармакокинетика
- •Абсорбция препаратов
- •Распределение, метаболизм и выведение препаратов
- •Пришиты дозировки лекарств
- •Метаболизм лекарств
- •Основные принципы медикаментозного лечения Общие подходы к лекарственной терапии
- •Факторы, влияющие на фармакодипамику и фармакокиистику лекарств
- •Взаимодействие лекарств
- •Феномены, возникающие при длительном приеме лекарств
- •Некоторые принципы рациональной фармакотерапии
- •Причины неэффективности лекарственной терапии
- •Пути повышения приверженности больного к назначенному лечению
- •Глава 2 лекарственная терапия ишемической болезни сердца
- •Этиология и патогенез ишемической болезни сердца
- •Критерии ишемической болезни сердца
- •Цели терапии ибс
- •Основные принципы лечения ибс
- •Клинико-фармакологическая характеристика препаратов Классификация средств терапии ибс
- •Антагонисты кальция
- •Бета-адреноблокаторы
- •Открыватели (активаторы) калиевых каналов
- •Вазодилататоры
- •Препараты с метаболическим действием на миокард
- •Тканевой активатор плазминогена (тaп) (алтеплаза, активаза)
- •Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему
- •Липид-снижающие препариты
- •Профилактика ибс
- •Диагностика гиперлипидемий
- •Нефармакологичсские методы лечения гиперлипидемий
- •Медикаментозная гиполипидемическая терапия
- •Лечение отдельных клинических форм ишемической болезни сердца
- •Терапия стабильной стенокардии напряжения
- •Лечение вазоспастической стенокардии
- •Лечение острых коронарных синдромов
- •Нестабильная стенокардия
- •Инфаркт миокарда
- •Осложнения острого периода инфаркта миокарда
- •Постоянная медикаментозная терапия после перенесенного инфаркта
- •Безболевые формы ибс
- •Синдром х
- •Оглушение (станнирование) и гибернация миокарда.
- •Терапия ибс при некоторых сопутствующих состояниях
- •Лечение ибс в зависимости от биоритмов сердечно-сосудистой системы
- •Хирургическое лечение
- •Глава 3 лекарственная терапия артериальной гипертонии
- •Этиология и патогенез гипертонической болезни
- •Критерии артериальной гипертензии
- •Цели антигипергензивной терапии
- •Основные принципы лечения гб
- •Клипико-фармакологическая характеристика препаратов Классификация антигипергензивных средств
- •V. Препараты других групп
- •VI. Комбинированные препараты
- •Дифференцированный подход к назначению антигипертензивных средств
- •Группы риска и подходы к лечению аг
- •Медикаментозная терапия гб Некоторые вопросы оптимизации медикаментозной терапии
- •Некоторые аспекты терапии больных гб с сопутствующим ожирением
- •Лечение гипертонической болезни у лиц пожилою и старческого возрастов
- •Глава 4 лекарственная терапия нарушений сердечного ритма и проводимости
- •Этиология и патогенез аритмий
- •Цели антиари гмической терапии
- •Основные принципы лечения аритмий
- •Клинико-фармакологическая характеристика антиаритмических препаратов
- •Мембраностабилизирующие препараты
- •Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия
- •Выбор антиаритмической терапии и общие вопросы тактики лечения
- •Некоторые аспекты выбора антиаритмических препаратов и их комбинаций
- •Антиаритмические препараты для купирования пароксизмальных нср
- •Антиаритмические препараты для предупреждения нарушений ритма сердца
- •Лечебная тактика при основных видах аритмий Экстрасистолия
- •Наджслудочкивая зкстрасистолия
- •Желудочковая экстрасистолия (жэ)
- •Пароксизмальные наджелудочковые реципрокные тахикардии (нжт)
- •Глава 5 лекарственная терапия сердечной недостаточности
- •Основные принципы лечения при сердечной недостаточности
- •Клинико-фармакологическая характеристика средств лечения сердечной недостаточности Классификация средств лечения сердечной недостаточности
- •Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему
- •Антиаритмические средства при лечении сердечной недостаточности
- •Общие вопросы врачебной тактики при лечении сердечной недостаточности
- •Преимущественно нарушенная систолическая функция миокарда
- •Преимущественно нарушенная диастолическая функция миокарда
- •Лечение сердечной недостаточности при некоторых клинических состояниях
- •Глава 6 лекарственная терапия пневмоний
- •Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, применяемых для лечения пневмоний Классификация средств терапии пневмоний
- •I. Средства эmuompoпнoй терапии
- •Дифференцированный подход к назначению лекарственных средств
- •Клинико-рентгенологические особенности различных по этиологии пневмоний
- •Глава 7 лекарственная терапия бронхиальной астмы
- •Цели противоас тматической терапии
- •Основные принципы лечения бронхиальной астмы
- •Клинико-фармакологическая характеристика противоастматических препаратов
- •Общий подход к лечению бронхиальной астмы
- •Комплексная лечебная программа ба включает
- •Медикаментозная терапия бронхиальной астмы Основные подходы к лечению ба
- •Глава 8 лекарственная терапия язвенной болезни
- •Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых для лечения язвенной болезни
- •I. Базисные препараты
- •II. Средства эрадикации helicobacter pylori
- •Антациды
- •Гастропротекторы
- •Висмута субцитрат коллоидный (депол, трибимол, вентрисол)
- •Висмута субсалицилат (десмол, пенто-бисмол)
- •Бисмофальк
- •Средства эрадикации helicobacter pylori
- •Дифференцированный подход к терапии язвенной болезни
- •Общая с хема лечения язвенной болезни Первый этап лечения
- •Второй этап лечения
- •Диетотерапия язвенной болезни в период обострения
- •Медикаментозная терапия язвенной болезни
- •Лекарственная терапия гастродуоденальных язв, ассоциированных с hp
- •Лекарственная терапия гастродуоденальных язв, неассоциированных с hp
- •Тактика ведения больных при длительно не рубцующихся язвах
- •Профилактика язвообразовапия на фоне противовоспалительной терапии
- •Профилактика стрессовых язв и их осложнений в ходе интенсивной терапии
- •Лечение яб и сочетании с хроническим холециститом, панкреатитом
- •Лечение язвеннои болезни у больших с сердечно-сосудистой патологией
- •Глава 9 лекарственная противовоспалительная терапия
- •Патогенез воспалительной реакции
- •Цели противовоспалительной терапии
- •Основные принципы терапии хронического воспалительного процесса
- •Клинико-фармакологическая характеристика противовоспалительных средств
- •Нестероидные противовоспалительные средства (нпвс)
- •IIupoксикам (роксикам, фелден)
- •Ilpeднизолон
- •Xлорохина дифосфат (делагил, хингамин, peзoxuн)
- •Дифференцированный подход к назначению противовоспалительной терапии
- •Тактика медикаментозной терапии ревматоидного артрита
- •Оценка активности воспалительною процесса при ра
- •Указатель лекарственных препаратов
- •Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней
Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых для лечения язвенной болезни
Классификация противоязвенных средств
I. Базисные препараты
1. Антисекреторные средства.
2. Антациды.
3. Гастропротекторы.
II. Средства эрадикации helicobacter pylori
1. Антибиотики.
2. Другие противомикробные средства.
3. Коллоидный висмут.
Вспомогательные препараты
1. Спазмолитики миотропные.
2. Прокипетические препараты.
3. Стимуляторы регенерации и пролиферации.
4. Психотропные средства.
Антисекреторные средства
• Ингибиторы протонной помпы: Омепразол, Ланзопразол,
Пантопразол.
Н2-гистаминоблокаторы: Циметидин, Ранитидин, Фимотидин, Низатидин, Poкcаmuдuн.
М-холииолитики:
- селективные (М1-холинолитики) - Пипензепин, Телензепин.
- неселективные - Атропина сульфат, Метоциний иодид, Платифиллин.
• Другие средства: Проглумид, Ацетазололшд, Октреотид,
Холецистокинин, Панкреозимин, Даларгин и пр.
Регуляторные механизмы кислой секреции желудка связаны с функционированием гастриновых, ацетилхолиновых и гистаминовых рецепторов, расположенных на базолатеральной мембране обкладочной клетки. Гистамин является центральным медиатором секреции кислоты - через гистаминовые рецепторы в значительной мере опосредуются регуляторные воздействия гасгрина и ацетилхолина. Энергозависимый процесс секреции водородных ионов в просвет желудка связан с функционированием фермента Н+-К+-АТФ-азы. Существующие антисекреторные средства могут воздействовать на любой из указанных механизмов регуляции.
Протоппая помпа (Н-К-АТФ-аза) - фермент, располагающийся у апикальной мембраны обкладочных клеток, он обеспечивает конечный этап секреции соляной кислоты поступление ионов водорода в просвет желудка в обмен на ионы калия.
Лекарства, блокирующие этот процесс (бензимидазолы), являются самыми эффективными средствами подавления кислой секреции желудка. По своим химическим свойствам ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются слабыми азотистыми основаниями, легко диффундирующими в кислую среду секреторных канальцев париетальных клеток. Там они активируются и прочно связываются с SH-группами центра протонного насоса, необратимо ингибируя фермент. В результате этого взаимодействия происходит выраженное (до ахлоргидрии) и длительное (до суток и более) yгнетение секреции ионов водорода. Прием средней терапевтической дозы омепразола подавляет кислотовыделение в желудке на 80-98%, при этом, независимо от природы раздражителя блокируется не только базальная, но и стимулированная продукция кислоты. Лекарство быстро элиминируется, но его антисекреторный эффект сохраняется долго, через сутки торможение секреции составляет половину от максимального, а полное восстановление кислотной продукции наступает на 3-4 день.
Полезным свойством ИПП является угнетающее действие на НР. Этот эффект частично объясняется подавлением кислой секреции и избыточным ощелачиванием антрального отдела желудка, нарушающим жизнедеятельность бактерии, нуждающихся в кислой среде. Бензимидазолы ингибируют уреазу и одну из АТФ-аз бактерии, стимулиpуют функциональную активность нейтрофилов. Из-за выраженного снижения кислотности замедляется разрушение многих антибиотиков и эндогенных секреторных иммуноглобулинов, воздействующих на НР.
ИПП угнетают активность цитохрома P-450 в печени, что приводит к торможению метаболизма ряда лекарственных препаратов, что необходимо учитывать при их совместном использовании. Длительное применение ИПП может сопровождаться гиперплазией энтерохромаффинных клеток с гипергастринемией, приводить к развитию атрофических изменений слизистой оболочки желудка. В силу этого длительное лечение данными препаратами требует веских показаний и определенной осторожности. Краткосрочное их применение сравнимо по безопасности с аналогичным курсом Н2-гистаминоблокаторов.
Бензимидазолы быстро выводятся из организма (80% омепразола - в неизмененном виде с мочой), обладают низкой токсичностью, имеют широкий терапевтический диапазон, поэтому, как правило, не требуют специального подбора доз у пожилых людей и при нарушениях функции печени или почек. Они хорошо переносятся, побочные явления (головная боль, головокружения, диспептические расстройства, кожная сыпь, зуд и пр.) возникают редко.
Противопоказания к использованию ИПП, за исключением индивидуальной непереносимости, отсутствуют. Однако при беременности и лактации, а также детям они назначаются только по жизненным показаниям.
Показаниями к применению ИПП являются ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы, ассоциированные с HP, резистентные к лечению другими средствами), синдром Золлингера-Эллисона (препарат выбора) и рефлюкс-эзофагит.
ИПП имеют ряд преимуществ перед другими антисекреторными средствами: выраженное и устойчивое подавление кислой секреции (в отличие от Н2-гистаминоблокаторов эффективно подавляют стимулированную секрецию желудка); продолжительное действие (24 ч);
Хеликоцидное действие: более быстрое, чем при лечении Н2-гистаминоблокаторами, рубцевание язв: отсутствие синдрома отмены и развития толерантности при длительном лечении; хорошая переносимость и низкая токсичность. К недостаткам ИПП относятся потенциальная опасность длительного применения и нежелательное взаимодействие с другими препаратами (не у всех представителей).
Oмеnpaзoл (зероцид, лосек, омез, омепрол, opmанoл, осид, эрозид)
При пероральном приеме начинает действовать через 0,5-1 ч, пик действия - через 1,5-2 ч, его продолжительность - 24 ч. Кислотопродукция возвращается к исходному уровню в течение 3-4 дней после окончания терапии. Обычно назначается один раз в сутки, утром, натощак (за полчаса до еды). Применяется при обострении ЯБ и рефлюкс-эзофагите и начальной дозе 1 капс. (20 мг) в сутки. При резистентности к лечению другими противоязвенными средствами - по 40 мг/сут на один прием. При синдроме Золлиигера-Эллнсона начальная доза составляет 60 мг/сут однократно, при необходимости она увеличивается до (80-120 мг/сут (в 2 приема). Возможно парентеральное введение препарата в дозе 40 мг/сут в/в капельно (за 20-30 мин). Препарат может замедлять выведение бензодиазепинов (диазепам), варфарина, нифедипина, карбамазенина, фенитоина и др., что иногда требует уменьшения их доз.
Ланзопразол (ланзап)
Начинает действовать через 0,5-1 час, пик действия - через 1,5-2 ч, его продолжительность - 24 ч. Режим приема аналогичен таковому у омепразола. Назначают в дозе 30 мг/сут (до 60 мг/сут) на 1 прием утром натощак: при язве двепадцатиперстной кишки и стрессовых язвах - в течение 2-4 нед. при язве желудка и рефлюкс-эзофагите - в течение 4-8 нед. Лекарство активно метаболизируется печенью, у больных с циррозом печени и пожилых людей выведение препарата замедляется. Есть сведения об относительной безопасности длительного (до 3 лет) приема.
Пантопразол
Паптопразол по эффективности примерно эквивалентен омепразолу, но не взаимодействует с другими лекарствами, так как его метаболизм не связан с окислением цитохромом Р-450. Средние лечебные дозы - 40 мг в сутки.
Н2-гистаминоблокаторы - обратимые и высокоселективные антагонисты Н2-рецепторов гистамина, широко представленных в париетальных клетках желудка. Препараты подавляют базальную и, и меньшей степени, стимулированную гистамином, гастрином или ацетилхолином секрецию соляной кислоты, снижают объем желудочного секрета и активность пепсина (за счет падения рН). В терапевтических концентрациях не оказывают существенного воздействия на Н2-рецепторы других тканей (сердце, тучные клетки, мозг) и не угнетают секреции в других отделах желудочно-кишечного тракта. Есть сведения, что Н2-блокаторы стимулируют выработку простагландииа Е2 и гликопротеинов слизистой оболочкой желудка, проявляя таким образом гастропротективные свойства.
Широко используются 5 поколений Н2-гистаминоблокаторов:
1 - циметидин, 2 - ранитидин, 3 - фамотидин, 4 - низатидинн, 5 - роксатидин. Они существенно различаются по активности: с учетом эквимолярной дозы ранитидин в 5-12 раз, а фамотидин - в 30-60 раз сильнее циметидина. Период полуныведения Н2-гистамииоблокаторов не превышает 2-3,5 ч, однако, блaгодаря широкому терапевтическому диапазону средняя доза при однократном приеме обеспечивает длительность действия до 12 ч (8 ч для циметидина). Поэтому для устойчивого подавления желудочной секреции данные лекарства следует принимать 2 раза в сутки. Вместе с тем при ЯБ двенадцатиперстной кишки равноэффективен однократный прием всей суточной дозы перед сном, поскольку наибольшее значение здесь имеет ночная гиперсекреция желудочного сока. Средние суточные дозы - 800 мг циметидина, 300 мг ранитидина, 40 мг фамотидпиа. 300 мг низатидина и 150 мг роксатидина. Для поддерживающего лечения достаточно половины суточной дозы. При одновременном применении с антацидами, уменьшающими всасывание Н2-гистаминоблокаторов, между приемом лекарств необходим перерыв не менее 2 ч (исключение составляет роксатиднн).
Длительное лечение Н2-гисгамипоблокаторами (5-7 лет) безопасно и эффективно, однако у ряда пациентов со временем развивается толерантность к их действию, а у некоторого пациентов (чаще у курильщиков и пожилых) к ним исходно наблюдается рефрактериость. Отмену антагонистов Н2-рецепторов гистамина рекомендуется проводить постепенно, ввиду возможности феномена “рикошета” обострения симптомов болезни, связанною с реактивным усилением кислой секреции.
Н2-гистаминоблокаторы хорошо переносятся, побочные эффекты возникают только у 1 -2% больных и наиболее выражены у препарата 1 поколения, циметидина. Самыми частыми являются диарея, головокружение, сонливость, головная боль и сыпь. Могут возникать токсические поражения печени (холестаз, гепатит), гематологические расстройства (лейко- и тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, панцитопения), нарушения сознания у пожилых людей. Большинство этих осложнений ликвидируется с отменой препарата. При внутривенном введении могут наблюдаться брадикардия. АВ-блокада, связанные с действием на Н2-рецепторы гистамина в сердце. Циметидин обладает антиандрогеннои активностью, длительный прием этого препарата (более 8 нед) может привести к появлению гинекомастии, снижению потенции у мужчин и галакторее у женщин, крайне редко эти явления могут отмечаться при использовании других препаратов.
Пересканировать стр.298-299
Низатидин (аксид)
Ускоряет эвакуацию из желудка за счет слабого сопутствующего антихолинэстеразного действия. Начало действия через 0,5-1 ч, пик действия - через 1-3 ч, его длительность 10-12 ч. Для лечения ЯБ назначают по 150 мг 2 раза в сутки, независимо от приема пищи, или 300 мг на ночь. При дробном в/в введении доза составляет 100 мг капельно (за 15 мин) 3 раза в сутки, скорость непрерывного в/в введения (для поддержания состояния ахлоргидрии рН > 4,0) составляет 10 мг/ч. Суточная доза может быть увеличена до 480 мг. При нарушении функции почек выведение препарата может резко замедлиться (!). При снижении клиренса креатинина до 50-20 мл/мин максимальная лечебная доза составляет 120-150 мг/сутки, поддерживающая - 150 мг через день, при клиренсе менее 20 мл/мин - 75 мг/сутки и 150 мг каждые три дня, соответственно.
Рокситидин (роксан)
Начинает действовать через 0.5-1 ч, пик действия - через 2 ч, его длительность - 12-24 ч (в зависимости от дозы). Для лечения ЯБ препарат назначают по 75 мг 2 раза в сутки, независимо от приема пищи, или по 150 мг вечером. При клиренсе креатинина 50-20 мл его применяют в дозе 75 мг/сутки, при меньшем клиренсе - по 75 мг 1 раз в два дня. Его можно принимать одновременно с антацидами. С осторожностью препарат используется при заболеваниях печени.
M-xoлинолитики - вещества, блокирующие мускариновые рецепторы ацетилхолина. Одна из важных функции М-холинорецепторов - передача парасимпатических нервных влияний на эффекторные органы, в частности, стимулирующих воздействия блуждающего нерва на секреторную и моторную функции пищеварительной системы. Типичный представитель этой группы препаратов, атропин, угнетает секрецию и моторную активность пищеварительного тракта, в результате чего снижается объем и кислотность желудочного сока. замедляется опорожнение желудка, разрешаются спазмы. Эти свойства лежат в основе лечебного эффекта при ЯБ. Вместе с тем воздействие на рецепторы других тканей вызывает ряд побочных эффектов; сухость во рту (угнетение слюновыделения), нарушения зрения (паралич аккомодации), мидриаз, тахикардия, повышение внутриглазного давления при глаукоме, задержка мочи у лице аденомой простаты, психические нарушения.
С появлением более эффективных и избирательных противоязвенных антисекреторных средств неселективные М-холинолитики (атропин, метацин) утратили ведущую роль, однако и сейчас они могут использоваться для купирования выраженных болей, так как сочетают в себе антисекреторный и мощный спазмолитический эффект.
Лучшие перспективы имеют селективные М1-холинолитики из группы пирензенина, избирательно блокирующие пресинаптические М-холинорецепторы окончаний блуждающего нерва. Их антисекреторное действие не сопровождаемся существенным влиянием на холинорецепторы слюнных желез, глаз, сердца, бронхов и других органов, они не проникают через гематоэнцефалический барьер. По своей антисекреторной активности М1-холинолитики уступают Н2-гистаминоблокаторам, однако их положительной стороной является способность снижать тонус гладких мышц желудка. Побочные действия - сухость во рту, нарушение аккомодации, диарея. С осторожностью назначают М1-холинолитики больным глаукомой, аденомой предстательной железы, пациентам с затрудненным мочеиспусканием, лабильным АД. Противопоказаны в нервом триместре беременности.
Показаниями к применению М1-холинолитиков являются ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки (лечение и профилактика), медикаментозные эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, неязвеная диспепсия, рефлюкс-эзофагит.
Преимущества М1-холинолитиков перед другими антисекреторными средствами определяются сочетанием антисекреторных свойств и мягкого спазмолитического действия, безопасностью при длительном лечении, отсутствием синдрома “отмены” и взаимодействия с другими препаратами. Их недостатками являются меньшая, чем у ИПП и Н2-гистаминоблокаторов эффективность, ограниченное (из-за возможности побочных явлений) использование у пожилых людей. менее удобный режим приема (2-3 раза в сутки).
Пирензепин (гастрил, гастроцепин, гастропин, пирен)
При пероральном приеме оказывает максимальный эффект через 3-4 ч. Действие его длится около 12 ч. Препарат назначают внутрь по 50 мг 2-3 раза в день за 30 мин до еды, при в/м или в/в введении - по 5-10 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная доза - 200 мг/сут.
Другие антисекреторные средства включают достаточно широкую группу препаратов; проглумид - блокатор рецепторов гастрина, ацетазоламид (диакарб) на, ацетазоламид (диакарб) - ингибитор карбоангидразы, октреотид (сандостатин) - синтетический аналог соматостатина, гастроин-тестинальные пептиды-секретин, холецистокин, панкреозимин, опиоидоподобное вещество даларгин. По эффективности, переносимости и удобству применения эти лекарства не имеют существенных преимуществ перед основными группами антисекреторных средств.