Глава 7 лекарственная терапия бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) - одно из самых распространенных за­болевании с тенденцией к постоянному росту. В странах Европы и Азии заболеваемость колеблется в пределах 2-6 %. В США астмой страдают не менее 10 млн. человек. В структуре бронхообструктивных заболевании органов дыхания БА стоит на первом месте.

Хотя БА в подавляющем большинстве случаев остается неизле­чимым заболеванием, к настоящему времени разработаны достаточ­но эффективные подходы к ее терапии, позволяющие обеспечить стойкую ремиссию и поддержание качества жизни пациентов на до­статочно высоком уровне.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БА

БА хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой бронхиальной обструкцией и гиперреактивностью бронхов.

Воспалительная природа заболевания, связанная с воздействием специфических и неспецифических факторов, проявляется морфоло­гическими изменениями стенки бронхов, инфильтрацией ее клеточ­ными элементами, прежде всего эозинофилами, дисфункцией ресни­чек мерцательного эпителия, деструкцией эпителиальных клеток вплоть до десквамации, дезорганизацией основного вещества, гипер­плазией и гипертрофией слизистых и бокаловидных клеток. В вос­палительном процессе участвуют также тучные клетки, лимфоциты, альвеолярные макрофаги, нейтрофилы и тромбоциты. Их роль в патогенезе БА опосредована высвобождением различного вида ме­диаторов воспаления (гистамин, серотонин, лейкотриены, тромбоксан, цитокины, простагландины и др.). Бронхиальное воспаление сопровождается развитием адренергического и пурниэргнческого дисбаланса, нарушением функции холинэргической системы с повышением тонуса блуждающего нерва, уменьшением продукции эндо­генного кортизола.

Описанные нарушения приводят к формированию бронхообструктивного синдрома, в развитии которого участвуют 4 механизма.

Спазмирование гладкой мускулатуры бронхов происходит в результа те IgE-зависимого высвобождения из тучных клеток гистамнна, простагландинов и лейкотриенов. Эта ранняя астматическая реакция является основой формирования бронхосназма при контак­те с аллергенами. Астму, вызываемую приемом нестероидных про­тивовоспалительных препаратов, также связывают с выбросом ме­диаторов, в особенности лейкотриенов. Острая бронхоконстрикция может возникать вследствие развития гиперреактивности бронхов к различным стимулам: ингаляции аллергенов, физической нагрузке, холодному воздуху, парам, химикатам, эмоциональному стрессу. Действие этих факторов объясняется комбинацией прямого бронхо-констрикторного воздействия, выброса медиаторов из клеток вос­паления, стимулированных цитокинами, а также местных и централь­ных рефлексов.

Отек бронхиальной стенки как аллергический ответ проявляется обструкцией через 6-24 ч после контакта с аллергеном (поздняя астматическая реакция). Увеличение микроваскулярной проницае­мости и пропотевание жидкости ведет к утолщению слизистой, на­буханию бронха в его глубоких слоях, к потере эластического воз­вратного давления.

Хроническая обструкции вязким секретом, содержащим пропотевшие в просвет бронха сывороточные протеины и клеточный детрит, приводит к спрессовыванию слизи в пробки, обтурирующие периферические бронхи. Клеточной основой для этого может быть уменьшение количества стероидных рецепторов и структурные изменения в матриксе бронхов вследствие длительно текущего воспа­ления, приводящего к перестройке бронхиального дерева (бронхи­альная обструкция, не поддающаяся лечению кортикостероидами).

Необратимые морфо-функциональные изменения бронхов, развивающиеся при длительном течении воспаления, характеризуются утолщением базальной мембраны с нарушением микроцирку­ляции, склерозом стенки бронхов.

Основным патофизиологическим признаком БА является наличие гиперреактивиости бронхов, являющейся следствием воспалительного процесса в бронхиальной стенке и определяемой как повышенная чувствительность дыхательных путей к факто­рам, индифферентным для здорового организма. Под специфи­ческой гиперреактивностью понимают повышенную чувстви­тельность дыхательных путей к определенным аллергенам, под неспецифической - к разнообразным стимулам неаллергенной природы.

Большинство исследователей выделяют БА атопическую (экзогенную, аллергическую, иммунологическую) и неатопическую (эн­догенную, неиммунологическую). Под атоническим механизмом развития болезни понимают иммунологическую реакцию, опосредуемую специфическим IgB. У детей этот механизм развития болез­ни является основным. Показано, что атопия может наследоваться более, чем в 30% случаев. Под неатопическим вариантом подразу­мевают заболевание, не имеющие механизма аллергической сен­сибилизации. При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психические расстройства, нарушения рецепторного баланса и электролитного гомеостаза дыхательных путей, профессиональные факторы и аэрополлютапты неаллергенной природы. Особое значение в формирова­нии неаллергической БА придается загрязнению атмосферы про­дуктами урбанистской деятельности человека, в том числе диокси­дами азота и серы, озоном.