Клинико-рентгенологические особенности различных по этиологии пневмоний

Анализ актуальной клинико-рентгенологической картины легоч­ного воспаления имеет определенную ценность в плане предсказа­ния вероятной этиологии пневмонии. Наиболее очерченной формой заболевания является крупозная пневмония, облигатно связанная с пневмококком. Острое начало заболевания с потрясающего озноба, болей в грудной клетке и кашля с “ржавой” вязкой мокротой, убеди­тельная стетоакустическая и рентгенологическая симптоматика инфильтративного процесса в легких, результаты лабораторных иссле­дований настолько характерцы, что диагностика крупозной пнев­монии обычно не встречает серьезных затруднений. Крупозное ле­гочное воспаление едва ли не единственная из форм пневмонии, при которой клинический диагноз приравнивается к этиологическому.

Определенным своеобразием отличаются и атипичные пневмонии, этиологически связываемые с микоплазменной, хламидиозной и легионеллезной инспекциями. В то же время многочисленные исследова­ния, проведенные за последнее десятилетие в разных странах, свиде­тельствуют, что между пневмониями, обусловленными Streptococcus spp., Haemophilus influenzae. Staphylococcus aureus, аэробной грамотрицателыюй флорой не существует сколько-нибудь существенных клинических, рентгенологических и лабораторных различий.

Отличительные признаки крупозного легочного воспаления

Клинические признаки - острое начало, озноб, боль в грудной клетке при вдохе, фазность течения, стойко высокая температура и критическое ее падение, отчетливость аускультативных и перкуторных изменений в легких; “ржавая” или бурая, тягучая стекловид­ная мокрота.

Рентгенологические признаки - гомогенность инфильтрации доли (сегмента), отчетливая плевральная реакция, выпуклые границы по­раженной доли.

Гематологические изменения- выраженный нейтрофильный лекоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоциты в периферической крови.

Лабораторные показатели - гиперфибриногенемия (более 12 г/л), олигурня, протеинурия, уробилинурия, цилиндрурия, выде­ление пневмококка из мокроты.

Диагностические признаки пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae

Эпидемиологический анамнез - цикличность с пиком заболеваемо­сти каждые 3-5 лет: наибольшая “уязвимость” лиц детского, юно­шеского и молодого возрастов; эпидемические вспышки в тесно вза­имодействующих коллективах (школьники, военнослужащие и др.).

Дебют болезни - начало с фарингита, трахеобронхита.

Данные физического обследования - cтойкая тахикардия, тенденция к гипотонии; мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация над зоной легочного поражения при отсутствии притупления перкуторного звука и усиления голосового дрожания; шейная, реже генерализованная лимфаденопатия; кожная сыпь; гепатоспленомегалия.

Рентгенологические признаки - неоднородная инфильтрация пре­имущественно нижних долей легких; медленный регресс (в течение нескольких недель) очагово-инфильтративных изменений: чрезвы­чайная редкость массивного очагово-сливного поражения легочной гкани и плеврального выпота.

Лабораторные исследования - нормоцитоз или лейкоцитоз; уме­ренное увеличение СОЭ; повышение титра холодовых гемагглютининов; признаки гемолиза - положительная проба Кумбса, умеренный ретикулоцитоз.

Диагностические признаки пневмонии в рамках легионеллезной инфекции

Эпидемиологический анамнез - земляные работы, строительство проживание вблизи открытых водоемов; контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха; групповые вспышки остролихорадящего заболевания в тесно взаимодействующих коллективах.

Клинический дебют болезни - острое начало, высокая лихорадка одышка; сухой кашель: плевральные боли; цианоз: преходящая диа­рея: нарушения сознания: миалгии, артралгии.

Данные физического обследования - относительная брадикардия; влажные хрипы над зоной легочного поражения; шум трения плев­ры; длительно сохраняющаяся крепитация.

Рентгенологические признаки - слабо отграниченные закруглен­ные инфильтраты; прогрессирование процесса от одностороннего к билатеральному: длительное разрешение очагово-инфильтративных изменений (3 мес. и более) после клинического выздоровления.

Лабораторные исследование - относительная или абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево; нередко увеличение СОЭ до 50-60 мм в час.

Диагностические признаки пневмонии в рамках Chlamyaia psittaci-инфекции

Эпидемиологический анамнез - профессиональный или бытовой контакт с домашней (декоративной) или дикой птицей; семейные или групповые вспышки острого лихорадочного заболевания.

Клинический дебют болезни - острое начало, нередко выражен­ный лихорадочный и интоксикационный синдромы при отсутствии, как правило, острого воспаления верхних дыхательных путей.

Данные физического обследования - “скудность” аускультативиой картины над пораженными участками легких, относительная бра­дикардия.

Рентгенологические признаки - очаговая или очагово-сливная ин­фильтрация легочной ткани, нередко реакция плевры.

Лабораторные исследования - нередко лейкопения, выраженный палочкоядерный сдвиг, значительное увеличение СОЭ.

Возможности бактериологических исследований в диагностике пневмонии

Бактериоскопия окрашенного по Грамму мазка мокроты име­ет несомненное диагностическое значение. Прежде всего следует указать, что дифференциация с помощью этого метода грамположительной и грамотрицательной микрофлоры принципиаль­но возможна уже в первые 1-2 ч после поступления больного в стационар. Бактериоскопия дает возможность определиться так­же в морфологии ряда пневмотропных возбудителей. Однако следует иметь в виду большое число несовпадений при сопостав­лении результатов бактериоскопии и посевов мокроты. Так, число ложноположительных результатов при проведении бактери­оскопии окрашенного по Граму мазка мокроты достигает 88%. а число ложпоотринательпых - 38%.

Традиционный протокол бактериологического исследования мок­роты в 30% и более случаев не позволяет выделить культуру возбу­дителя. Такие возбудители пневмоний, как Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamyclia pneumoniae, не могут быть выделены из бронхиального секрета на стандартном наборе питательных сред.

Изложенные факты обусловливают эмпирический подход к ини­циальной антибактериальной терапии пневмоний на основе представлений о наиболее вероятном возбудителе.

Лечение острых пневмонии

Режимно-ограничительные мероприятия

Больной должен соблюдать постельный режим в течение всего периода лихорадки и интоксикации, расширение его показано лишь через 3 дня после нормализации температуры тела.

Палата (комната) должна быть вентилируема, положение больного в постели - с возвышенным изголовьем и возможностью его перемены для облегчения дыхания и отхождения мокроты.

Больные с легким и среднетяжелым течением пневмонии могут лечиться в домашних условиях. Лицам старше 65 лет, новорожден­ным и грудным детям, всем больным с тяжелым течением болезни, с бронхообструктивными заболеваниями легких, ИБС и сердечной недостаточностью, сахарным диабетом показано стационарное лече­ние. Военнослужащие срочной службы лечатся стационарно, неза­висимо от тяжести пневмонии.

Диета

В острый период болезни необходимо обеспечить обильное питье (минеральные воды, фруктовые соки) до 2-3 л в сутки, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Пища обычно ограничивается компотами, фруктами. В последующем рацион питания постепенно расширяется за счет легко усваиваемых продуктов до полноценного рациона с достаточным количеством вита­минов. Курение табака и крепкие алкогольные напитки на протяже­нии всей болезни должны быть запрещены.

Общие подходы к медикаментозной терапии пневмонии

Терапия пневмоний в острой фазе включает применение антибактериальных препаратов, симптоматических средств, при необ­ходимости инфузионную и дезинтоксикационную терапию, оксигенотерапию. В обычных ситуациях предпочтение отдается монотерапии, а в тяжелых случаях - используются сочетания антибио­тиков. В период разрешения пневмонии возрастает роль противо­воспалительных и симптоматических средств, немедикаментозных методов лечения.

Тактика антибактериальной терапии

Течение и исход болезни во многом определяются правильным выбором антибиотика. Главные принципы существующих консенсусов основаны на оценке инициальной антибактериальной терапии, что особенно важно учитывать при отсутствии данных бактериоло­гического исследования.

Основная тактика терапии при внебольничных пневмониях включает выбор тех антибиотиков, которые активны против грамположительных возбудителей. До последнего времени препарата­ми первой очереди были пепициллины - бензилпенициллин и ампициллин. Несколько позже распространение получил аугментин. Однако современные эпидемиологические данные свидетельству­ют о высокой резистентности микроорганизмов к этой группе ан­тибиотиков. Пенициллины утрачивают статус препарата выбора в инициальной терапии приобретенных пневмоний, особенно у лиц моложе 65 лет и при отсутствии сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких.

Это связано с доминирующей позицией в этиологии современных пневмоний, наряду с пневмококком и гемофильной палочкой облигатных внутриклеточных микроорганизмов - Mycoplasma pneumoniae и Chlamyuia pneumoniae, неуязвимых к бактерицидно­му действию БЛА. Кроме того, сегодня повсеместно отмечается рост пенициллин-резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae, чис­ло которых достигает 30%. Серьезным обстоятельством, сдержива­ющим широкое использование пенициллннов, является быстро фор­мируемая у части больных гиперчувствительность к препаратам данного класса.

Выбор антибиотика при наиболее частых возбудителях бpoнxo-легочной инфекции

Возбудитель	Препарат 1-го ряда	Альтернативный препарат	Препарат резерва
Пневмококк	Пенициллин Ампициллии	Эритромицин и др. Макролиды	Цефалоспорин Имипенем
Стрептококк	Пенициллин	Макролиды	Цефалоспорины
Стафилококк	Оксациллин Линкомицин	Ципрофлоксацин Аугментин *	Цефалоспорииы
Гемофильные Палочки	Ампициллин	Левомицетин Аугментин *	Цефалоспорины
Микоплазма	Макролиды	Фторхинолоны	Рифампицин
Легионелла	Макролиды	Фторхпиолоны	Рифампицин
Клебсиелла	Гентамицин	Фторхинолоны Аугментин *	Нетилмицин Цефалоспорины
Синегнойная	Гентамицин	Азлоциллин	Имипенем
Палочка	Карбенициллин
Анаэробы	Трихопол	Аугментин*	Имипенем
Хламидии	Макролиды	Фторхинолоны	Тетрациклины

*- аугментин и защищенные беталактамы.

На первое место выходят макролиды новой генерации - спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), азитромицин (сумамед) и др. Сегодня они рассматриваются в качестве препаратов выбора в лечении приобретенных пневмоний легкого и среднетяжелого тече­ния. Впрочем, учитывая то, что ряд макролидов могут быть исполь­зованы и в пероральной, и в парентеральной лекарственной формах, оправданной выглядит практика назначения этих препаратов и при тяжелом течении легочного воспаления. Например, первоначально в течение 4-5 дней ровамицин назначается в форме в/в капельных вливаний, затем, при благоприятной динамике патологического процесса, больной продолжает прием препарата внутрь.

Удобство лечения рокситромицином и азитромицином состоит в том, что они назначаются перорально и имеют но сравнению с другими антибиотиками очень низкий уровень побочных эффектов. Эта генерация макролидов хороню концентрируется в местах воспале­ния легких благодаря способности проникать в альвеолярные мак­рофаги и эпителиальные клетки слизистой дыхательных путей. Иног­да этим антибиотикам дают нестрого научный термин “семейные”, имея в виду возможность их использования в поликлинической прак­тике, не прибегая к стационарному лечению.

Эталонный антибиотик группы макролидов - эритромицин, в силу его низкой стабильности в кислой среде и как следствие этого, низкой биодоступпости, а также достаточно широкой распространенности резистентных к нему штаммов пневмококка утрачивает свое клиническое значение. Важно подчеркнуть, что ровамиции и род­ственные ему препараты (16-члепные макролиды) в 60-70 % случаев преодолевают резистентность пневмококка к эритромицину. Еще одним несомненным преимуществом 16-членных макролидов явля­ется то, что они не взаимодействуют с теофиллинами, что исключает риск передозировки последних при их одновременном использовании у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Ввиду своеобразия этиологического спектра внебольничных пнев­моний у лиц старше 65 лет и на фоне сопутствующих хронических обструктивных заболеваний легких в качестве инициальной антибиотикотерапии предпочтительно использовать полусинтетические пенициллииы. При неэффективности 3-4-дневной терапии пепициллинами оправдано назначение цефалоспорипов. Здесь важно отме­тить, что цефалоспорины первого и отчасти второго поколений дей­ствуют как на грамположительные, так и на грамотрицательные возбудители, а цефалоспорины третьего поколения эффективны в отно­шении более широкого спектра, главным образом, грамотрицательной микрофлоры. При тяжелом течении внебольничной пневмонии антиби­отиками выбора являются цефалоспорины минимум третьей генерации.

Другая ситуация складывается при внутрибольничных пневмониях, основной группой возбудителей которых являются анаэробы, грамотрицательные микроорганизмы и реже -стафилококки. В ка­честве инициальной антибиотикотерапии предпочтение здесь отда­ется аминогликозидам (гентамицин, тобрамиции, амикации и др.) либо цефалоспоринам третьего поколения. Высокоэффективным представляется сочетание амииогликозидов с бета-лактамазорезистентными пенициллинами (оксациллин, ayгментин) или цефалосиоринами. К подобному назначению прибегают во всех случаях, когда больной переносит тяжелое воспаление легких, и необходимо как можно быстрее начинать противовоспалительное лечение, не дожидаясь результатов бактериологического исследования.

Выбор антибиотика при различных клинических ситуациях

Клиническая ситуация	Вероятный возбудитель	Антибиотик 1-го ряда	Альтернативный препарат
Первичная долевая пневмония	Пневмококк	Пенициллин	Макролиды Цефалоспорины
Первичная атипичная пневмония	Микоплазма Легионелла	Макролиды	Левомицетин Фторхинолоны
Пневмонии на фоне хронич. Бронхита	Хламидии Гемофильные палочки Стрептококки	Ампициллин Макролиды	Цефалоспорины Левомицетин Фторхинолоны
Пневмонии на фоне гриппа	Стафилококк Пневмококк	Ампиокс	Цефалоспорины Фторхинолоны
Пневмония аспирационная	Энтеробактерии анаэробы	Аугментин* Аминогликозиды+ метронидазол	Цефалоспорины Фторхинолоны
Пневмония на фоне иск. вентиляции легких	Энтеробактерии Cинeгнойная палочка	Аминогликозиды	Цефалоспорины Имипенем
Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями	Энтеробактерии Стафилококк Сапрофиты	Аугментин * Ампиокс Аминогликозиды	Цефалоспорины Фторхинолоны

* - аугментин и защищенные беталактамы.

Аспирационные пневмонии почти всегда связаны с анаэробной и грамотрицательной флорой, что оправдывает назначение аминоглнкозидов или цефалоспоринов третьего поколения в сочетании с метронидазолом (в/в капелыю по 500 мг 2-3 раза в сутки).

Весьма эффективным альтернативным препаратом в лечении пневмоний на фоне искусственной вентиляции легких является имипенем. Препарат высокоактивен в отношении многих бактерий, в том числе анаэробов, большинства грамположительпых кокков (за исключением Enterococcus faecium и устойчивых к метициллину штаммов стафилококков) и грамотрицательных палочек.

Античные пневмонии требуют иной тактики лечения. На первое место выходят антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин, миноциклин и др.). Большую эффективность демонстрируют макролиды, особенно последних генераций. Эффективными средства­ми и лечении атипичных пневмоний являются фторхинолоны (пефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин и др.). Они, как и макроли­ды, хорошо концентрируются в очагах воспаления. Однако, учиты­вая возрастающую резистентность возбудителей пневмоний к хинолонам, последние рассматриваются в качестве альтернативных пре­паратов. Наконец, резервным антибактериальным средством при атипичных пневмониях является линкомицин.

У больных с иммунодефицитными состояниями выбор антибак­териальной терапии зависит от природы возбудителя. Наиболее рас­пространенной схемой является назначение цефалоспоринов и аминогликозидов. Подобной тактики придерживаются и при нейтропениях. При пиевмоцистных пневмониях, как это часто бывает у боль­ных СПИДом, на первое место выходят сульфаниламиды. Относи­тельно часто иммунодефицитные состояния сопровождаются гриб­ковым поражением дыхательных путей. С появлением амфотерицина, кетоконазола (низорала), итраконазола (орунгала) и ряда дру­гих препаратов прогноз больных с микозными легочными процесса­ми стал более благоприятным.

Продолжительность антибактериальной терапии

Антибиотикотерапию при неосложненных бактериальных пневмониях прекращают на 3-4 день после нормализации температуры (и лейко­цитарной формулы). При использовании азитромицина курс лечения составляет 5 дней. Продолжительность антибактериальной терапии микоплазменной и хламидийной инфекций - 10-14 дней (5 дней, если ис­пользуется aзитpoмицин). Легионеллезная инфекция лечится 14 дней (21 день у больных с иммунодефицитом). Пероральиая терапия может заме­нять парентеральную, если она способна обеспечить сравнимые концентрации антибиотика в сыворотке крови или тогда, когда высокие уров­ни уже не нужны (не назначается при признаках бактериемии).

Критерии антибактериальной терапии

Критериями эффективности антибактериальной терапии являются, в первую очередь, клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, нор­мализация лейкоцитарной формулы, уменьшение примеси гноя в мокроте, положительная динамика аускультативных и рентгеноло­гических данных. Эффективность оценивается через 24-72 ч. Тера­пия не меняется, если нет ухудшения.

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, хрипы - бо­лее недели, а рентгенологические признаки инфильтрации могут на­блюдаться еще 2-4 нед от начала болезни. Ухудшение рентгенологи­ческих данных в начальный период терапии признак серьезного прогноза у критически больных пациентов.

Отсутствие эффекта от антибиотика 1-го ряда. Если эффект от начатой терапии отсутствует, то это может быть обусловлено рядом причин:

• возбудитель нечувствителен к антибиотику;

• возбудитель имеет приобретенную резистентность;

• пациент сенсибилизирован к антибиотику;

• возможно, имеются гнойные осложнения.

При неэффективности антибиотик первого ряда заменяют на пре­парат, способный подавить возбудитель, резистентный к исходному антибиотику, или назначают химиопрепарат более широкого спектра действия.

Отсутствие эффекта от антибиотика 2-го ряда. Если замена ан­тибиотика подала желаемого результата, то по-видимому:

• возбудитель нечувствителен к обоим использованным препаратам;

• имеются гнойные осложнения;

• произошла аллергическая сенсибилизация к антибиотикам;

• возможно наличие опухоли или туберкулеза.

Если единственной рабочей версией остается резистентность воз­будителя к обоим примененным антибиотикам, то назначается пре­парат (3-го ряда), способный подавить редкие этиологические агенты, оставшиеся за спектром действия предшествующей терапии. Ис­пользуются данные антибиотикограммы, если они позволяют объяс­нить неэффективность терапии.

Использованue сочетаний антибиотиков. Назначение сочетании антибиотиков оправдано при лечении пневмоний тяжелого течения, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния, особенно при вторичных пневмониях, не оставляет времени для традиционной оценки эффективности терапии.

Наиболее рациональны сочетания антибиотиков, подавляющих и грамположительную флору и анаэробы. Эффективны сочетания пенинциллинов с аминогликозидами, цефалоспоринов с аминоглпкозидами. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности ана­эробной инфекции.

В большинстве случаев затяжное или прогрессирующее течение пнев­монии обусловлено неэффективностью антибактериальной терапии. Однако не следует отождествлять эти два явления, поскольку, помимо неадекватного антимикробного лечения, существует целый ряд причин, как локальных, так и системных, придающих легочному воспалению характер длительно и упорно текущего процесса. К таким причинам относятся: локальная обструкция дыхательных путей (рак, аденома, мукоидная закупорка), бронхоэктазия, кистозный фиброз, формнрующийся абсцесс легкого, рецидивирующая аспирация (ахалазия, рак пищевода и др.), активация латентной туберкулезной инфекции.

Тактика патогенетической и симптоматической терапии

Успешное лечение пневмонии зависит не только от адекватного подбора антибактериальных препаратов. Программа лечения дол­жна быть комплексной, а терапия должна меняться с учетом дина­мики клинических проявлений.

Выделяются четыре фазы заболевания: начальная или бактериальной агрессии, клинической стабилизации, морфологического и, наконец, функционального восстановления. Лечебная тактика меня­ется в зависимости от фазы заболевания.

В начале болезни в фазе бактериальной агрессии, которая харак­теризуется прямым и опосредованным токсическим действием патогенов на легочную ткань и целостный организм, основу лечения со­ставляют антибиотики и средства дезинтоксикационной терапии. При легком и среднетяжелом течении пневмонии достаточно при­ема жидкости внутрь, при тяжелом течении показаны внутривенные инфузии гемодеза, реополиглюкина, белковых гидролизатов (аминокровин, аминопептид, гидролизин), изотонического р-ра хлорида натрия, 5% р-ра глюкозы до 2-4 л в сутки под контролем диуреза.

Симптоматическая терапия в первой фазе пневмонии предусмат­ривает устранение тягостных симптомов заболевания:

при выраженной гипертермии и плевральной боли назначаются жаропонижающие средства и апальгетики;

при явлениях бронхоспазма - холинолитики (атровент, тровентол) или бета-2-агонисты (вентолин, сальбутамол);

при сильном сухом кашле противокашлевые ненаркотические средства с секретолитическим действием (балтикс, интуссин, стоптуссин).

Для предупреждения гемодинамических расстройств используют дыхательные аналептики и сердечные гликозиды в обычных тера­певтических дозах.

Для профилактики ДВС-синдрома при высокой фибриногеиемии вводят гепарин п/к (но 5000 Ед 2 раза в сутки) на протяжении всего лихорадочного периода. Коррекцию процессов перекисного окис­ления липидов проводят водорастворимыми антигипоксантами (ас­корбиновая кислота, унитиол).

В фазу клинической стабилизации, связанную с формированием инфильтрата при сохранении интоксикации, продолжают атибактериальную терапию. По специальным показаниям (выраженная интоксикация, обширные инфильтративные изменения в легких) назна­чается активная противовоспалительная терапия НПВС, а при тя­желом течении пневмонии в сочетании с бронхообструктивным син­дромом - ГК в сравнительно больших дозах (25-30 мг преднизолона в сутки в течение 10-14 дней).

В фазу морфологического восстановления, которая характеризу­ется отсутствием лихорадки и процессом рассасывания экссудата, ан­тибиотики отменяются. При вялой регрессии инфильтрата назнача­ются небольшие дозы ГК (10-15 мг преднизолона в сутки 5-7 диен). на данном лапе целесообразно назначение бронхолитиков, отхар­кивающих и разжижающих мокроту средств. При пневмониях у иммуноскомпрометированных больных большое значение имеет кор­рекция вторичной иммунологической недостаточности.

В период разрешения (фаза функционального восстановления) применяются биогенные стимуляторы, адантогены, нестероидные анаболики, аутогемотерапия, средства физиотерапии.

Перенесшие пневмонию пациенты должны наблюдаться участковым терапевтом (для военнослужащих - врачом части) на протяжении 6 мес., а при неполном клиническом выздоровлении (формировании локального пневмофиброза) - в течение года! Последней категории больных показано последующее санаторно-курортное лечение.