Дифференцированный подход к назначению лекарственных средств

Подходы к лечению, выбор препаратов и объем терапевтической помощи главным образом базируются на знаниях современной этиологической структуры пневмоний, анализе актуальной клинико-рентгенологической картины легочного поражения, оценке фазы забо­левания и степени тяжести воспалительного процесса.

Классификация острых пневмоний

Эпидемиологически, по условиям возникновения, особенностям этиологии и сходным подходам к терапии пневмонии делятся на сле­дующие группы.

1. Обычные (приобретенные, внебольничные) пневмонии.

2. Госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии.

3. Атипичные пневмонии.

4. Пневмонии у иммуноскомпрометированных больных.

В рамках каждого из выделенных вариантов пневмоний обсуждается вполне конкретный и достаточно ограниченный перечень воз­будителей.

Внебольничные пневмонии чаще вызываются грамположительными возбудителями. Внутри этой группы целесообразно выделить две подрубрики - приобретенные пневмонии у лиц до 65 лет и при­обретенные пневмонии у лиц старше 65 лег. Этиологическая струк­тура пневмоний у лиц моложе 65 лет представлена следующим пе­речнем возбудителей:

Streptococcus pneumoniae - 8,5 - 36,0 %;

Haemoplulus mfluenzae - 10,0 - 12,0 %;

Mycoplasma pneumoniae 2,0 - 1S,0 %;

Chlamydia pneumoniae - 6,0 - 11,0 %.

У лиц старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями (хрони­ческая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет) внебольничная пневмония имеет иную этиологическую структуру. Наряду со Streptococcus pneumoniae (пневмококком) и Haemophilus influenzae, особое место занимают аэробные грамотрицательные микроорганиз­мы (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp., Serratia spp.) и Staphylococcus aureus. Значительно реже развитие внебольничных пневмоний в старших возрастных группах связывается с инфекцией Moraxella catarrhalis и Legionella spp.

Госпитальная пневмония диагностируется, если в течение первых 48 ч пребывания больного в стационаре не было клинических и рент­генологических признаков легочного воспаления. Больные, ослаблен­ные основным заболеванием, явившимся причиной госпитализации, оперативными вмешательствами и т. д., инфицируются так называе­мой нозокомиальной флорой, малопатогенной для дыхательной сис­темы здоровых лиц. Доминируют в этиологии пневмоний данной груп­пы грамотрицательные микроорганизмы и Stapylococcus aureus:

• Staphylococcus aureus - 12,9 %

• Pseuclomonas spp. - 16,9 %

• Klebsiella sp. - 11.6 %

• Enterobactcr spp. - 9.4 %

• Escherichia coli - 6,4 %

• Serratia spp. - 5,8 %

• Proteus spp. - 4.2 % .

Нозокомиальиая флора отличается большой агрессивностью и оп­ределяет выраженные интоксикационные проявления, высокий про­цент летальных исходов. Прогностически особенно неблагоприятны пневмонии у больных, находящихся на искусственной вентиля­ции легких (вентиляционные пневмонии). Близко к ним по прогнозу стоят пневмонии блоков интенсивной терапии. Некоторые авторы выделяют также аспирационные пневмонии, наиболее часто встре­чающиеся у алкоголиков, у лиц с нарушением мозгового кровообра­щения. при отравлениях, при политравмах грудной клетки. Для эти­ологии аспирационных пневмоний характерно участие неклостридаальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.).

Атипичные пневмонии вызываются микоплазмой, легионеллой, хламидиями. В клинической картине атипичных пневмоний прева­лируют общие интоксикационные проявления, в то время как при­знаки бронхо-легочно-плеврального синдрома отходят на второй план. Для них также характерны эпидемические вспышки, наиболее часто наблюдаемые в детских, студенческих и воинских коллекти­вах. Семейные очаги респираторных заболеваний также должны быть обследованы на предмет атипичных и вирусных заболеваний.

Наконец, у иммуноскомпрометированных больных в этиологии пневмонического поражения характерно участие цитомегаловирусной инфекции, Staphylococcus aureus, Esherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Pneumocystis carinii, патогенных грибов, а также микобактерий туберкулеза. Это наиболее часто встречающиеся возбуди­тели так называемых пневмоний при нейтропениях, нередко приво­дящих к сепсису и обусловливающих высокую смертность. Наибо­лее типичным примером пневмоний при иммунодефицитах является их развитие у больных СПИДом. Пневмоцистная пневмония относится к одной из основных причин смертности у этой категории больных.

Весьма важным для планируемой рациональной антибиотикотерапии пневмоний является знание распространенности лекарствен­но-устойчивых возбудителей легочного воспаления. Очевидно, что длительное применение (в течение десятилетий) ряда антибактери­альных средств привело к селекции резистентных пневмотропных микроорганизмов. Целесообразно знать не только мировую или на­циональную тенденции, но, что может быть более актуально, часто­ту обнаружения лекарственно-устойчивых микроорганизмов в конкретном лечебном учреждении.