Антиаритмические средства при лечении сердечной недостаточности

Не менее 80% декомпенсироваппых больных страдают от "про­бежек" желудочковой тахикардии и не менее 40% умирают внезап­но, несмотря на поддержание состояния компенсации. В то же время активное лечение нарушений ритма у таких больных повышает смер­тность (за счет снижения сократимости миокарда), поэтому должно проводиться только при наличии опасных для жизни аритмий.

Выбор антиаритмического средства при CH ограничивается жесткими условиями: достаточная эффективность, безопасность (отсутствие проаритмического и выраженного отрицательного инотропного действия), возможность длительного применения. Среди всех существующих препаратов этим условиям в полной мере не отвечает ни один. Наиболее эффективными средствами. способными снизить смертность больных с дисфункцией сердечной мышцы, явились БАБ (II группа) и препараты III группы (амиодарон и соталол).

Амиодарон (кордарон)

Увеличивает продолжительность жизни больных СН за счет уменьшения случаев внезапной смерти. При приеме внутрь он является одним из наиболее эффективных средств предупреждения (но не купирования) желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и мерцательной аритмии, а также лечения экстрасистолии. Терапевтическое действие развивается не ранее 7-10 сут от начала приема (латентный период). Обычно первые 2 нед препа­рат назначают внутрь по 200 мг каждые 6-8 ч (600-800 мг/сут), за­тем снижают дозу до поддерживающей (200-400 мг/сут). Резкое сни­жение дозы амиодарона может приводить к рецидиву аритмии.

Comалoл (соталекс)

Сочетает свойства II и III групп антиаритмических препаратов является крайне перспективным средством длительной терапии боль­ных СН. Он эффективно устраняет желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма, как БАБ снижает порог фибрилляторной чув­ствительности миокарда и вызывает "миокардиальную" разгрузку сердца, препятствуя ремоделированию желудочков и устраняя дис­функцию сердечной мышцы. Тем самым соталол благоприятно воздействует на обе основные причины смерти больных СН - аритмию и необратимые гемодинамические расстройства. Он прекрасно пе­реносится больными и более безопасен, чем другие БАБ.

Начальная доза соталола 80 мг/сут в два приема (при гипотонии и брадикардии - 40 мг/сут), при хорошей переносимости может быть увеличена до 320 мг/сут.

Общие вопросы врачебной тактики при лечении сердечной недостаточности

Существует ряд положений, которые необходимо знать при вы­боре терапии СН.

Основными средствами лечения CН являются НАПФ и блокаторы AT1-рецепторов ангиотензина, диуретики и СГ, остальным группы препаратов используются в качестве дополнительных.

Подбор индивидуальной схемы лечения должен строиться на разумно ограниченном количестве используемых лекарств (диуретики, НАПФ+диуретики, НАПФ+СГ, НАПФ+СГ+диуретики, БАБ+диуретики) в зависимости от степени выраженности СН. Темпы проведения дегидратации, снижения ЧСС и разгрузки сер­дца также подбираются индивидуально.

"Курсовой" прием препаратов практически обрекает больно­го на быстрое прогрессирование декомпенсации и преждевременную смерть. Нерегулярное симптоматическое лечение даже современными препаратами хуже, чем регулярная контролируемая терапия любым, пускай не очень современным, средством.

При лечении больных с впервые выявленной СН препаратами вы­бора являются диуретики, поскольку они эффективнее других устра­няют отечный синдром и одышку.

При недостаточной эффективности диуретической терапии мож­но добавить НАПФ или СГ. В связи со способностью НАПФ улуч­шать прогноз жизни они используются в качестве препаратов перво­го ряда. СГ не влияют на продолжительность жизни, но существенно улучшают ее качество. Они показаны больным с мерцательной арит­мией, другими наджелудочковыми аритмиями, артериальной гипото­нией или повышенным риском развития гиперкалиемии (хроническая почечная недостаточность). При наличии АГ, частой желудочковой экстрасистолии, брадиаритмии (включая слабость синусового узла и АВ-блокаду II и III ст.), наклонности к гипокалиемии (большие дозы петлевых диуретиков) предпочтительнее использовать НАПФ.