Глава 5 лекарственная терапия сердечной недостаточности

Недостаточность кровообращения, или сердечная недостаточность (СП) является одним из самых распространенных патологических со­стоянии. Несмотря на последние достижения в диагностике и лечении артериальной гипертензии, патологии коронарных артерий и клапа­нов сердца, частота сердечной недостаточности увеличивается.

Поданным Фремингемского исследования 1993 года, ИБС в "чи­стом" виде (19%) и в сочетании с гипертонией (40%) составляет бо­лее половины всех причин СН. Последний вариант имеет худший прогноз, чем декомпенсация неишемического генеза. Появление СП ухудшает прогноз вызвавших се заболеваний. После появления первых ее симптомов менее половины больных живут больше 5 лет, а при развитии СП III стадии около половины пациентов умирает в течение года.

ПАТОГЕНЕЗ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Клиническим проявлениям СН предшествует развитие систоли­ческой и диастолической дисфункции миокарда. Основным прояв­лением систолической дисфункции является падение фракции сердеч­ного выброса, обусловленное уменьшением количества кардиомиоцитов вследствие некроза или ускорения их естественной гибели. Сократимость миокарда страдает также благодаря обратимым фун­кциональным изменениям клеток миокарда - их дистрофии и гибернации. В результате дистрофии нарушается взаимодействие белков актомиозинового комплекса как благодаря изменению структуры самих белков, так и вследствие снижения энергетического обеспече­ния взаимодействия актина и миозина (окислительного фосфорилирования). Гибериация миокарда, механизмы развития которой еще не выяснены, проявляется сократительной гипофункцией кардномиоцитов при сохранении жизнеспособности. Она возникает в ишемизированных участках и постепенно проходите восстановлением кро­воснабжения.

Нарушению сократительной функции способствуют также кардиосклероз и изменение геометрии левого желудочка (ремоделирование), наступающее при его дилатации или формировании аневриз­мы. Кардиосклероз нарушает взаимосвязь миоцитов в процессе со­кращения. С ремоделированием связаны нарушения взаиморасполо­жения слоев миокарда и перерастяжение кардиомноцитов.

Диастолическая дисфункция проявляется нарушением расслабле­ния желудочков. Она развивается вследствие снижения эластичнос­ти миокарда при кардиосклерозе, выраженной гипертрофии, утол­щении эндокарда. При острой ишемии миокарда благодаря увели­чению содержания в цитоплазме кальция из-за уменьшения его об­ратного поступления в эндоплазматический ретикулум нарушается диастолическая диссоциация актина и миозина.

В ответ на перегрузку сердца объемом, давлением или при первич­ном поражении миокарда (кардиосклероз), включаются компенсаторные механизмы. Главный из них - активация локальных (миокардиальных) нейрогуморальных систем, стимулирующих развитие тахикардии, гипертрофии и умеренной дилатации сердца. В дальнейшем гипер­трофия миокарда приводит к повышению его диастолической ригид­ности, дилатация сердца приобретает чрезмерный характер и приводит к систолической дисфункции. Упорная тахикардия резко повышает энер­гетические затраты сердца и ограничивает толерантность к нагрузкам. В итоге прогрессирует падение сердечного выброса, что ведет к сниже­нию перфузии органов и тканей (прежде всего ночек).

Активация нейрогуморальных систем - повышенное высвобож­дение норадреналина, ангиотензина II, альдостерона и антидиуретического гормона - вызывает периферическую вазоконстрикцию, способствует задержке соли и воды, позволяя дилатированному сер­дцу функционировать в оптимальном диапазоне кривой Старлинга. Эти адаптационные процессы временно обеспечивают гемодинамическую компенсацию при сниженном сердечном выбросе, однако со временем наступает их декомпенсация. При резкой дилатации лево­го желудочка или резком подъеме диастолического давления в его полости комненсаторный механизм Франка-Старлинга перестает действовать и дальнейший рост диастолического объема или давле­ния вызывает уже уменьшение ударного объема.

Повышение системного сосудистого сопротивления ведет к еще большей нагрузке на миокард, а задержка жидкости к легочному и периферическому застою. Это усугубляет дефекты тканевого кровотока и еще более активирует нейрогуморальные системы, поддержи­вая "порочный круг".

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1. Устранить, или уменьшить действие причинного фактора.

2. Обеспечить адекватное кровоснабжение органов и тканей.

3. Создать сердцу благоприятные гемодинамические и метаболические условия для работы и компенсации нарушенных функций.

4. Подавить нежелательные компенсаторные эффекты нейрогуморальных систем.

5. Предупредить возможные осложнения, в том числе, вызванные самим лечением.