Цели антиари гмической терапии

1. Восстановление сердечного ритма, особенно при желудочковых аритмиях.

2. Уменьшение симптомов аритмии (например, перебоев, сердцебиений и т.д.).

3. Устранение последствий или осложнений аритмии (сердечной недостаточности, ишемии миокарда и т.д.).

4. Профилактика повторного возникновения аритмий.

5. Увеличение продолжительности и качества жизни пациента при минимуме побочных реакций.

Ввиду прогрессирования у больного основного заболевания ко­нечной целью чаще является компромисс между уменьшением эпи­зодов аритмий, снижением частоты случаев внезапной смерти и пол­ным излечением.

Основные принципы лечения аритмий

1. Не все нарушения ритма требуют медикаментозной коррекции. Лечение необходимо при аритмиях: а) вызывающих выражен­ные нарушения гемодинамики; б) прогностически неблагоприятных;

в) сопровождающихся выраженными субъективными ощущениями.

2. Перед назначением антиаритмического препарата следует тща­тельно взвесить риск и возможную пользу от его применения. На­значая ААП, врач должен сделать все, чтобы свести риск к миниму­му (тщательное обследование, мониторинг ЭКГ и гемодииамики до и в процессе лечения, готовность к оказанию неотложной помощи, наличие лекарств-антидотов и т.д.).

3. Агрессивность терапии должна соответствовать преследуемой цели. Если аритмия грозит летальным исходом, ее лечение должно быть активным и своевременным. Если необходимость лечения обус­ловлена субъективной симптоматикой, оно должно быть неспешным и осторожным, с использованием наиболее безопасных средств.

4. Лечебные мероприятия при аритмиях прежде всего должны включать этиологическую (лечение основного и сопутствующих заболеваний) и базисную патогенетическую терапию, направленную на устранение факторов, способствующих возникновению или поддержанию НСР (ишемия, гипоксия, нарушение электролитного об­мена и кислотно-щелочного равновесия; прием алкоголя, диуретиков, сердечных гликозидов, трициклических антидепрессантов, теофиллина и т.д.).

5. Сочетание антиаритмических средств должно быть обоснова­но их фармакодниамическими и фармакокинетическими характери­стиками. Вначале используют половинную дозу каждого из лекарств, при необходимости ее повышают до 2/3 среднетерапевтической. По­жилым больным назначают только половинные дозы. При сочета­нии гликозидов с другими антиаритмическими средствами приме­няются половинные дозы обоих лекарств.

Клинико-фармакологическая характеристика антиаритмических препаратов

Поскольку аритмии в основном связаны с нарушениями электро-физиологических процессов, классификация антиаритмических пре­паратов основывается на вызываемых ими электрофизиологнческих мембранных эффектах.

Классификация антиаритмических средств

Наиболее распространенной является классификация Vaughan Williams (1984) и Harrison D.С.(1985), выделяющая 4 класса ААП.

I. Мембраностабилизирующие препараты (блокаторы быстрых натриевых каналов).

А. Препараты, вызывающие умеренное замедление скорости де­поляризации и реполяризации: Хинидин, Новокаинамид, Дизопирамид;

В. Медикаменты, способствующие незначительному замедлению скорости деполяризации и ускорению реполяризации: Лидокина, Мексилетин, Дифенин, Токаинид;

С. Средства, вызывающие выраженное замедление скорости де­поляризации при минимальном влиянии на реполяризацию: Морицизин, Пpoкафенон, Энкаинид, Флексаинид, Лоркаинид.

II. Блокаторы бета-адренергических рецепторов:

Пропропранолол, Надолол, Meтопролол, Атенолол, Ацебутолол.

III. Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и тем самым замедляющие реполяризацию:

Амиодарон (Кордарон), Бретилия тозилат, Coталол.

IV. Блокаторы медленных кальциевых каналов:

Варапамил, Дилтиазем, Бепридил.

Прочие средства, применяемые при аритмиях: Дигоксин, Аденозин.

Аллапининп, Боннекор, Этацизин, Аймалин и некоторые другие антиаритмические препараты I класса трудно отнести к какому-либо определенному подклассу (разные авторы относят их к различным подклассам).

Пользуясь данной классификацией, следует учитывать ряд моментов.

Препараты 1 класса, каждый из которых угнетает фазу 0 потенциала действия, оказывают разное влияние на другие фазы потенциала в разных тканях (препараты IA удлиняют фазу реполяризацин в желудочках; IВ - ускоряют реполяризацию в волокнах Пуркинье; IС - не влияют на реполяризацию в предсердиях).

Один и тот же ААП может оказывать влияние, характерное для препаратов разных классов этой классификации. Показателен в этом плане кордарон, обладающий эффектами, характерными для препаратов I, II, III, и IV классов.

Эффективность и токсичность одного препарата не позволя­ют предсказать эффективность и токсичность другого препарата того же класса.

В классификации рассматривается действие ААП на нормальную, а не на пораженную ткань.