Осложнения острого периода инфаркта миокарда

Появление после инфаркта рецидивирующих болей в грудной клетке или признаков ишемии миокарда на ЭКГ в покое свидетельствует о возможности развития рецидивирующего инфаркта миокарда. Больных с признаками постинфарктной ишемии следует лечить с использованием противосвертывающей терапии и назначением ас­пирина, антиангинальной терапии с внутривенным введением нит­роглицерина, БАБ и (или) ЛК. Если пациент уже получал эти препа­раты, их применение должно быть интенсифицировано.

Дисфункция правого желудочки

Может быть улучшена назначением добутамина или допамина в низких дозах (до 5 мкг/кг/мин). При брадикардии используется электрокардиостимуляция правого предсердия. В случае развития пре­ходящей полной АВ-блокады с брадикардней может потребоваться эндокардиальная стимуляция правого желудочка.

Острая правожелудочковая недостаточность

Наблюдается при поражении более 40% его мышечной массы, либо при вовлечении в зону некроза рефлексогенных зон миокарда. В ре­зультате прогрессирующей дисфункции возможно развитие системной гипотензии и кардиогеиного шока, сердечной астмы и отека легких. Терапия кардиогенного шока включает:

• поддержание адекватного перфузионного давления в жизнен­но важных органах (в/в введение низких доз допамина, добутамина);

• снижение легочного давления заклинивания посредством уменьшения преднагрузки и стимуляции диуреза;

• снижение сосудистого сопротивления при поддержании среднего артериального давления не ниже 60 мм рт. ст. путем в/в введе­ния натрия нитропруссида или нитроглицерина.

Лечение сердечной астмы и отека легких предусматривает в/в вве­дение мочегонных (лазикс по 80-160 мг в/в, при необходимости -до общей дозы 1000 мг), негликозидных инотропных средств, нитратов, а также наложение жгутов на конечности, кислородотерапию с пеногасителями. Терапия менее выраженной сердечной недостаточности проводится с помощью НАПФ, диуретиков и сердечных гликозидов.

Нарушения проводимости и сердечного ритма

Терапия при АВ-блокаде первой степени и блокады типа Мобитц I требуется лишь при развитии брадикардии. Используются беллатаминал по 1 табл. 3-4 раза вдень, атропин по 15 кап. на прием или 0,5-1,0 мг в/в.

Блокада типа Мобитц II, развивающаяся обычно после инфарк­та передней локализации, как правило, требует установки времен­ного электрокардиостимулятора. При развитии полной блокады сер­дца, даже преходящей, необходима постоянная стимуляция. Препа­раты атропиноподобного действия оказывают временный эффект и используются до установки электрокардиостимулятора.

Односторонняя блокада ножек пучка Гиса не требует специфи­ческой терапии.

При фибрилляции и трепетании предсердий дигоксин, верапамил, дилтиазем и (или) БАБ способны ограничивать частоту АВ-проведения. При желудочковых нарушениях ритма постоянный прием антиаритмических препаратов неэффективен, а проаритмогенпые эф­фекты некоторых из них (эпкаинид, флекаинид) могут даже увели­чить смертность.

Системные тромбоэмболии

На фоне острого инфаркта миокарда приводят к церебральной, мезентериальной, почечной или периферической ишемии. Эмболы возни­кают при отрыве пристеночных тромбов левого желудочка, встречаю­щихся у 20-40 % больных с передними инфарктами миокарда. Ранняя антикоагулянтная терапия (гепарин в/в в течение 3-5 дней с последую­щим назначением варфарина) уменьшает риск развития осложнения.

Перикардит

Имеет место в 30-50 % случаев трансмурального инфаркта. При­чиной развития перикардиального воспаления является также им­мунный ответ на миокардиальные антигены (синдром Дресслера). Лечение состоит из назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (аспирин, индометацин) либо, при устойчивых кли­нических проявлениях, кортикостероидов (дексаметазон - 8 мг в/в или предиизолон 60 мг внутрь). В большинстве случаев перикарди­та следует прервать терапию генарином или варфарппом.