Лечение отдельных клинических форм ишемической болезни сердца

Лечение ИБС должно быть строго дифференцировано и индиви­дуализировано. Дифференцированный подход подразумевает точ­ный диагноз основного и сопутствующих заболеваний, сбор анам­неза о лекарственном лечении больного за весь период заболевания и выбор антиангинальных средств, теоретически перспективных для лечения больного. Индивидуальный подход заключается в обосно­вании назначения конкретного препарата или комбинаций средств из избранной антиаигннальпой группы (групп) и выборе адекват­ной схемы их применения.

Для рациональной терапии важно диагностировать клиническую форму ИБС: стабильная стенокардия, вазоспастическая стенокардия (форма Припцметала), острый коронарный синдром, безболевая фор­ма ишемии миокарда, а также отдельные состояния миокарда, такие как “оглушение” (“станнирование”) и “гибернация”, синдром X.

Терапия стабильной стенокардии напряжения

Для стабильной стенокардии характерен стеноз коронарной ар­терии от 70-75% ее просвета и выше в пределах одной основной вет­ви, либо с захватом двух или трех основных ветвей. Кроме фиксированного стеноза, может наблюдаться стеноз динамический - времен­ная ишемия миокарда при физической нагрузке вследствие преходя­щей агрегации тромбоцитов в неизмененных сегментах коронарных ветвей. При этом динамический стеноз может протекать и в безболе­вом варианте в виде депрессии или подъема сегмента ST (по данным суточного мониторирования ЭКГ), а также в виде приступов лево-желудочковой недостаточности или пароксизмов аритмий.

На выбор терапии влияют сопутствующие нарушения ритма сер­дца и проводимости, артериальная гипо- или гипертония, перенесен­ный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, а также окклюзивные заболевания периферических сосудов, обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, нарушения функции печени или почек.

Для лечения стабильной стенокардии используют следующие подходы:

купирование приступов: нитроглицерин или изосорбида динитрат (при плохой переносимости молсидомин сублингвальпо);

купирование затянувшегося приступа: в/в инфузией препаратов нитроглицерина или изосорбид-динитрата, при необходимости - наркотические анальгетики;

предупреждение приступов: сочетание длительной терапии пролонгированным препаратом с приемом дополнительно короткодействующего средства перед предполагаемой нагрузкой.

Выбор препарата и его дозы основывается на отнесении больно­го по выраженности проявлений к определенному функционально­му классу (ФК) стенокардии напряжения.

Для больных I ФК стенокардии оптимальна тактика назначения препаратов по требованию. Перед ожидаемой физической нагруз­кой показаны различные формы нитроглицерина в зависимости от фармакодинамических особенностей препарата: нитроглицерин в таблетках для приема внутрь - за один час, в сублингвальной и буккальной формах - за несколько минут до нагрузки; изосорбида динитрат в таблетках обычной продолжительности - за 1 ч до нагруз­ки, формы пролонгированного действия - за 2 ч до нагрузки; нифединин или дилтиазем - за 2 ч до нагрузки; молсидомин - за 1-2 ч до нагрузки. Желательно избегать назначения регулярной монотерапии и комбинированной терапии.

Для больных со стенокардией II или III ФК с редкими приступа­ми назначают нитраты или АК средней продолжительности действия, стараясь сохранить 10-часовой ночной интервал. Эффективна подо­бранная длительная моно- или комбинированная терапия.

Для больных III ФК с частыми приступами стенокардии и эпизо­дами безболевой ишемии миокарда прибегают к постоянному на­значению лекарственных форм умеренной и большой продолжительности действия. Эффективны комбинации:

изосорбида динитрат+пропранолол,

изосорбида динитрат+верапамил,

нифедипин+пропранолол.

К указанным комбинациям при недостаточной эффективности присоединяют НАПФ.

При IV ФК используют комбинации из двух-трех препаратов различных групп предпочтительно в лекарственных формах продолжительного действия при регулярном в течение суток приеме препаратов короткого действия. В связи с необходимостью увеличивать дозы препаратов до максимальных, приходится назначать препараты-корректоры, менять терапию с частичной отменой нитратов или дигидропиридиновых производных под прикрытием приема других антиангинальных средств, проводить чередующиеся курсы лечения нитратами и дигидропиридиновыми производными.

Контроль эффективности лечения осуществляется на основании:

самооценки больным частоты, выраженности и длительности стенокардии;

анализа изменении работоспособности, социального, профессионального и физического статуса, в том числе в связи с необходи­мостью приема препаратов;

оценки объективного статуса организма врачом;

анализа липидиого, углеводного, электролитного и гормонального профилей крови;

данных эхокардиографии: стрессэхокардиографии и суточно­го мониторнрования ЭКГ;

проведения парной велоэргометрии до и через 1 ч (нитраты) или 2 ч (А К или БАБ) после приема первой дозы препарата, при неэффективности - второй и последующих доз:

проведения парной велоэргометрии с альтернативным препаратом или с комбинацией из двух антиангинальных препаратов раз­ных групп.