
- •Рецензенты:
- •Содержание
- •Предисловие
- •Глава I основы общей и клинической фармакологии
- •Фармакодинамика
- •Типовые механизмы действия лекарств
- •Виды действия лекарств на организм
- •Побочное действие лекарств
- •Виды лекарственной терапии
- •Некоторые количественные аспекты фармакодинамики
- •Фармакокинетика
- •Абсорбция препаратов
- •Распределение, метаболизм и выведение препаратов
- •Пришиты дозировки лекарств
- •Метаболизм лекарств
- •Основные принципы медикаментозного лечения Общие подходы к лекарственной терапии
- •Факторы, влияющие на фармакодипамику и фармакокиистику лекарств
- •Взаимодействие лекарств
- •Феномены, возникающие при длительном приеме лекарств
- •Некоторые принципы рациональной фармакотерапии
- •Причины неэффективности лекарственной терапии
- •Пути повышения приверженности больного к назначенному лечению
- •Глава 2 лекарственная терапия ишемической болезни сердца
- •Этиология и патогенез ишемической болезни сердца
- •Критерии ишемической болезни сердца
- •Цели терапии ибс
- •Основные принципы лечения ибс
- •Клинико-фармакологическая характеристика препаратов Классификация средств терапии ибс
- •Антагонисты кальция
- •Бета-адреноблокаторы
- •Открыватели (активаторы) калиевых каналов
- •Вазодилататоры
- •Препараты с метаболическим действием на миокард
- •Тканевой активатор плазминогена (тaп) (алтеплаза, активаза)
- •Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему
- •Липид-снижающие препариты
- •Профилактика ибс
- •Диагностика гиперлипидемий
- •Нефармакологичсские методы лечения гиперлипидемий
- •Медикаментозная гиполипидемическая терапия
- •Лечение отдельных клинических форм ишемической болезни сердца
- •Терапия стабильной стенокардии напряжения
- •Лечение вазоспастической стенокардии
- •Лечение острых коронарных синдромов
- •Нестабильная стенокардия
- •Инфаркт миокарда
- •Осложнения острого периода инфаркта миокарда
- •Постоянная медикаментозная терапия после перенесенного инфаркта
- •Безболевые формы ибс
- •Синдром х
- •Оглушение (станнирование) и гибернация миокарда.
- •Терапия ибс при некоторых сопутствующих состояниях
- •Лечение ибс в зависимости от биоритмов сердечно-сосудистой системы
- •Хирургическое лечение
- •Глава 3 лекарственная терапия артериальной гипертонии
- •Этиология и патогенез гипертонической болезни
- •Критерии артериальной гипертензии
- •Цели антигипергензивной терапии
- •Основные принципы лечения гб
- •Клипико-фармакологическая характеристика препаратов Классификация антигипергензивных средств
- •V. Препараты других групп
- •VI. Комбинированные препараты
- •Дифференцированный подход к назначению антигипертензивных средств
- •Группы риска и подходы к лечению аг
- •Медикаментозная терапия гб Некоторые вопросы оптимизации медикаментозной терапии
- •Некоторые аспекты терапии больных гб с сопутствующим ожирением
- •Лечение гипертонической болезни у лиц пожилою и старческого возрастов
- •Глава 4 лекарственная терапия нарушений сердечного ритма и проводимости
- •Этиология и патогенез аритмий
- •Цели антиари гмической терапии
- •Основные принципы лечения аритмий
- •Клинико-фармакологическая характеристика антиаритмических препаратов
- •Мембраностабилизирующие препараты
- •Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия
- •Выбор антиаритмической терапии и общие вопросы тактики лечения
- •Некоторые аспекты выбора антиаритмических препаратов и их комбинаций
- •Антиаритмические препараты для купирования пароксизмальных нср
- •Антиаритмические препараты для предупреждения нарушений ритма сердца
- •Лечебная тактика при основных видах аритмий Экстрасистолия
- •Наджслудочкивая зкстрасистолия
- •Желудочковая экстрасистолия (жэ)
- •Пароксизмальные наджелудочковые реципрокные тахикардии (нжт)
- •Глава 5 лекарственная терапия сердечной недостаточности
- •Основные принципы лечения при сердечной недостаточности
- •Клинико-фармакологическая характеристика средств лечения сердечной недостаточности Классификация средств лечения сердечной недостаточности
- •Средства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему
- •Антиаритмические средства при лечении сердечной недостаточности
- •Общие вопросы врачебной тактики при лечении сердечной недостаточности
- •Преимущественно нарушенная систолическая функция миокарда
- •Преимущественно нарушенная диастолическая функция миокарда
- •Лечение сердечной недостаточности при некоторых клинических состояниях
- •Глава 6 лекарственная терапия пневмоний
- •Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, применяемых для лечения пневмоний Классификация средств терапии пневмоний
- •I. Средства эmuompoпнoй терапии
- •Дифференцированный подход к назначению лекарственных средств
- •Клинико-рентгенологические особенности различных по этиологии пневмоний
- •Глава 7 лекарственная терапия бронхиальной астмы
- •Цели противоас тматической терапии
- •Основные принципы лечения бронхиальной астмы
- •Клинико-фармакологическая характеристика противоастматических препаратов
- •Общий подход к лечению бронхиальной астмы
- •Комплексная лечебная программа ба включает
- •Медикаментозная терапия бронхиальной астмы Основные подходы к лечению ба
- •Глава 8 лекарственная терапия язвенной болезни
- •Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых для лечения язвенной болезни
- •I. Базисные препараты
- •II. Средства эрадикации helicobacter pylori
- •Антациды
- •Гастропротекторы
- •Висмута субцитрат коллоидный (депол, трибимол, вентрисол)
- •Висмута субсалицилат (десмол, пенто-бисмол)
- •Бисмофальк
- •Средства эрадикации helicobacter pylori
- •Дифференцированный подход к терапии язвенной болезни
- •Общая с хема лечения язвенной болезни Первый этап лечения
- •Второй этап лечения
- •Диетотерапия язвенной болезни в период обострения
- •Медикаментозная терапия язвенной болезни
- •Лекарственная терапия гастродуоденальных язв, ассоциированных с hp
- •Лекарственная терапия гастродуоденальных язв, неассоциированных с hp
- •Тактика ведения больных при длительно не рубцующихся язвах
- •Профилактика язвообразовапия на фоне противовоспалительной терапии
- •Профилактика стрессовых язв и их осложнений в ходе интенсивной терапии
- •Лечение яб и сочетании с хроническим холециститом, панкреатитом
- •Лечение язвеннои болезни у больших с сердечно-сосудистой патологией
- •Глава 9 лекарственная противовоспалительная терапия
- •Патогенез воспалительной реакции
- •Цели противовоспалительной терапии
- •Основные принципы терапии хронического воспалительного процесса
- •Клинико-фармакологическая характеристика противовоспалительных средств
- •Нестероидные противовоспалительные средства (нпвс)
- •IIupoксикам (роксикам, фелден)
- •Ilpeднизолон
- •Xлорохина дифосфат (делагил, хингамин, peзoxuн)
- •Дифференцированный подход к назначению противовоспалительной терапии
- •Тактика медикаментозной терапии ревматоидного артрита
- •Оценка активности воспалительною процесса при ра
- •Указатель лекарственных препаратов
- •Клиническая фармакология и фармакотерапия внутренних болезней
Антагонисты кальция
Дигидропиридиновые производные - Нифедипин. Нитрендипин, Никардипин, Исридипин, Амлодипин, Фелодипин, Hucoлдипин.
Производные бензотиазепина - Дилтиазем.
Производные фенилалкиламина - Верапамил, Бепридил, Tuапамил, Анипамил, Галлопамил, Фалипамил.
Кальциевый ток имеет важное значение в поддержании продолжительности электрического потенциала действия кардиомиоцитов, в генерации активности водителя ритма, в генезе эктопий, в стимуляции сокращений миокарда и гладкомышечных клеток.
Антагонисты кальция (А К) - это препараты, блокирующие потенциалозависимые кальциевые каналы мембран и препятствующие входу кальция в клетку. Кальциевые каналы подразделяются на 6 основных типов. Кальциевые каналы L типа ответственны за сокращение волокон скелетной мускулатуры (не чувствительны к действию верапамила, дилтиазема и нифедипина), а также кардиомиоцитов и гладкомышечных элементов. Кроме того, кальциевые каналы L типа обеспечивают автоматизм синусового узла, проведение импульса через атриовентрикулярный узел. Кальциевые каналы Т типа ответственны за автоматизм синусового узла, проведение возбуждения через атрио-вентрикулярный узел, сокращение гладкомышечных клеток, высвобождение некоторых гормонов. Кальциевые каналы N, P, Q типов обеспечивают высвобождение нейромедиаторов, а кальциевые каналы R типа высвобождают эпителийзависимый расслабляющий фактор и эндотелин-1 (блокируются исрадипином). Для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы используются в основном блокаторы кальциевых каналов L типа.
АК различаются по тропности действия на миокард и сосуды. Производные фенилалкиламинов действуют в первую очередь на миокард, производные дигидропириднна на сосуды, производные бензотиазепинов оказывают примерно одинаковое действие на мышцы сосудов и проводящую систему сердца. Механизм антиангинального действия фенилалкиламинов связан с уменьшением поступления кальция в кардиомиоцит, со снижением силы и частоты сердечных сокращений, соответственно, с уменьшением работы сердца и кислородного запроса миокарда. Антиангинальный эффект дигидропиридинов обусловлен расширением периферических и коронарных сосудов. Таким образом, основными механизмами противоишемического действия АК являются:
1) прямое снижение потребления кислорода миокардом, вследствие отрицательного мио- и хронотропного эффектов;
2) косвенное уменьшение потребления кислорода миокардом, благодаря снижению пред- и постнагрузки (расширение артериол и вен);
3) улучшение доставки кислорода к миокарду (расширение коронарных сосудов);
4) антиагрегантное действие.
АК первого поколения (нифедипин, верапамил и дилтиазем) обеспечивают:
отрицательный инотропный эффект;
системное вазодилатирующее действие, приводящее к снижению посленагрузки;
купирование и предупреждение спазма венечных артерий, снижение их сопротивления;
ипгибирующее влияние на проводящую систему сердца, в частности на АВ-узел;
влияние на атерогенез (замедление роста атерогенных поражений сосудов);
диуретический эффект, способствующий снижению АД и нагрузки на миокард;
повышение активности ренина плазмы и содержания в ней катехоламинов;
торможение высвобождения инсулина, протекающего с участием ионов кальция;
повышение экскреции натрия с мочой (без потери калия);
снижение частоты рестенозирования после коронарной ангиопластики;
снижение тонуса несосудистых гладкомышечных клеток;
удлинение времени свертывания крови и уменьшение времени тромболизиса;
неспецифическая блокада альфа-адренорецепторов. АК второго поколения (амлодипин, фелодипин, нисолдипин, нитрепдипин, галлопамил и др.) обладают некоторыми дополнительными благоприятными свойствами:
отсутствие выраженного отрицательного инотропного эффекта;
более продолжительный период действия (до 24 ч);
большая селективность в отношении коронарных сосудов, особенно при вазоспастической форме стенокардии;
меньшее число побочных эффектов;
антиагрегантная активность;
способность уменьшать ранний подъем концентрации ионов кальция в цитозоле при ишемии, способствующий развитию некроза миокарда;
снижение плотности рецепторов эндотелина-1, сократимости артерий и вен.
Показания: предупреждение приступов стенокардии напряжения и покоя, лечение вазоспастической формы стенокардии (принцметала, вариантной), лечение сопутствующих аритмий и артериальной гипертензин.
Противопоказания: гиперчувствительность; беременность и кормление грудью; шок; аортальный стеноз (снижение перфузии коронарных артерий); брадикардия (для верапамила и дилтиазема); сино-атриальпая блокада и АВ-блокады II и III степеней (верапамил и дилтиазем); синдром слабости синусового узла (верапамил и дилтиазем); комбинация с бета-блокаторами при выраженной левожелудочковой недостаточности (верапамил); декомпенсированная сердечная недостаточность.
Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия и нарушения АВ проводимости (фенилалкиламины); рефлекторная тахикардия (дигидропиридипы), гипотония; головная боль; обмороки (иногда в ортостазе); гиперемия кожи (избыточная вазодилатация); пастозность лодыжек и голеней ("тибиальные отеки"), не связанная с сердечной недостаточностью; снижение сократимости миокарда с возможным развитием отека легких и общих отеков; парадоксальный эффект - учащение эпизодов стенокардии и безболевой ишемии при нагрузках.
Другие побочные эффекты: головокружение; шум в ушах; депрессия, нервозность, нарушения сна, парестезии, миалгия, боли в спине и пояснице; диспептические расстройства; потливость, болезненные позывы на мочеиспускание, подъем уровня трансаминаз в сыворотке крови.
Длительный прием АК может привести к развитию толерантности, а резкая отмена препарата - к синдрому отмены. “Синдром обкрадывання” - обеднение кровотока в ишемизированной зоне миокарда с усилением стенокардии, возможен при приеме нифедипииа.
Нифедипии (адалат, корипфар, кордафен, кордипин, фенигидин, кальцигард, прокардия; лекарственные формы пролонгированного действия: адалат ретард, прокирдия XL, нифедипин GITS, кордипин ретард и др.)
Обеспечивает начало антиангинального эффекта через 0,5-1 ч после приема внутрь. Пик действия - через 2 ч, продолжительность его - 4-6 ч. При приеме внутрь таблеток пролонгированного действия разовая доза 40 мг оказывает максимальный антиишемический эффект через 7 ч, продолжительность его достигает 24 ч.
При стенокардии напряжения лечение начинают с приема нифедипина внутрь по 10 мг 3 раза в день с увеличением дозы при необходимости до 20-30 мг 3 раза в день, а при частых приступах стенокардии -до 4 раз в день. Ретардные формы назначают по 20-60 мг, максимально до 90 мг один раз в сутки. Дозу подбирают в течение 7-14 дней.
Верапимил (вазолан, изоптин, изоптин SR, лекоптин, финоптин и др.)
Обладает выраженным отрицательными инотропным, батмотропным и хронотропным эффектами, способствует уменьшению “жесткости” миокарда во время диастолы, увеличивает коллатеральный кровоток в зоне ишемии. Он эффективен для профилактики приступов стенокардии при сочетании с наджелудочковой экстрасистолией и при склонности к тахикардии.
Антиангинальный эффект верапамила начинается при приеме внутрь через 1-2 ч, а при в/в введении через 1-2 мин. Пик эффекта при приеме внутрь - через 1-2 ч (у препаратов пролонгированного действия - через 5 ч), продолжительность эффекта - 8-10 ч (у пролонгированных форм -до 24 ч). В качестве антиангинального средства препарат назначают но 80-120 мг 3 раза в сутки, начиная с пробной дозы по 40 мг 3 раза в день.
Дилтпизем (алдизем, ачгизем, дилзем, кардизем, кардизем ретард, кирдил, тилазем и др.)
Обладает свойствами дигидропиридн и фенилалкиламинов, более выраженным антиангинальным эффектом, имеет двойной пик концентрации через 3 и 5 часов.
При стенокардии лечение начинают таблетками по 30 мг 3-4 раза в сутки (до еды). Через 1-2 дня доза может увеличиваться. Максимальная доза - 480 мг/сут. Раствор для в/в введения применяют только в качестве антиаритмического средства: сначала болюсом в дозе 0,10-0,35 мг/кг, а затем в виде капельной инфузии в течение 24 ч со скоростью 5-15 мг/ч.
Амлодипин (норваск)
Обладает более длительным (около 24 ч), чем у нифедипина, антиангинальным эффектом. Начало действия наступает также позже - через 1-2 ч. В качестве антиангинального средства амлодипин назначают один раз в день, начиная с 2,5 мг и постепенно увеличивая дозу до 10 мг. Замедленное начало и пролонгированный эффект определяют минимальную выраженность или отсутствие рефлекторной стимуляции сердечно-сосудистой системы.
Фелодипин (плендил)
Более селективен к сосудам, чем к миокарду, в отношении 100:1 (нифедипин 14:1, дилгиазем - 7:1, верапамил - 1,4:1). Препарат не обладает отрицательным хропотропным эффектом и, возможно, оказывает небольшой положительный инотропный эффект. Может вызвать рефлекторную тахикардию. Антиангипальный эффект препарата не является пролонгированным и преимущественно обусловлен снижением посленагрузкн. Начало антиангинального действия - через 2-5 ч после приема, его продолжительность - не более 6-8 ч, тогда как антигипертензивного - около 24 ч. В качестве антиангинального средства назначают по 5-10 мг 3 раза в день.
Нисолдипин (сискор)
Селектпвно действует на коронарные сосуды и может способствовать улучшению кровотока в пораженных отделах миокарда. По выраженности антиангинального эффекта подобен нифедипину. Оказывает антиоксидантное действие на липиды при повреждении миоцитов и мембран сосудистых клеток. Способен увеличить переносимость нагрузок и улучшить диастолическую функцию у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Продолжительность эффекта нисолдипина около 10 ч. При стенокардии его назначают в табл. по 20 мг с медленным высвобождением - один раз в сутки; в табл. обычной продолжительности действия - по 2,5-5 мг три раза и сутки или по 10 мг - 2 раза в сутки.
Нитреидипин (байпресс, унипресс)
Антиангинальный эффект его и несколько раз больше, чем у нифедипипа. Пренарат обладает гипотензивной и слабой антиаритмической активностью, не оказывает существенного отрицательного инотропного эффекта, несколько увеличивает экскрецию натрия и воды. Пролонгированный эффект позволяет назначать его 1-2 раза в сутки. Начало действия наступает через 1 ч, продолжительность его около 10-12 ч (редко - около 24 ч). В качестве антиангинального средства нитрендипин назначают по 10-20 мг 2 раза в день.
Галлопамил (галлопамил SR)
По активности он в 3-7 раз сильнее верапамила, имеет меньше побочных эффектов. Способен оказывать антиангинальный эффект в течение 8-12 ч. При стенокардии применяется по 75 - 100 мг 2 раза в день.
Анипамuл
В равной степени активен относительно миокарда и сосудов. Имеет большую продолжительность действия (до 36 ч) и более активен, чем верапамил. Обладает тканевой специфичностью: преимущественно действует на синусовый узел, замедляя скорость реполяризации, благодаря чему способен уменьшать выраженность тахикардии при физических нагрузках, практически не влияя на уровень АД. Оказывает слабый отрицательный инотропный и коронародилатирующий эффект. Максимальный эффект отмечается через 1-1,5 ч, продолжительность его - свыше 8 ч.