2.2.Методы исследования

С целью изучения выраженности синдрома кишечной недостаточности! и ее динамики в процессе лечепия, кроме клинической оценки были применены следующие методы исследования: интегральная интестинальная манометрия (ИИМ) и дебитометрия, ультразвуковая оценка кишечной стенки, биоэлектрическая активность (БЭА) желудочно-кишечного тракта, лабораторная диагностика эндогенной интоксикации с применением определения реактивного ответа нейтрофилов (РОН), и оценка эндотоксикоза по Мангеймскому перитонеальному индексу.

Интегральная интестинальная манометрия (ИИМ) и дебитометрия. Каждая операция по поводу распространённого перитонита заканчивалась интубацией кишечника. Для измерения интегрального интестинального (ИИД) давления использовался метод открытого катетера с регистрацией кишечного давления аппаратом Вальдмана, Измерение производили 3-4 раза в сутки с выведением среднесуточного давления, параллельно проводилось ежесуточное измерение объема кишечного ¹ содержимого по зонду (дебитометрия). В общей сложности измерение проводилось в течение

времени нахождения зонда. По полученным показателям интегрального интестинального давления и дебитометрии составляли кривую динамики. По динамике интегрального интестинального давления судили о восстановлении кишечной моторики и определяли количественные и качественные параметры проводимого лечения, сроки пребывания зонда в кишечнике:

Ультразвуковая оценка кишечной стенки. УЗИ стенки кишечника проводилось через переднюю брюшную стенку по общепринятой методике у всех обследованных нами больных на аппарате фирмы «Toshiba» SSA-220 датчиком с частотой 7,5 МГц. Первоначально с помощью конвенсного датчика с частотой 3,5 МГц визуалилизировалась петля кишечника, которая в дальнейшем детально осматривалась преобразователем более высокой частоты. Чаще это было в проекции левой мезогастральной области. При этом определялось наличие жидкости в просвете кишечника, в брюшной" полости, толщина кишечной стенки и ее слоистость, наличие перистальтики. При последующих исследованиях изучалась динамика этих параметров, что' позволяло судить о динамике СКН.

Биоэлектрическая активность (БЭА). Известно, что разряд; биоэлектрических потенциалов в ЖКТ происходит только при напряжении мышц желудка и кишечной трубки. Поэтому, по биоэлектрической активности ЖКТ можно судить о её моторной функции. Этот феномен был использован М.А,Собакиным (1975) для изучения моторики ЖКТ и была предложена методика электрогастрографии (Собакин М.А., Привалов-И". А., Махнёв В.Н., 1975). Эта методика была усовершенствована рядом авторов (Бердников А.В., Биряльцев В.Н., Кочнев О.С., 1977).

Электрогастроэнтер о график) выполняли на оригинальном компьютерном электрогастроэнтерографе разработанном в Казанском государственном техническом университете им. А. Н. Туполева, совместно с кафедрой общей и неотложной хирургии КГМА (патент РФ № 2088147 МПК 6 A6IB 5/04, 1997). Данная система позволяет проводить регистрацию и компьютерную обработку колебаний биоэлектрических потенциалов

отведений, как функций сокращения различных отделов ЖКТ, в том числе и тонкой кишки. Методика регистрации биоэлектрической активности тонкой кишки накожными электродами и сводится к последовательному решению задач: предварительной фильтрации и усиления сигналов на фоне некомпенсировонной дрейфовой составляющей; аналого-цифрового преобразования; спектрального анализа сигналов с применением преобразования Фурье; определения количественных показателей интенсивности колебаний в заданных частотных диапазонах, цифровой адаптивной фильтрации и анализа форм огибающих отфильтрованных сигналов.

Суть метода заключается в том, что производится запись-биоэлектрической активности тонкой кишки с поверхности тела больного. Активные электроды фиксируются на левое предплечье, правую голень, а пассивные электроды: - на левую голень. Регистрация энтерограмм. производится в положении пациента лёжа на спине 7 минутными- сериями-(500 с) в течение 1,5 с 5 минутными интервалами между сериями. Таким образом удается выявить так называемые "тогцаковые" ритмы пищеварительной системы, позволяющее осуществлять посуточный мониторинг органов ЖКТ и проводить анализ, эффективности лечебных мероприятий. За минимальные показатели биоэлекрической активнос ти (min) принята фаза релаксации, за максимальные показатели (max) h принята фаза возбуждения.

Общим требованием к параметрам аналого-цифрового преобразователя-являются широкий динамический диапазон - 16 битное преобразование и необходимость гальванической развязки аналоговой части измерителя от персонального компьютера, корпус которого при работе имеет значительный потенциал относительно контура заземления.

Анализ регистрируемых физиологических комплексов дистального и проксимального отделов тонкого кишечника проводится по алгоритму поиска экстремумов огибающей отфильтрованной реализации и

соответствующей ее интерполяции. Анализ биоэлектрической активности самого низкочастотного отдела ЖКТ - толстого кишечника может быть проведен с применением корреляционного анализа, позволяющего выявить ритмичность его сокращений и отфильтровать спонтанные выбросы его активности. На основании анализа полученных биопотенциалов кишечника мы судили о состоянии моторной функции кишечника. Параметры БЭА изучались в динамике, что позволяло косвенно судить о динамике течении СКН.

Сначала нами изучалась БЭА различных органов ЖКТ у 20-ти здоровых добровольцев в возрасте от 18-26 лет обоего пола, и установлены нормальные показатели. Потом изучалась БЭА и динамика её восстановления у больных после плановых оперативных вмешательств, на органах брюшной полости по поводу различных заболеваний. Так же изучалась БЭА ЖКТ у больных, оперированных по поводу распространённого перитонита различной этиологии (Ьая группа) и у больных, так же оперированных по поводу распространённого перитонита, у которых к комплексу лечебных мер добавлялась электростимуляция' кишечника при помощи оригинального интестинального зонда (2-я группа). ;

Показатели БЭА различных отделов ЖКТ выражались в мкВ с пересчётом на проценты (для удобства сравнения), где за 100% брались показатели БЭА у здоровых людей.

Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации. С целью -

определения степени эндогенной интоксикации применяли показатель,

который получил название реактивного ответа нейтрофилон (РОН)

(И.С.Малков, 2000), и рассчитывался по формуле:

_рон= {м_{Ц +} ю + \)-п-с {лимф 4 б + мои) ■> э

Если палочкоядерные нейтрофилы и эозинофилы в поле зрения не определяются, то соответственно (п +1) и (э-Ы). Показатели РОН оценивали

по следующим критериям: до 5 - норма, от 5 до 10 - лёгкая, от 11 до 20 -средняя, свыше 20 - тяжёлая степень интоксикации.

Оценка тяжести перитонита по МПИ. МПИ предложен binder und and. (1987), как метод оценки тяжести и прогноза перитонита. Этот метод использовали в варианте усовершенствованным Н.НЛустиной (1995). Согласно этой методике, тяжесть перитонита делится на три группы:

Лёгкая-< 15 баллов

Средняя - 16-29

Тяжёлая-> 30

В наших исследованиях для оценки индекса проанализированы истории болезни и протоколы операций у 85 больных с перитонитом первой и второй групп (мужчин - 46, женщин - 39). Мангеймский пернтонеаяьный индекс вычисляли по таблице 7 в соответствии с рекомендациями М.М. binder und and (1987).

Таблица 7

Мангеймский перитонеальный индекс

Факторы риска	Оценка (баллы)	Наличие
		Да	Нет
1. Возраст > 50 лет.	5
2. Женский пол.	5
3. Недостаточность органа.	7
4. Злокачественная опухоль.	4
5.Дооперационная продолжительность перитонита
> 24 ч.	4
6.Источник не толстая кишка.	4
7-Диффузное распространение.	6
З.Экссудат:
Серозный	0
Мутны й-гнойный	6
Калов о -гн и л о стн ы й.	12
(Только один ответ)
Сумма "да" ответов: индекс равен =

Понятие **клиническая недостаточность органов", а также факторы риска, которые вошли в МПИ определялись по 20-ти критериям, рекомендованным авторами (binder М. М. und and, 1987),

Определение до- и послеоперационных параметров, а также понятие "клиническая недостаточность органов" у больных с перитонитом.

Сердечная недостаточность. Леченная или нелечёнпая сердечная недостаточность с клиническими или без клинических признаков.

Ожирение.

Вес тела - должный вес + 10%

Должный вес у женщин == (рост [см] -100)*0,85

Должный вес у мужчин- (рост [см] -100)*0_S9

Атеросклероз.

• Коронарный склероз

• Церебральный склероз Уремия.

• Креатинин > 2,0 мг/%

• Мочевина > 100 мг/% Перенесённый инфаркт миокарда.

F

Печёночная недостаточность. Повышение печёночных проб или анамнестически известный цирроз печени или хронический гепатит. Температура > 39 °С. Анурия. < 20 мл — олигоанурия / анурия. Шок, клинически.

Сахарный диабет. Леченный инсулином или сахороснижаюшими препаратами.

Гипертония. Диастолическое давление > 95 мм Hg и 160 мм Hg -систолическое или лечённая медикаментами гипертония.

Илеус (только массивный). Продолжительная атония (» 24 часа) или механический илеус (странгуляция, стеноз), каловая рвота.

Перитонит, причиной которой явилась малигнома. Малигнома, независимая от перитонита. ^ Нарушение вентиляции. р02 <50MMHg; рС02 > 50MMHg Дооперационная продджительность перитонита. < 24 ч; > 24 ч. Распространённость перитонита: локальный; диффузный (экссудат в Дугласовом и подпечёночном пространствах). Перфорация: да; нет.

Экссудат: серозный; мутный; каловый, гнилостный. Возраст: <50 лет; >50 лет

Понятия "клиническая недостаточность органов" определялась по одному из выше указанных параметров.

МПИ использовался нами для определения тяжести перитонита и для сравнения изучаемых групп больных.

Электростимуляция кишечника. Электростимуляция кишечника проводилась у больных второй группы, у которых операция заканчивалась интубацией кишечника. Электростимуляция проводилась при помощи предложенного нами полихлорвинилового назоинтестинального зонда (патент РФ на полезную модель № 48785) (рис.1) диаметром 6 мм, длиной 190 см, перфорированный на протяжении 80 см (дистальный участок зонда не перфорировался, чтобы не произошло электрозамыкания).

На конце зонда установлен пассивный электрод (анод) в виде оливы, размерами 12x5мм, на расстоянии 60см от него установлен сквозной активный электрод (катод) оливообразной формы размерами 20*5 мм. Оба электрода изготовлены из титановой стали. К обоим электродам со стороны просвета зонда припаяны гибкие изолированные провода, выведенные наружу, которые подсоединялись к Гастроэнтеростимулятору ГЭС 35-01 "ЭндотонО! Б".

РисЛ. Назоинтестинальный зонд для электростимуляции

1 - трубка; 2 - олива (электрод-анод); 3 - трубка со сферической средней частью (электрод-катод); 4 — электрический проводник; 5 — контакт источника стимулирующего тока; 6 - электрический проводник; 7 - контакт источника стимулируюшего тока; 8 - дренажные отверстия; 9 - полость зонда (выход).

Электростимуляция проводилась начиная с третьих суток после■ операции силой тока ЮмА, частотой 25Гц и частотой 50 циклов в секунду по 10-12 секунд, через 2-3 минуты, до появления хорошо прослушиваемой:, перистальтики, а иногда до самостоятельного отхождения газов. В среднем^ стимуляция продолжалась: от 1 до 2,5 часов от 1 до 5 раз. Параллельно" проводилось ежесуточное измерение интегрального интестинального давления, и дебитометрия.

Преимущества элсктротерапевтического зонда состоят в следующем.

1 .Обеспечивается возможность стимуляции кишечника, не подвергая воздействию электрического тока окружающие органы и ткани.

2.Сокращаются затраты времени на подготовку и окончание процедуры,

3.Обеспечивается возможность локальной стимуляции участка кишечника в направлении перистальтики.

4.Обеспечивается на время реабилитации создание каркаса для кишечника, что предотвращает возможность спайки стенок и у зло о бразование.

5.Обеспечивается возможность отвода содержимого кишечника через выход зонда, что позволяет сократить использование специальных дренирующих зондов.

Таким образом, несомненными достоинствами электростимуляции кишечника при лечении СКН в раннем послеоперационном периоде являются простота и доступность, отсутствие осложнений, очевидная эффект вность.

Статистическую обработку количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, осуществляли с помощью критерия Стьюдента. Статистически значимыми различия считали при р<0,05. Вычисления осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft (США) (Реброва О.Ю., 2003).

Глава З.Результаты собственных исследований

3.1.Анализ больных с распространенным перитонитом различного генеза по результатам исследований

Группа сравнения. Общеизвестно, что оперативные вмешательства на органах брюшной полости сопровождаются явлениями синдрома кишечной недостаточности. Клинически это выражается отсутствием перистальтики, вздутием живота; иногда топгнотой и рвотой (если не интубированы верхние отделы желудочно-кишечного тракта). Эти явления в среднем длятся 2-3-е суток.

С целью изучения особенности течения синдрома кишечной недостаточности, развивающегося после плановых оперативных вмешательств на органах брюшной полости без перитонита у 30 больных, как было указано в.главе № 2, для защиты анастомозов проводилась интубация верхних отделов желудочно-кишечного тракта и изучались: интегральное интестинальное давление, дебит кишечного отделяемого (ДКО), реактивный ответ нейтрофилов, ультразвуковая оценка кишечной стенки и¹ биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта.

Интегральное интестинальное давление (ИИД). У больных группы сравнения в послеоперационном периоде получены следующие показатели интегрального интестинального давления: в первые сутки - 108 ± 2,5 мм в.ст.; вторые - 85 ± 8,5 мм в.ст.; третьи - 50 ± 7,5 мм в.ст.; четвертые - 50 ± 7,5 мм. в.ст. Показатели интегрального интестинальног о давления у больных этой группы представлены в таблице 8: С восстановлением перистальтики желудочно-кишечного тракта (обычно на 4-е сутки) интубационный зонд удалялся.

Как видно из таблицы 8 в первые сутки интегральное интестинальное давление превышает нормальные показатели в два и более раза. На вторые сутки оно постепенно снижается и приходит к норме на 3-4-е сутки.

Д

Таблица 8

Показатели интегрального интестинального давления в раннем послеоперационном периоде у больных группы сравнения, (мм в.ст.)

Сутки	1	2 !	;з	4	5
Группа сравнения	108 ±2,5	85 ± 8,5	50 ± 7,5	50 ±7,5	—

ебит кишечного отделяемого (ДКО). У больных группы сравнения в раннем послеоперационном периоде составил: в первые сутки - 360 ± 20,5 мл; вторые - 350 ± 20,5 мл; третьи - 360 =ь 19,5 мл; четвертые сутки 360 ± 20,5 мл. Эти показатели представлены в таблице 9.

Таблица 9

Дебит кишечного отделяемого в раннем после операционном периоде у

больных группы сравнения, (мл)

Сутки	1	.2	3	4	5
Группа сравнения	360 ±20,5	350 + 20,5	360 1 19,5	360 ±20,5	—

Как видно из таблицы 9 дебит кишечного отделяемого у больных этой группы в раннем послеоперационном периоде существенно не отличается. Это объясняется на наш взгляд тем_? что в связи с отсутствием воспалительных изменений в кишечной трубке отсутствует компонент транссудации жидкости в просвет кишечника и его количество определяется количеством естественных соков.

Реактивный ответ нейтрофилов (РОН). Показатели реактивного ответа нейтрофилов были в: первые сутки - 44,0 ± 4,0; вторые сутки - 42,0 ± 3,0; третьи — 20,0 + 4,0; четвёртые — 3,0 ± 0,2; пятые — 3,0 + 4,0. Динамика

реактивного ответа нейтрофилов у больных группы сравнения представлена в таблице 10.

Таблица 10

Показатели реактивного ответа нейтрофилов в раннем послеоперационном периоде у больных группы сравнения

Сутки	1	2	3	4	5
Группа сравнения	44,0 ± 4,0	42 ±3,0	20,0 ± 4,0	3,0 ± 0,2	3,0 ± 4,0:

Как видно из таблицы 10 у больных после плановых оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта наблюдается значительное увеличение реактивного ответа нейтрофилов, более выраженное в первые 2-е суток как реакция организма на операционную травму. Начиная с третьих суток, с появлением перистальтики, наступает резкое снижение реактивного ответа нейтрофилов до 20, который приходит к нормальным величинам от 2,8 до 3,2 на четвёртые сутки.

Ультразвуковая оценка. У больных группы сравнения, по данным ультразвукового исследования, толщина кишечной стенки за всё время наблюдения оставалась неизменной и составляла 1,0 =ь 0,2 мм (рис.2, табл.11).

Таблица 11

УЗИ кишечной стенки в раннем послеоперационном периоде у больных

группы сравнения, (мм)

Сутки	1	2	3	4	5
Группа
сравнения	1,0 ±од	1,0 ± 0,2	1,0 ± 0,2	1,0 ±0,2	1,0 ± 0,2

Биоэлектрическая активность (БЭА), Для удобства сравнения сначала приводим показатели биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта у здоровых людей, которые представлены в таблице 12.

Таблица 12

Показатели биоэлектрической активности желудочно-кишечного

тракта у здоровых людей

Отделы желудочно-кишечного тракта	Фаза«в озбуж д ения», мкВ	Фаза«релаксации», мкВ
Желудок	139,2 ± 17,4	39,8 ±8,8
Проксимальный отдел тонкого кишечника	63,2 ±10,4	23,3 ± 5,1
Дистальный отдел тонкого кишечника	97,0 ± 15,1	30,5 ± 8,0
Толстый кишечник	392,0 ±100,3	97,9 ±30,7

При изучении биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта у больных группы сравнения получены следующие показатели, которые представлены в таблице 13.

Как видно из таблицы 13 после плановых операций на органах брюшной полости без перитониальных осложнений, послеоперационный период сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности, который характеризуется ограничением биоэлектрической и моторной активности всех отделов желудочно-кишечного тракта. Угнетение' биоэлектрической активности более выражены в дистальных и менее выражены в проксимальных отделах тонкой кишки (12 пк и тощая кишка).

Таблица 13

Показатели биоэлектрической активности у больных группы сравнения в

фазе возбуждения, (мкВ)

Сутки Отделы ЖКТ	1	2	3	4	5
Желудок	83,5+5,5 (60%)	90,6±9,4 (65,1%)	97,7±2,3 (70,2%)	104,4±5,6 (75%)	104,6+5,4-(75,2%)
Пр оксимальный отдел тонкого кишечника	41,5+8,5 (65,8%)	44,3+5,7 (70,1%)	45,8+4,2 (72,6%)	49,9±5,1 (79%)	59,5±5,5 (94,2%)
Дистальный отдел тонкого кишечника	39,1±5,9 (40,3%)	51,0+4,8 (52,6%)	51,7+4,3 (53,4%)	66,7±3,3 (68,8%)	89,5±5,5 (92,3%)

Восстановление биоэлектрической и моторной функций тоже происходит неодинаково. Раньше они восстанавливаются в начальных отделах тонкой кишки, потом в дистальных и приближаются к нормальным показателям на 5-е сутки. Биоэлектрическая активность желудка и её моторная функция восстанавливаются медленнее и позднее. Возможно, это связано с тем, что большинство этой группы составили больные, где объём операции был связан с резекцией желудка, У этой группы больных синдром

кишечной недостаточности не сопровождается отёком стенки кишечной трубки и увеличением количества внутрикишечного содержимого. Всегда наблюдается умеренное увеличение реактивного ответа нейтрофилов, несмотря на нормальную температуру и отсутствие других симптомов интоксикации, как реакция организма на операционную травму.

3.2.Разработка комплекса диагностических приемов в лечении больных с синдромом кишечной недостаточности

Первая группа. Как уже было сказано, первую группу составили 70 (61%) больных с распространённым перитонитом различной этиологии, у которых проводились все методы исследования^ кроме электростимуляции кишечника, и изучались интегральное интестинальное давление, дебит кишечного отделяемого, реактивный ответ нейтрофилов, ультразвуковая оценка состояния кишечника, биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта и Мангеймский перитониальный индекс. У больных первой группы назоинтестинальная интубация продолжалась от 5 до 8 суток, М.е.-5 суток.

Интегральное интестинальное давление (ИИД). При благоприятном течении перитонита, у больных первой группы в первые сутки после операции среднее интегральное интестинальное давление составило 125 ± 8,5мм в.ст. (Р=0,2), на вторые - ПО ± 2,5мм в.ст. (Р<0,001), на третьи снижалось до 90,5 ± 3,5 мм в. ст. (Р<0,001), на четвертые - 70,5 ± 2,5 мм в. ст. (Р<0,001), и на пятые - 70,5 ± 2,5 мм вхт. На этих сроках, на фоне разрешения явлений перитонита и восстановления моторики желудочно-кишечного тракта, зонд удалялся, дальнейший контроль осуществлялся по данным ультразвукового исследования и реактивного ответа нейтрофилов. При неблагоприятном течении перитонита (2 наблюдения), показатели интегрального интестинального давления оставались на уровне от 240 до 300 мм в.ст, в течение 6-7 суток, несмотря на нормальную функцию интубационного зонда, и наличие высокого дебита кишечного -содержимого.

В этих наблюдениях снижение интегрального интестинального давления до 120 мм в, ст. и ниже происходило на седьмые — восьмые сутки и удаление зонда производилось в эти сроки. Показатели и динамика интегрального интестинального давления у больных первой группы представлены в таблице 14.

Таблица 14

Показатели интегрального интестинального давления в раннем послеоперационном периоде у больных первой группы, (мм в.ст.)

Сутки	1	2	3	4	5
Первая	125 ± 8,5	110 ± 2,5	90,5 ± 3,5	70,5 ±2,5	70,5 ± 2,5
группа	W	(Р<0,001)	(Р<0,001)	(Р<0,001)

1

Примечание. Р - сравнение с группой сравнения.

Как видно из таблицы 14 интегральное интестинальное давление впервые двое суток повышалось почти в три раза по сравнению с нормой и-доходило до 125 мм в.ст. (Р=0,2), и при благоприятном течении перитонита снижалось на третьи сутки до 90,5 мм в.ст. (Р<0,001), и, несмотря на восстановление перистальтики, на 4-5 сутки оставалось на цифрах в полтора раза превышающих нормальные показатели (70,5 мм в.ст. (Р<0,001)).

Дебит кишечного отделяемого (ДКО). Количество кишечного, отделяемого, у больных первой группы, зависело от характера течения перитонита: При благоприятном течении в первые сутки после операции, количество отделяемого составило 710 ± 20,5 мл (Р<0,001). В дальнейшем происходило постепенное снижение дебита. Так, на вторые сутки он составил 550 ± 20,5 мл (Р<0,001), третьи - 350 ± 20,5 мл (Р-0,769), четвертые - 250^20,5 мл (Р<0,001). С пятых суток дебит кишечного отделяемого не превышал 150^20,5 мл. При неблагоприятном течении перитонита (2 наблюдения) дебит кишечного отделяемого в среднем до 6-7 суток составил

от 1500 до 2000 мл за сутки. Указанные значения дебита кишечного отделяемого представлены в таблице 15.

Как видно из таблицы 15 дебит кишечного отделяемого достигает максимума в первые сутки, и составляет 710 мл (Р<0,001), и при благоприятном течении приходил к нормальным значениям 250 мл (Р<0,001) на четвёртые сутки.

Таблица 15

Дебит кишечного отделяемого в раннем после операционном периоде у

больных первой группы, (мл)

Сутки	1	2	3	4	5
Первая	710 ± 20,5	550 ±20,5	350 ±20,5	250 ± 20,5	150+10,5
группа	(Р<0,001)	(Р<0,001)	(Р-0,769)	(Р<0,001)

Как видно из таблицы 15 дебит кишечного отделяемого достигает максимума в первые сутки, и составляет 710 мл (Р<0,001), и при;, благоприятном течении приходил к нормальным значениям 250 мл (Р<0,001). на четвёртые сутки.

Реактивный ответ нейтрофилов. (РОН). У больных этой группы реактивный ответ нейтрофилов в первые сутки после операции был равен 40,0 ± 4,0 (Р=0,551); вторые - 65,0 ± 5,0 (Р<0,05), третьи - 45,0 ± 3,0 (Р<0,001), четвертые - 28,0 ± 3,0 (Р<0,001) и пятые - 20,0 ± 3,0 (Р<0,001), приходя к нормальным значениям (около 2,1) на седьмые-восьмые сутки. При неблагоприятном течении перитонита (2 наблюдения) реактивный- ответ

F

нейтрофилов оставался высоким за все время наблюдения и колебался от 50 до 208. Указанные значения реактивного ответа нейтрофилов представлены в таблице 16.

Наши исследования показали, что реактивный ответ нейтрофилов является достаточно чувствительным показателем при оценке эндотоксикоза у больных с перитонитом и достигает наибольшего значения на 2-3 сутки после операции.

З

Таблица 16

Динамика реактивного ответа нейтрофилов в раннем послеоперационном

периоде у больных первой группы

Сутки	1	2	3	4	5
Первая	40,0 ±4,0	65,0 ± 5,0	45,0 ±3,0	28 ±3,0	20±3,0
группа	(Р=0,551)	(Р<0,05)	(Р<0,001)	(Р<0,001)	(Р<0,001)

начения реактивного ответа нейтрофилов выше нормы остаются даже после разрешения перитонита и восстановления моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Ультразвуковая оценка состояния кишечника. Как уже было сказано, при ультразвуковом исследовании брюшной полости оценивалось состояние петель тонкого кишечника: толщина кишечной степки и её слоистость, наличие перистальтики, наличие жидкости в просвете кишки и в • брюшной полости. У больных первой группы в первые сутки после операции по­данным ультразвукового исследовании толщина кишечной стенки составляла от 2,8 мм до 3,2 мм, М.е-3,0 ± 0,2 мм (Р<0,001). При этом, как правило, имело место трехслойностъ_? перистальтика кишечника отсутствовала. В просвете кишки определялось незначительное количество жидкости.

Ультразвуковая картина кишечной стенки в первые сутки после операции у больных первой группы представлена на рис,3.

На вторые сутки отмечалось уменьшение толщины кишечной стенки от 2,0 мм до 3,0 мм, М.е - 2,5 ± 0,5 мм (Р<0,001), при этом сохранялась слоистость, перистальтика не определялась. На третьи сутки толщина кишечной стенки составила от 1,5 мм до 1,8 мм, М.е - 1,5 ± 0,3 мм (Р=0,142), слоистость сохранялась, появлялась перистальтика, У больных старшего возраста она, обычно появлялась позднее.

Ультразвуковая картина кишечной стенки на 3-й сутки у больных первой группы представлены па рис.4.

Н а четвертые сутки толщина кишечной стенки уменьшалась до 1,2±0,2 мм (Р=0,555), исчезала слоистость, определялась активная перистальтика. На пятые сутки определялась нормальная толщина кишечной стенки, которая составляла 1,2±0,2 мм (Р=0,555), определялась активная перистальтика (рис.5).

В некоторых наблюдениях имели место нетипичные течения ультразвуковой картины кишечной стенки. Так у больного, оперированного по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, толщина кишечной стенки на четвертые сутки после операции была равна 4,6 мм (рис.6)-Имелась выраженная трехслойность за счет подслизистого слоя. При этом, явления перитонита разрешались, и определялась перистальтика кишечника.

Н а четвертые сутки толщина кишечной стенки уменьшалась до 1,2±0,2 мм (Р—0,555), исчезала слоистость, определялась активная перистальтика. На пятые сутки определялась нормальная толщина кишечной стенки, которая составляла 1,2±0,2 мм (Р=0,555), определялась активная перистальтика (рис.5).

В некоторых наблюдениях имели место нетипичные течения ультразвуковой картины кишечной стенки. Так у больного, оперированного по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, толщина кишечной стенки на четвертые сутки после операции была равна 4,6 мм (рис.6). Имелась выраженная трехслойность за счет подслизистого слоя. При этом, явления перитонита разрешались, и определялась перистальтика кишечника.

Н а пятые сутки толщина кишечной стенки у этого больного была равна 2,2 мм (рис.7). Сохранялась трехслойность. При этом имелась положительная динамика по интегральному интестинальному давлению, который был равен 60 мм в.ст. и по реактивному ответу нейтрофилов, который был равен 1,16. Зонд был удален на пятые сутки.

Нормальная толщина кишечной стенки (1,1 мм) в этом наблюдении выявлялась только на десятые сутки после операции. А у одного пациента, старше 60 лет (с ущемлённой паховой грыжей), толщина кишечной стенки приходила к нормальным показателям (1,2 мм) на шестые сутки. При этом, дебит кишечного отделяемого составлял 100 мл, а реактивный ответ нейтрофилов -1,2.

Г

7 50

с so

IP 1

Рис.6. Ультразвуковая фотография кишечной стенки у больного с кишечной непроходимостью на четвертые сутки после операции. Толщина кишечной стенки 4,6 мм. Перистальтика есть.

На наш взгляд, позднее разрешение отёка кишечной стенки в некоторых наблюдениях объясняется поздним восстановлением внутристеночного кровотока и наблюдается у больных, когда в патологию вовлечена брыжейка кишечника (ущемлённая грыжа, спаечная кишечная непроходимость). Поэтому судить о разрешении синдрома кишечной недостаточности только по данным ультразвуковой оценки не всегда правильно, и необходимо сопоставлять с другими критериями. При неблагоприятном течении перитонита (2 пациента) толщина кишечной стенки по данным ультразвукового исследования, за всё время наблюдения (до 5 суток), превышала нормальные показатели в три-четыре раза, и составляла - 4,1 мм, а в другом - 8 мм. При этом соответственно показатели интегрального интестинального давления превышали норму в 1,5 раза, а реактивный ответ нейтрофилов в 12 раз.

У казанные значения ультразвукового исследования представлены в таблице 17.

Таблица 17

Показатели ультразвукового исследования кишечной стенки в раннем послеоперационном периоде у больных первой группы, (мм)

сутки	1	2	3	4	г5~
Первая	3,0 ± 0,2	2,5 ± 0,2	1,5 ± 0,2	1,2 ± 0,2	1,2 ±0,2
группа	(Р<0,001)	(Р<0,001)	(Р=0,142)	(Р=0,555)	(Р=0,555)

Из таблицы 17 видно, что отёчность, слоистость и толщина кишечной стенки доходила до 3,0 мм, максимально эти изменения регистрируются в первые сутки и по разрешению синдрома кишечной недостаточности, при благоприятном течении перитонита приходят к норме на 4-5 сутки.

Биоэлектрическая активность (БЭА). Для изучения и сравнения биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта у больных с распространённым перитонитом, нами вначале изучалось биоэлектрическая активность на 20 здоровых добровольцев, возраст, которых колебался от 18 до 26 лет. Биоэлектрические показатели желудочно-кишечного тракта у этой группы показаны в табл. 12.

У больных, первой группы, мы изучали биоэлектрическую активность желудка, двенадцатиперстной кишки (ДНК) и начальных отдела тонкой кишки, которую объединили под названием проксимальный отдел, и дистальных отделов тонкого кишечника. В связи с трудностью длительного исследования по времени, связанных с тяжестью состояния больных, мы изучали биоэлектрическую активность только в фазе возбуждения. У больных с распространённым перитонитом; включённых в первую группу, зарегистрированы следующие показатели биоэлектрической активности, которые представлены в таблице 18.

Таблица 18

Показатели биоэлектрической активности у больных первой группы в

фазе возбуждения, (мкВ)

Сутки	1	2	3	4	5
Желудок	120,8-18,1 (86,8%) Р<0,05	126,3±2,6 (90,8%) Р<0,001	130,2+5,1 (93,6%) Р<0,001	136,5±2 (98Д%) Р<0,001	139,1+0,2 (99,2%) Р<0,001
Прокси м альный отдел тонкого кишечника	33,3+11,2 (52,8%) Р=0,652	41,2+4,5 (65,2%) Р=0,694	50,4+6,3 (79,8%) Р=0,649	54,4+2 (86,2%) Р=0,324	61,9+0,2 (98,1%) Р=0,508
Дистальный отдел тонкого ки шечника	32,4+8,8 (33,5%) Р-0,635	33,1+9,8 (34,2%) Р=0,248	47,1+6,4 (48,6%) Р=0,655	80,3+8,2 (82,8%) Р-0,291	95,2+0,2 (98,2%) Р-0,112

Как видно из таблицы 18 у больн ых с синдромом кишечной недостаточности происходит угнетение биоэлектрической активности всех, отделов желудочно-кишечного тракта, которое более выражено в дистальных

^ш

отделах тонкой кишки, по сравнению с желудком и проксимальными отделами. По мере разрешения синдрома кишечной недостаточности, биоэлектрическая активность раньше начинает востанавливаться (с 4-х суток) в проксимальных отделах тонкой кишки (12 пк. и тощая кишка). Видимо, это связано с локализацией пейсмекеров (водителей ритма) в этих отделах кишечника. Более медленно и в более поздних сроках восстанавливается биоэлектрическая активность в дистальных отделах тонкой кишки.

Мангеймский перитониальный индекс (МПИ). У всех больных первой группы изучался Мангеймский перитониальный индекс. Как уже было сказано, целью этих исследований была оценка тяжести состояния больных. Показатели Мангеймскогоперитониального индекса у этой группы больных представлены в таблице 19. Как видно из таблицы, значения Мангеймского перитониального индекса колебались от 10 до-37 баллов. Тридцать семь баллов определялось у 2-х больных, у которых имело место неблагоприятное^ течение перитонита.

Из таблицы видно, что больные имели Мангеймский перитониальный индекс от 10 до 37.

На основании проведённых исследований и с учётом рекомендаций авторов Мангеймский перитониальный индекс (binder М.М. und and, 1987.), больные с перитонитом, в зависимости от значений индекса и исхода, были разделены на две подгруппы: 1-ая - с индексом <26; 2-ая - с индексом 27-37. Частота благоприятных исходов у больных первой группы представлена в таблице 20.

Таблица 20 показывает, что при значении индекса < 26 выжил 41 больной из 42- При Мангеймском перитониальном индексе от 27 до 37 был 1 летальный исход.

Частота летальных исходов представлена в таблице 21.

Таблица 19

Распределение больных по значениям Мангеймского перитониального

индекса

Таблица 20

Группа по	МПИ	Число	Благоприятные исходы
МПИ		больных	Абс.	В%
1-ая	<26	42	41	97,6
2-ая	27-37	28	27	96,43

Частота благоприятных исходов у больных первой группы

Значение МПИ		Число больных
		Абс.		В%
10	3		4,2
11	6		8,5
12	1		1,4
13	4		5,7
14	3		4,3
15	1		1,4
16	3		4,3
17	3		4,3
18	1		1,4
20	2		2,9
21	4		5,7
22	3		4,3
23	3		4,3
25	2		2,9
26	3		4,3
27	7		10
28	4		5,7
29	6		8,5
30	2		2,9
31	4		5,7
32	3		4,3
37	2		2,9
Всего	70		100%

Т

Таблица 21

Группа по	МПИ	Число	Летальные исходы
М11И-		больных	Абс.	В%
1-ая	<26	42	1	0,4
2-ая	27-37	28	1	3,57

Частота летальных исходов у больных первой группы

аким образом, анализ полученных результатов показывает, что у больных с синдром кишечной недостаточности различной этиологии имеется корреляция межлу такими показателями как интегральное интестинальное давление, дебит кишечного отделяемого, биоэлектрическая активность кишечника, а так же морфологическими изменениями в стенки кишечника выявляемыми ультразвуковым способом, и лабораторными данными (реактивный ответ нейтрофилов). При этом отмечено, что в ряде случаев выявляемые ультразвуковым способом изменения в стенке кишечника не всегда коррелируют с другими критериями, особенно когда в патологический процесс вовлечена брыжейка кишечника и нарушение внутристеночного кровотока носит странгуляционный характер. Мангеймский перитониальный индекс нами использован как прогностический метод и выявлено, что при индексе выше 26 прогноз носит неблагоприятный характер.

З.З.Патогенетически обоснованные методы лечения синдрома кишечной недостаточности и их коррекция

Вторая группа. Как уже было сказано, вторую группу составили 15 (13%) больных с распространённым перитонитом различной этиологии, у которых кроме интубации кишечника, изучения интегрального интестинального давления и дебита кишечного отделяемого (ДКО), реактивного ответа нейтрофилов, ультразвуковой оценки состояния кишечника, биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта и

Мангеймского перитониального индекса, а также общепринятых методов лечения, в послеоперационном периоде проводилась электростимулщия кишечника. У больных этой группы назоинтестинальная интубация продолжалась от 5 до б суток. М.е - 5 суток.

Интегральное интестинальное давление (ИИД). У больных второй группы в первые сутки после операции среднее интегральное интенстинальное давление составляло 125±8,5 мм вод.ст (Р=0,191), на вторые сутки - 110±2,5 (Р=0,479) мм вод.ст., на третьи сутки понижалось до 80±3,5 мм вод.ст. (Р=0,092), на четвёртые h 60-Ь2,5 мм вод.ст. (Р~0^362), на пятые -50±2,5 мм вод.ст. На этих сроках зонд удалялся, дальнейший контроль осуществлялся по данным ультразвукового исследования и реактивного ответа нейтрофилов.

При неблагоприятном течении перитонита, наблюдавшегося у одного больного, показатели интегрального интестинального давления соответствовали аналогичным показателям первой группы (от 240 до 300 мм вод.ст.) и не понижались ниже 120 мм вод.ст. В этом случае зонд не удалялся до снижения гидроинтестинального давления. Показатели интегрального интестинального давления у больных второй группы отражены в таблице 22.

Таблица 22

Показатели интегрального интестинального давления у больных второй группы, в раннем послеоперационном периоде, (мм вхт.)

Сутки	1	< 2	3	4	5
Вторая	125±8,5	И 0+2,5	80±3,5	г60±2,5	50,5±2,5
группа	(Р-0,191)	(Р-0,479) ■	(Р-0,092)	(Р=0,362)

Из таблицы 22 видно, что показатели интегрального интестинального давления в первые двое суток были идентичными показателям больных первой группы в эти сроки заболеваний и повышались до 125 мм в.ст.

(Р=0,191). На третьи сутки после проведения электроспшуляции интегральное интестинальное давление понижалось до 80 мм вхт. (Р=Ю,092), и по мере разрешения синдрома кишечной недостаточности приходили к нормальным величинам - 50 мм в.ст. на пятые сутки.

Дебит кишечного отделяемого. У больных второй группы количество кишечного отделяемого в первые сутки после операции составляло 700±20,5 мл (Р<0,001) и ежедневно постепенно снижалось, приходя к норме (150+20,5 мл (Р<0,001) на четвёртые сутки. При неблагоприятном течении перитонита количество кишечного отделяемого, за всё время наблюдения оставалось высоким —1500 мл (за сутки). Динамика количества кишечного отделяемого у этой группы больных представлены в таблице 23.

Таблица 23

Дебит кишечного отделяемого в раннем послеоперационном периоде у

больных второй группы, (мл)

Сутки	1	2	3	4	5
Вторая	700 ± 20,5	550 ±20,5	250 ±20,5	150 ± 20,5	150±20;5"-
]-руппа	(Р<0,001)	(Р<0,001)	(Р<0,05)	(Р<0,001)	■

Как видно из таблицы 23 дебит кишечного отделяемого достигает максимума 710 мл (Р<0,001) в первые сутки и после проведения электростимуляпии достигает нормы 250 мл (Р<0,05) на третьи сутки, и на четвёртые-пятые сутки составляет 150 мл (Р<0,001).

Реактивный ответ нейтрофилов (РОН). У больных второй группы реактивный ответ нейтрофилов в первые сутки после операции был равен 40,0±4,0 (Р=0,533); на вторые сутки - 65,0±5,0 (Р<0,001); третьи - 35,0±3,0 (Р<0,05); четвёртые - 20,0+3,0 (Р<0,001); пятьте - 10,0±3,0 (Р-0,138), приходя к нормальным значениям (около 2,1) на шестые-седьмые сутки. При неблагоприятном течении перитонита реактивный ответ нейтрофилов оставался высоким за всё время наблюдения и колебался от 50 до 208.

Показатели реактивного ответа нейтрофилов у этой группы представлены в таблице 24.

Как видно из таблицы 24 показатели реактивного ответа нейтрофилов достигают максимума 65,0 (Р<0,001) на вторые сутки_? на третьи сутки после проведения электростимуляции понижались до 35 (Р<0,05) и с разрешением синдрома кишечной недостаточности на пятые сутки снижаются до 10 (Р-0,138), что соответствует лёгкой степени интоксикации.

Таблица 24

Показатели реактивного ответа нейтрофилов в раннем послеоперационном периоде у больных второй группы

Сутки	1	2	3	4	5
Вторая	40,0+4,0	65,0 ±5,0	35,0±3,0	20,0+3,0	10,0±3,0 1
группа	(Р=0,533)	(Р<0,001)	(Р<0,05)	(Р<0,001)	(Р=0,138). 1

Ультразвуковая оценка. Показатели, полученные при ультразвуковом контроле состояния кишечной стенки у больных этой группы, представлены* в таблице 25.

Таблица 25

Состояние кишечной стенки по УЗИ-данным у больных второй группы в

раннем послеоперационном периоде, (мм)

Сутки	1	ш	3	4	5
Вторая	3,1+0,2	2,6±0,2	1,3+0,2	1,2±0,2	1,2+0,2
группа	(Р<0,001)	(Р<0,001)	(Р =0,354)	(Р -0,535)	(Р-1,0)

Как видно из таблицы 25, первые двое суток толщина кишечной стенки составила 3,1—2,6 мм (Р<О,О01), идентично первой группе больных. После проведения на третьи сутки электростимулятдии толщина стенки кишки

постепенно уменьшается и приходит к норме на 4-5 сутки. Аналогичные данные были получены и в первой группе.

Биоэлектрическая активность (БЭА). Показатели биоэлектрической активности, у больных второй группы представлены в таблице 26.

Таблица 26

Показатели биоэлектрической активности у больных второй группы в

фазе возбуждения, (мкВ)

Сутки	1	2	3	4	5
Желудок	120*8*8,1 (87%) (Р<0,001)	123,5±2,6 (89%) (Р<0,05)	132,3±5,1 (95%) (Р<0,001)	142,4±2 (102%) (Р<0,001)	144,3±2,7 (104%) (Р<0,001)
Проксимальный отдел тонкого кишечника	32,2±11,2 (50,9%) Р=0,524	41,0±4,5 (64,9%) Р=0,708	56,7±6,4 (89,7%) Р=0,152	61,2±2,2 (97,8%) Р=0,138	63,3±0,3 (100,2%) Р=0,632
Дистальный отдел тонкого кишечника	32,4±8,8 (33,4%) Р=0,525	33,8±9,8 (34,9%) Р=0,084	76,8±6,5 (79,2%) Р<0,05	89,2±8,4 (86,9%) Р<0,05	96,1±0,2 (99,1%) Р=0,406

Как видно из таблицы 26 биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта у больных второй группы имеет некоторые отличия по сравнению с первой группой. В первые двое суток, т.е. до начала электростимуляции, эти показатели в обеих группах идентичные. С третьих суток после проведения электростимуляции кишечника показатели биоэлектрической активности в этой группе значительно отличаются от показателей биоэлектрической активности в первой группе. При этом отмечено значительное усиление биоэлеастрической активности в проксимальных отделах тонкого кишечника с 3-х суток, достигающих почти нормальных цифр на 4-е сутки. Аналогичная картина наблюдается и в дистальных отделах тонкого кишечника, но чуть меньшей интенсивности. Восстановление биоэлектрической активности желудка в 1-й и 2-й группах больных по срокам примерно идентичны.

Мангеймский перитониальный индекс (МПИ). Показатели Мангеймского перитониального индекса у больных второй группы представлены в таблице 27.

Таблица 27

Р

индекса

Значение МПИ		Число больных
		Абс.		13%
10	1		6,6
11	1		6,6
13	1		6,6
16	1		6,6
17	2		13,3
20	1		6,6
26	i		6,6
28	2		13,3
30	1		6,6
31	2		13,3
32	1		6,6
37	1		6,6

аспределение больных по значениям Мангеймского перитониального

Из таблицы видно, что больные имели значения Мангеймского перитониального индекса от 10 до 37.

Так же, как и в первой группе, больные были разделены на две подгруппы: 1-ая - с индексом <26; 2-ая - с индексом 27-37. Частота благоприятных исходов у больных второй группы представлена в таблице 28,

Из таблицы следует, что при Мангеймском перитониальном индексе <26 летальности не было, а при значении индекса 27-37 выжили 6 больных из 7.

Ч

Таблица 28

Группа по	МПИ	Число	Благоприятные исходы
МПИ		больных	Абс.	В%
1-ая	<26	8	8	100
2-ая	27-37	7	6	86

Частота благоприятных исходов у больных второй группы

астота летальных исходов у больных второй группы представлена в таблице 29.

Таблица 29

Частота летальных исходов у больных второй группы

Группа по	МПИ	Число	Летальные исходы
МПИ		больных	Абс.	В%
1-ая	<26	8	0	0
2-ая	27-37	7	1	14

Из таблицы видно, что при Мангеймском пери тони ал ьном индексе < 6 летальности нет, при значении от 27 до 37 умер один больной из 7.

Таким образом, анализ результатов исследований у больных второй группы показывает, что некоторые показатели отличаются от показателей первой группы.

Так, интегральное интестинальное давление и дебит кишечного отделяемого с началом электростимуляции у больных второй группы в отличие от больных первой группы заметно приближаются к нормальным показателям и достигают нормальных цифр на 4-5-е сутки.

При этом разница морфологических изменений в стенке кишки (отёчпость и слоистость) в этих группах не отмечена.

Значительно заметно восстанавливается биоэлектрическая активность тонкого кишечника, особенно проксимальных его отделов: Выявлено, что

усиление биоэлектрической активности желудка у этой группы больных, по сравнению с первой группой не отмечено.

Таким образом, электростимуляция кишечника способствует у больных с перитонитом более быстрому разрешению синдрома кишечной недостаточности, в основном, за счёт восстановления моторной и эвакуаторной функций, а не за счёт разрешения отёчно-инфильтративных изменений в стенке кишки. Хотя отмечено незначительное разрешение показателей ответной воспалительной реакции.

Таким образом, применение внутри кишечной электр о стимуляции желудочно-кишечного тракта у больных с перитонитом, осложненным синдромом кишечной недостаточности, способствует восстановлению биоэлектрической активности и моторно-эвакуаторной функции кишечника на 1-2 суток (Р=0Д52; Р<0,05) раньше по сравнению с первой группой. При этом влияние электростимуляции на отечность и толщину кишечной стенки не зарегистировано.

ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Одним из важнейших звеньев разлитого перитонита является функциональная кишечная непроходимость, характеризующаяся угнетением, а затем и полным угасанием двигательной и других функций желудочно-кишечного тракта с прогрессирующим нарушением обмена веществ и интоксикации. В настоящее время это состояние чаще именуют синдром кишечной недостаточности. В силу выше описанных изменений, синдром кишечной недостаточности оказывает серьёзное влияние на течение послеоперационного периода.

Успешное разрешение синдрома кишечной недостаточности требует комплекса мероприятий, включающих полноценную санацию брюшной полости, коррекцию гемодинамики, адекватную детоксикационную и* антибактериальную терапию и др. Одним из основных условий разрешения синдрома кишечной недостаточности, является освобождение желудочно-кишечного тракта от застойного кишечного содержимого его декомпрессии, как факторов эндотоксикоза и нарушения внутристеночного кровотока нарушением микроциркуляции.

Кроме того_? важнейшим моментом разрешения синдрома кишечной недостаточности, является стимуляция угасшей моторной функции желудочно-кишечного тракта. ' ■

В настоящее время, с целью декомпрессии кишечника, эвакуации кишечного содержимого, как фактора эндотоксикоза и внутриинтестинальной детоксикационной терапии при синдроме кишечной недостаточности широко используется трансназальная тотальная интубация тонкой кишки по Эбботу-Миллеру в модификациях.

В тоже время в литературе имеются сообщения о возникновении различных бронхолегочных и местных осложнений в стенке кишечника в виде пролежней, при длительном пребывании зонда в кишечнике.

В литературе мало работ посвященных оценке тяжести синдрома кишечной недостаточности и её разрешения в процессе лечения. До сих пор чётко не определенны сроки пребывания интубационного зонда в кишечггаке и его удаления, нет конкретных рекомендаций по выбору методики стимуляции моторной функции желудочно-кишечного тракта.

В связи с выше изложенным, мы поставили цель: улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом путём разработки объективных критериев оценки тяжести и патогенетически обоснованного метода коррекции синдрома кишечной недостаточности.

Для решения цели исследования были поставлены следующие задачи:

7. Изучить динамику интегрального интестинального давления и дебита кишечного отделяемого как факторов показателей функционального состояния кишечника при распространённом перитоните.

8. Определить поэтажную биоэлектрическую активность желудочно-кишечного тракта, как показателя двигательной активности кишечника при распространённом перитоните.

9. Выяснить по данным ультразвукового исследования, динамику структурных изменений (отёка) в стенке тонкой кишки у больных с распространенным перитонитом.

10. Разработать и апробировать зонд для- внутри кишечной электр о стимуляции у больных синдромом кишечной недостаточности.

Для решения поставленных целей и задач провели анализ результатов лечения 85(74%) больных с распространённым перитонитом различного геиеза (первая и вторая группа), где кроме традиционных методов лечения с целью разрешения синдрома кишечной недостаточности операция заканчивалась тотальной трансназальной интубацией тонкой кишки на различном протяжении..

Кроме того, у 30(26%) больных (группа сравнения) после плановых операций на органах желудочно-кишечного тракта с целью декомпрессии и защиты анастомозов операция заканчивалась интубацией верхних отделов

желудочно-кишечного тракта и изучались особенное™ развития синдрома кишечной недостаточности у этой группы больных.

Из 85(74%) больных с распространённым перитонитом выделено 15(13%) больных, которым, кроме общепринятых методов лечения и интубации проводилась электростимуляция с применением зонда оригинальной конструкции.

Выраженность и тяжесть синдрома кишечной недостаточности у больных с распространённым перитонитом, кроме клинических, лабораторных методов, оценивалась по результатам исследования интегрально-интенстинальной манометрии желудочно-кишечного тракта (ИИМ), количеству кишечного отделяемого по интубационному зонду (дебитометрия), по показателям Мангеймского перитониального индекса и реактивного ответа нейтрофилов.

Состояние кишечной стенки (её отёк и выраженность) изучалось методом ультразвукового исследования, а функциональное состояние кишечника - путём определения биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта.

Нами установлено, что после плановых операций (группа сравнения), несмотря на объём плановых оперативных вмешательств синдром кишечной' недостаточности не развивается, что подтверждается показателями, интегрального интестинального давления и дебитом кишечного отделяемого.

При этом в первые сутки имеет место незначительное повышение интегрального интестинального давления, до 108±2,5 мм в.ст., которое нормализуется на третьи сутки (50±7,5 мм в.ст.).

Увеличения дебита кишечного отделяемого по зонду с первых суток не наблюдается, что объясняется, на наш взгляд, отсутствием внутрикишечной транссудации жидкости, которое наблюдается при наличии синдрома кишечной недостаточности.

Это же подтверждается данными ультразвукового исследования стенки кишечника, которые составляют от 1,0 до 1,2 мм.

Восстановление моторной функции, у этой группы больных, происходит на третьи сутки, когда физикально регистрируется восстановление перистальтики и биоэлектрической активности кишечника.

Восстановление биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта в различных отделах происходит по-разному. Раньше восстанавливается биоэлектрическая активность проксимальных отделов тонкой кишки (45,8 мкВ, 72,6%) затем желудок (104,6 мкВ, 75,2%) и дистальный отдел (89,5 мкВ, 92,3%).

Моторика 12-перстной кишки угнетается незначительно. Необходимо' отметить, что восстало в л епие биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта вначале происходит в фазе возбуждения, а затем в фазе покоя.

У больных этой группы в первые сутки после операции отмечается кратковременное повышение реактивного ответа нейтрофилов до 44Д по-сравнению с основной группой, что объясняется кратковременной реакцией организма на операцию.

Начиная с третьих суток, с появлением перистальтики, наступает -резкое снижение реактивного ответа нейтрофилов до 20,0, который приходит к нормальным величинам от 2,8 до 3,2 на четвёртые сутки.

У больных с распространённым перитонитом наблюдается синдром кишечной недостаточности, который характеризуется в первую очередь угнетением двигательной активности, и рядом морфофункциональных нарушений.

У этой группы (первая группа) в первые двое суток регистрировалось повышение интегрального интестинального давления почти в три раза и доходило до 125 мм в.ст. (Р =0,2), и при благоприятном течении перитонита наблюдалось его постепенное снижение на третьи сутки до 90,5 мм в.ст. (Р<0,001), и, несмотря на восстановление перистальтики, определяемое клинически, на 4-5 сутки остаётся на цифрах в полтора раза превышающих нормальные показатели 70,5 мм в.ст. (Р=0,001).

При неблагоприятном течении перитонита показатели внутрикишечного давления за всё" время наблюдения оставались высокими (от 240 до 300 мм в.ст.) и не понижались ниже 120 мм вхт. (на седьмые сутки).

Показатели дебита кишечного отделяемого, у этой группы больных достигали максимума в первые сутки и составляли 710 мл (Р<0,001)₃ и при благоприятном течении перитонита приходили к нормальным значениям 250 мл (Р=0₇001) на четвёртые сутки. Б эта же сроки происходило разрешение синдрома кишечной недостаточности и восстановление моторной функции кишечника.

При неблагоприятном течении перитонита дебит кишечного отделяемого за всё время наблюдения (6-7 суток) оставался высоким — от 1500 до 2000 мл за сутки.

При ультразвуковом контроле стенки кишечника отмечена сё отёчность, слоистость и толщина кишечной стенки доходила до 3,0 (Р<0,001) мм, максимально эти изменения регистрируются в первые- сутки и по разрешению синдрома кишечной недостаточности, при благоприятном' течении приходят к норме на 4-5-е сутки.

Иногда наблюдается разрешение отёка в более поздние сроки (на шестые сутки). Восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника 1гри синдроме кишечной недостаточности происходит на четвёртые сутки, и они коррелируют с восстановлением биоэлектрической активности.

При этом раньше происходит восстановление биоэлектрической активности проксимального отдела тонкой кишки - 54,4 мкВ, (86,2%; Р=0,324), затем желудка - 139,1 мкВ (99,2%; Р<0,001) и дистального отдела тонкой кишки - 95,2 мкВ (98,2%; Р=0,112).

Изучение Мангеймского перитониального индекса и реактивного ответа нейтрофилов у этой группы показали, что они коррелируют с показателями интегральноого интестинального давления, дебита кишечного

отделяемого, биоэлектрическая активность тонкого кишечника и нормализуются на 7-8 сутки.

У больных второй группы (с электростамулятгаей кишечника) показатели интегрального интестинального давления, дебита кишечного отделяемого, биоэлектрическая активность кишечника и реактивпый ответ нейтрофилов в первые двое суток после операции были такими же, как и у больных первой группы.

На третьи сутки, после проведения электростимуляции показатели интегрального интестинального давления понижались до 80 мм в.ст. (Р=0,092) и по мере разрешения синдром кишечной недостаточности приходили к нормальным величинам 50 мм в.ст, на пятые сутки.

Дебит кишечного отделяемого достигает нормы 250 мл (Р<0,05), что объясняется уменьшением внутрикишечной транссудации жидкости, и на четвёртые-пятые сутки составляет 150 мл (Р<0,001).

Показатели ультразвукового контроля стенки кишечника за всё время наблюдения были на тех же цифрах, как и в первой группе. Восстановление моторно-эвакуаторной функции происходит на третьи сутки, когда после электростимуляции регистрируется перистальтика и биоэлектрическая активность кишечника.

При анализе биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта, выявлено, что восстановление параметров биоэлектрической активности происходит на одни сутки раньше (Р=0Д52), чем в первой группе. Показатели Мангеймского перитониального индекса и реактивного ответа нейтрофилов у этой группы так же коррелируют с показателями интегрального интестинального давления, дебита кишечного отделяемого и биоэлектрической активности и нормализовались на одни сутки раньше (Р=0,138).

Таким образом, при оценке синдрома кишечной недостаточности у больных с распространённым перитонитом имеется чёткая корреляция между такими показателями как дебит кишечного отделяемого, интегральное

интестинальное давление, биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта, ультразвуковая оценка состояния кишечной трубки, а также Мангеймский перитониальный индекс и реактивный ответ нейтрофилов.

Более раннее разрешение синдрома кишечной недостаточности у больных с распространённым перитонитом, при применении электростимуляции кишечника указывает, что одним из важных моментов в разрешении синдрома кишечной недостаточности является восстановление моторной и эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта.

Несмотря на то, что длительность разрешения отёка кишечной стенки при распространённом перитоните коррелирует с такими показателями как интегральное интестинальное давление, дебит кишечного отделяемого, в некоторых случаях, когда в патологический процесс вовлечена брыжейка кишки (ущемлённая грыжа, кишечная непроходимость), сроки разрешения отёка стенки кишки удлиняются.

Поэтому в оценке степени синдрома кишечной недостаточности данные ультразвукового исследования необходимо сопоставлять с другими показателями.

Наши исследования показали, что средние сроки пребывания интубационного зонда при благоприятном течении перитонита составляют 4­5 суток и на более длительное его пребывание в просвете кишки нет необходимости.

79

_Выводы

1 .Определение интегрального интестинального давления н дебита кишечного отделяемого в динамике у больных с распространённым перитонитом являются объективными критериями оценки функционального состояния кишечника и степени синдрома кишечной недостаточности. Клиническими значимыми показателями внутрикишечной гипертензии являются 125-90 мм в.ст. (Р-0,2; Р<0,001) и 710-350 мл (Р<0,001; Р=0,769) кишечного отделяемого.

11. Биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта выявляемая методом элеюрогастроэнтерографии достоверно отражает двигательную активность желудочно-кишечного тракта. Установлено, что по мере разрешения перитонита сначала на 3-й сутки восстанавливается биоэлектрическая активность проксимальных отделов тонкой кишки (12-перстная кишка и начальные отделы тонкой кишки - 89,7% (Р=0Д52), потом, на 4-5 сутки - биоэлектрическая активность дистальных отделов тонкой кишки — 86,9% (Р<0,05). Позднее всех отделов желудочно-кишечного тракта восстанавливается биоэлектрическая активность желудка (5-е сутки — 104% (Р<0,001).

12. Ультразвуковое исследование стенки тонкой кишки является объективным методом оценки структурных изменений в ней (отёка) и двигательной активности (перистальтики), особенно при исследовании в динамике, и коррелирует с другими методами исследования (интегрального интестинального давления, дебита кишечного отделяемого, биоэлектрической активности). Кли ни чески значимыми показателями по ультразвуковому исследованию является увеличение толщины тонкой кишки на 2-2,5 мм и наличие ее слоистости. При вовлечении в патологический процесс брыжейки (ущемлённая грыжа, спаечная кишечная непроходимость) разрешение отёка стенки кишки происходит на 1-2-е суток (Р=0,555) позднее по сравнению с нормализацией других показателей - интегрального

интестинального давления, дебита кишечного отделяемого, биоэлектрической активности.

4.При применении внутрикишечной электростимуляции при помощи разработанного нами зонда у больных с распространённым перитонитом биоэлектрическая активность и моторная деятельность кишечника восстанавливаются на 1-2 сутки (Р=0,152) раньше по сравнению с группой больных, где электростимуляция не проводилась.

_{Практические рекомендации}

13. Интубацию кишечника, при распространённом перитоните необходимо проводить в варианте тотальной интубации. Для оценки динамики синдрома кишечной недостаточности использовать интегральное интестинальное давление, дебит кишечного отделяемого, средние сроки пребывания зонда при благополучном тсчепии перитонита составляют 4-5 суток.

14. Для оценки состояния стенки кишечника у больных с распространённым перитонитом рекомендуется использовать ультразвуковое исследование кишечника. Метод позволяет определять степень структурных изменений в стенке кишки и оценить эти изменения в динамике.

15. С целью более раннего восстановления моторной активности кишечника у больных с распространенным перитонитом необходимо с 3-х суток (Р=0Д52) проводить внутрикишечную электростимуляцию.

Библиографический список использованной литературы

16. Абдулжалилов М.К. Пути повышения эффективности назоинтестинального дренирования у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом / М.К.Абдулжалилов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2003.-N4. -С. 39-42.

17. Абдуллаев Э.Г. Лечебная электростимуляция кишечника в хирургической клинике / Э.Г .Абдуллаев, А.А.Писаревский, Х.Бекболат // Автоматизированные информационные системы контроля и управления в технике и медицине: Сб. науч. тр. - Владимир, 1996. -С.126-128.

18. Абдуллаев Э.Г. Электростимуляция кишечника в послеоперационном периоде / Э.Г .Абдуллаев, А.А.ПисаревскиЙ, А.А.Пачколина // Автоматизированные информационные системы контроля' й; управления в технике и медицине: Сб. науч. тр. — Владимир, 1996. — С.128-130.

19. Авекян АЛЗ. Электростимуляция перистальтики желудка и кишечника, при послеоперационном парезе/ А.В, Авекян, РМ.Манукян// Хирургия;, 1976,№5.-С.78-80

20. Агеев А.Ф. Комплексное лечение пареза кишечника /А-Ф.Агеев, О.СКочнев // Журнал Советская медицина. -1969г., №1. -СД18-121,

6. Андрющенко ВЛ., Федоренко СТ. Синдром энтеральной недостаточности в хирургии острой кишечной непроходимости- //Мат.1Х съезда хирургов Украины: Сб.науч.статей. -Харьков, 2000. - СЛ13-114- 7- Анисимов АЛО. Перитонеостомия в лечении больных с острым

разлитым гнойным перитонитом // Казанский медицинский журнал, 1993,№5.-С.321-327, 8. Ануров М.В. Роль гипоксии в нарушении биоэлектрической активности и моторной функции тонкой кишки при перитоните;

(Эксперим.-клинич. исслед.): Автореф. дис. ... канд.мед. наук; 14.00.27, 14.00,16/Рос. гос. мед. ун-т, - М., 1999.-27 с.

9. Аскерханов Г.Р. Полиорганная недостаточность при кишечной непроходимости и перитоните // Мат. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. С. 140-141.

Ю.Атаев С.Д., Абдуллаев М.Р. Острая кишечная непроходимость, вызванная ущемлением кишки в наружной грыже / С.Д.Атаев, М.Р.Абдуллаев // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова, 1996, N 2. -101­102 с.

11 .Афонин Б.В. Изменения накожной биоэлектрической активности различных отделов желудочно-кишечного траста при длительном пребывании в условиях гермообъекта орбитальной станции / Б.В.Афонин, Е.Г.Ворновицкмй, Н.П.Гончарова, В.В.Волуев, Н.А.Ленькова, Н:Р;Нугаева // Основные результаты исследований, психофизиологического состояния операторов в- эксперименте с длительной изоляцией в гермообъекте: Сб. ст. - М., 2000. - С.42-44,

21. Бассель Ать-Аббас и др. Ультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний желудка и кишечника / Бассель Аль-Аббас, Гасьмаев ВЛС. и др. //Институт хирургии им. И.И,Грекова, 1995, №4-6. -132с.

22. Белов С.Г. Тактика лечения больных повышенного риска при опухоли толстой кишки, осложненной непроходимостью // Мат. XIX съезда хирургов Украины: Сб. науч. статей. Харьков, 2000. С. 117-118.

Н.Беляева О.А. К вопросу классификации перитонита // Сборник на­учных трудов: Первый московский международный конгресс хирургов. -М., 1995. -С.32-33.

15.Береснсва Э.А. и др. Рентгенологические признаки синдрома кишечной недостаточности при перитоните и острой непроходимости кишечника/ Э.А.Береснева_? И.Е.Ссдина_? М.К-Щербатенко, М.С.Ржевская // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. Т. 5, №4. С- 68-73.

23. Береснева Э .А. Рентгеноультразвуковая диагностика перитонита гинекологического происхождения/ Э.А.Береснева, Г.П.Титова, Э.Я.Дубров, О.Б,Шахова // Воспалительные заболевания органов малого таза: Мат. гор. семинара. -М., 2002. Т. 155. -С.38-41.

24. Береснева Э.А. Рентгеноультразвуковые и морфологические особенности распространенного перитонита разного происхождения/ Э.А.Береснева, Э.Я.Дубров, Г.П.Титова, Ф.В.Кифус // Мат. Всерос. конф. хирургов. 2003. С. 17-18.

25. Береснева Э.А. Рентгенологическое исследование больных с разлитым перитонитом в раннем послеоперационном периоде: Метод, рекомендации.-М-, 1987.23с.

26. Биряльцев В.Н. Биоэлектрическая активность желудочно-кишечного -тракта у больных с заболеваниями органов панкреатобилиарной зоны / В.Н.Биряльцев, Р.Ш.Шаймарданов, И.С.Малков, А.В.Бердников, Х.М.Халилов, А.К.Саетгараев, Л.А.Талалин, А.М.Зайнутдинов,

27. А.Филиптниг //Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Материалы международной конференции хирургов. -Москва, 2000; -

28. 187-189.

29. Биряльцев В.Н. Электрогастроэнтерография в хирургической гастроэнтерологии / В.Н.Биряльцев, А.В.Бердников, В.А.Филиппов, Н.А.Велиев. - Казань, 2003. -154с.

30. Богатов В.Ю. Длительная наружная декомпрессия кишечника в лечении больных с ранней послеоперационной кишечной непроходимостью: Автореф. дисс. -Самара, 1999. -26с.

31. Богданов А.Е. Актуальные вопросы диагностики и лечения острой кишечной непроходимости // Сб. ст. -М., 1997. -С.241-255.

32. Богданов А.Е. Диагностическая тактика при опухолевой непроходимо­сти //Мат. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. С. 146-147.

33. Богданов А.Е. Периферическая компьютерная электрогастро­энтерография в диагностике и тактике при синдроме острой-кишечной

непроходимости /А.Е.Богданов, В.А.Ступин, Д.Б.Закиров, С.В.Силуянов, В.В.Михальский // Актуальные проблемы кодопроктологии: Материалы конф. (Ниж. Новгород, 3-4 окт. 1995г.). -Ниж. Новгород, 1995. - С.77^78.

34. Борисов А.Е. Анализ возможных причин развития генерализованных воспалительных процессов у больных с перитонитом /А.Е.Борисов, А.К.Рыбкин, С.В.Артюхов // Инфекция в хирургии - проблема современной медицины. Сборник тезисов, -М.: ТВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2002. -С.62.

35. Борисов А.Е. Лапароскопия в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости вызванной ущемлением грыжи / А.Е.Борисов, КЛ.Староссльцеи, С.Е.Митщ и др. // Современная медицина. Теория и практика. - 2004. ~N 1 .-С.7-14.

36. Борлаков В.Р. Роль назоинтестинальной интубации в ликвидации эндоксикоза при острой непроходимости кишечника / В.Р.Борлаков^

37. В.Родаков // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. -Ростов-н/Д;. 1997. -C.1S-19.

38. Брискин Б.С. Влияние диагностики на результаты лечения острой кишечной непроходимости / Б.С.Брискин, Г.М.Смаков, И.А.Поляков // Вопросы диагностики и лечения кишечной непроходимости. -М., 2001. С.10-17.

39. Булатов Н.Н. Лучевая диагностика толстокишечной непроходимости-при ее опухолевом генезе//Моск. мед. журн. 2001. № 506. С. 32-35.

40. Буянов В.М. Классификация хирургических перитонитон /В.М.Буяпов, Г.В.Родоман, Л.А.Лаберко //Сб. научн. трудов: Первый московский международный конгресс хирургов. -М._р 1995. -С. 15-16.

41. Буянов В.М. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости / В.М. Буянов,

42. Д.Ишутинов, И.А.Дорошев //Мед. радиология, 1993, №4. -С Л1-13.

32.Ваганов Ю.Е. Ультрузвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки: Автореф. дисс. —М., 2002.-16с,

ЗЗ.Васнльев И.Т. Лечение перитонита: Автореф. дис. ...док-ра.мед.наук. -М., 1995. -48с.

34.Вафин А.З. Декомпрессия кишечника при распространенном, перитоните 1 А.З.Вафин, А.П.Батищев и др. II Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. -Иркутск, 1994. -С.169-170.

35.Верзакова И.В. Ультрасонографические методы в диагностике и лече­нии острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и послеоперационных осложнений: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Уфа,

43. 48с.

Зб.Волегжанин И.В. Влияние интраоперационной санации брюшной полости на морфологическое состояние брюшины при разлитом. перитоните//Автореф. дисс ... канд. мед. наук. - Красноярск, 1993. - 19с.

37.Ворновицкий Е.Г. Использование накожной электрогастрографии для оценки состояния желудочно-кишечного тракта / Е.Г.Ворновицкий, И.В.Фельдштейн // Бюл. эксперим. биологии и медицины, 1998, N 11.­597-600 с.

38-Ворновицкий Е.Г. Организация спонтанного ритма тонкой кишки у здоровых людей и у больных раком желудка и толстой кишки. / В.Г.Ворновицкий, Н.А.Ленькова, Г.И.Серегин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины: Ежемесячный международный научно-теоретический журнал / РАМН. -М.: РАМН, 2004.-Том 137, N1. -С. 81-84.

39.Гаттаров И.Х. Профилактика и лечение послеоперационного пареза у больных с острой кишечной непроходимостью: Автореф. дисс. —Уфа,

44. -22с.

45. Гельфанд Б.Р. Роль портальной бактериемии и эндотоксинемии в патогенезе полиорганной недостаточности при перитоните / Б.Р.Гельфанд, Д.В.Матвеев, НА.Сергеева, СА.Капранов и др. //Вестник хирургии. - 1992. - N1. - С21-27.

46. Гильмутдинова ФТ. Хронические нарушения дуоденальной проходи­мости как причина постхолецистэктомического синдрома // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. трудов И научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа. -Оренбург, 2001. -С.57.

47. Глухов А.А. К вопросу лечения больных с распространенным перитонитом / А.А,Глухов, Ю.А.Пархисенко, И.П.Мопгуров, А.ААндреева, С.С.Лохачев // Инфекция в хирургии - проблема, современной медицины. Сборник тезисов. -М.: ТВКГ' им.Н.Н.Бурденко, 2002. -188с,

48. Голиков П.П. Динамика оксида азота при распространенном гнойном-перитоните / П.П.Голиков, Н.-Ю.Николаева_? Г.В.Пахомова // Современные аспекты диагностики и лечения перитонита. -М., 2000. -С. 17-20.

49. Гончар-Зайкин А.П. Лечение эндотоксикоза при огнестрельном перитоните / А.П.Гончар-Зайкин, E.F-Нузов // Инфекция в хирургии -проблема современной медицины. Сборник- тезисов. —М:: ТВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2002. -С.52.

50. Гоннар-Зайкин А.П. Трансинтестинальная детоксикалия прогрессирующего огнестрельного перитонита / А.П.Гончар-Зайкин, Б.Г.Нузов // Инфекция в хирургии - проблема современной медицины. Сборник тезисов. -М.: ТВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2002. -С.34.

51. Горбачева И.В. Достоверные ультразвуковые критерии раннего распознавания послеоперационного и продолжающегося перитонита: Автореф. дис... канд. мед.наук. -М., 2000. -24с.

52. Горман АЛ. Электростимуляция в комплексном лечении динамической непроходимости кишечника / А.И.Горман, А.С.Сыновец, И.Ф.Львов //Курортология и физиотерапия. -Киев, 1990. -С.87-89.

53. Гостищев В.К. и др. Диагностика и хирургическое лечение спаечной кишечной непроходимости / В.К.Гостищев, А.Н.Афанасьев, В.И.Мисник, В.А.Глушко, А.Г.Лебедской // Мат. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. С. 158.

54. Гостищев В.К. Перитонит / В.К.Гостищев, В.П.Сажин, А.Л.Авдоненко; -Щ Медицина, 1992: -223с.

55. Грибков Ю.И. и др. Ультразвуковая диагностика острой кишечной непроходимости / Ю,И.Грибков, Т.С.Соловьева и др. // Труды: Сб.ст. -М., 1994. -92с.

56. Григорьев С.Г. Зонд для; интубации кишечника с управляемой" аспирацией и электростимуляцией// Воен.- мед. журнащ.2001; №9- -29с.

57. Данилов К.Ю. Ультразвуковая эхосемиотика динамической кишечной' непроходимости в различных стадиях / К.Ю.Данилов, А.Н.Желтиков; Ю.М.Озманов // Российский медицинский журнал. -2003. -N3. -С.16-19.

58. Двойников С. Ю. Значимость ультразвуковой диагностики в выборе хирургической тактики при острой кишечной непроходимости: Автореф. дис... канд. мед. наук. Рязань, 2003. 25 с.

59. Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника.-М.:Медицина, 1971.

60. Дерюгина М.С. и др. Комплексная интраоперациониая профилактика спаечной непроходимости кишечника у пациентов со сложными послеоперационными вентральными грыжами / М.С.Дерюгина, Т.И.Харламова, М.П.Шпилевой и др. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. - 2004. - N18, - С. 68.

61. Евтихов P.M. Результаты ультразвуковой диагностики при острой кишечной'непроходимости / Р.М.Евтихов, НН.Грошев, В.А.Никитин,

С.В.Базанов // Мат. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. С. 161-162.

62. Ермолов А.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии /А.С.Ермолов, 'Г.С.Попова, Г.В.Пахомова, Н.С.Утешев. -М.: МедЭкспертПресс, 2005- -460с.

63. Ермолов А.С. Современные аспекты хирургической тактики лечения перитонита/ А.С.Ермолов, Г.В.Пахомова, Ф.В.Кифус // Современные аспекты диагностики и лечения перитонита. -М., 2000. -С, 3-7.

64. Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. СПб., 1999,

65. Ерюхин И.А. Тяжелая абдоминальная инфекции, проблема перитонита и абдоминальный сепсис /И.А.Ерюхин, С.А.Шляпников// Хирург. -2006.-№2. -С.9-14.

-

66. Ефименко Н.А. Пролонгированные лапароскопические санации у больных с перитонитом / Н.А.Ефименко, В.Е.Розанов, В.В.Гвоздик,-АЛ.Сухоруков, А.С.Базарова // Инфекция в хирургии - проблема современной медицины. Сборник тезисов. -М.: ТВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2002. -С.26.

67. Ефименко Н.А., Милюков В.Е. К вопросу о патогенезе послеоперационного перитонита после устранения острой с-фангуляционной тонкокишечной непроходимости // Инфекция в хирургии - проблема современной медицины. Сборник тезисов. - М.: ТВКГ им.Н.Н.Бурдснко, 2002. -С.65.

68. Жебровский В.В. Алгоритмы дифференциальной диагностики ранней послеоперационной спаечной и динамической кишечной непроходимости/ В.В.Жебровский, Ф.Н.Ильченко, Мохамед Махмуд Салем, Е.Б.Чемоданов // Мат. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. С. 165.

69. Жид ков С. А. Перитонит у лиц пожилого и старческого возраста //Инфекция в хирургии - проблема современной медицины. Сборник тезисов. -М.: ТВКГ им.Н.Н.Бурденко₃ 2002. -С.46.

70. Журихин А.В. Лечебная тактика при послеоперационной интраабдоминальной инфекции / А.В.Журихин, В.Е Кутуков, М.А Сердюков, Е.Ю Кучина // Инфекция в хирургии - проблема' современной медицины. Сборник тезисов. - М.: ТВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2002.-С.53.

бб.Завадовская В.Д. Ультразвуковая диагностика кишечной.

непроходимости / В.Д.Завадовская, Н.Г.Завьялова, И.И.Осина //

Медицинская визуализация. -2005.-N4.-C. 76-83. 67.3айнутдинов А.М. Гемодинамические нарушения и их коррекция при

перитоните аппендикулярного генеза на ранних сроках: Автореф.

дис... канд. мед. наук. Казань,2000. 68.3имагулов Р.Т. Зондовая коррекция синдрома кишечной'

недостаточности в лечении больных распространенным перитонитом.

Автореферат дисс. канд. мед. наук. -Казань, 2004. -23с.

71. Ибатуллин И.А. Гомеостаз и артериальная гипертензия. Сегментарное строение лимфатической системы и его клиническое значение. -Казань: Медицина, 1998. -С.50-76.

72. Какаулина Л.Н. Ультразвуковая диагностика острого перитонита: Автореф. дис... канд. мед. наук. -Уфа, 2000. -26с

73. Калимуллин Н,Н, Ультру звуковая диагностика хронической инвагинации подвздошной кишки в восходящую ободочную кишку (клиническое наблюдение) / И.Н.Калимуллин // Медицинская визуализация. -2006. -№4. -С.75-77.

74. Каншин Н.Ы., Воленко А.В. Кардинальные вопросы местного хирургического лечения послеоперационного перитонита // Современные аспекты диагностики и лечения перитонита. —М., 2000. — С.7-13.

73-Карпенко В.В. Чрескожяая электростимуляция в хирургии/ В.В.Карпенко, Е.МЛевитэ, О.И.Жукова //Советская медицина, 1989, №9.-С.56-59.

75. Касумьян С. А. Функциональные и органические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки / С.А.Касумьян, Р.А.Алибегов. - Смоленск, 1997. -136с.

76. Кириллова Н.Ю. Ультразвуковая диагностика острой кишечной непроходимости: Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 2002. 24 с

77. Кирковский В.В. Коррекция интраинтестинального статуса у больных с распространенным перитонитом / В.В.Кирковский, С.И.Третьяк и др. // Хирургия, 2000, №9. -СЛ1-15.

78. Кирьянов Н.А. Динамика деструктивных и репаративных процессов в лимфоидной ткани при остром перитоните //Сб. научн. трудов: Ре­активность и пластичность. - Н.Новгород, 1991. - С. 15-20,

79. Корымасоа Е.А. Принципы дифференциальной диагностики и*тактики при острой кишечной непроходимости / Е.А.Корымасов, Ю.В.Горбунов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. -2003. -Том 162. N31 -С.101-106.

80. Красильни ко в Д-М. Биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта при острой кишечной непроходимости / Д.М.Красильников, М.М.Миннуллин, А.З.Фаррахов- и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова: Научно-практический журнал. -СПб.: Эскулап, 2004. -Том 163 N1. -С.25-27.

81. Красильников Д.М. Диагностика и лечение больных с острой кишечной непроходимостью/ Д.М.Красильников, Д.М.Миргасимова, М.М.Миннегалиев и др.//Тезисы 9-го Всерос. съезда хирургов. -Волгоград, 2000. -С. 180.

82. Кремлев Б.А. Огнестрельный распространенный перитонит при ранениях живота мирного времени// Инфекция в хирургии - проблема

современной' медицины. Сборник тезисов: - М.: ТВКГ' им. Н.НБурденко, 2002. -С.47.

83. Кригер А.Г. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / А.Г.Кригер, И.Л.Андрейцев, В.А.Горский, С.В.Берелавичус, Е.Е, Макарова // Хирургия. 2001. №7. С. 25-29.

84. Крылов А.А. Неотложная гастроэнтерология / А.А.Крылов,

85. Г.Земляной, В.А.Михайлович. - СПб.: Питер, 2000.

86. Кудряшова Н.Е. Радионуклидная оценка эвакуаторной функции желудка и пассажа по кишечнику при острой непроходимости тонкой кишки / Н.Е.Кудряшова, Г.В.Пахомова, А.Г,Лебедев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2003. -Том 13. N4. - С 37-43.

87. Кузин М.И. Актуальные вопросы классификации и лечения рас­пространенного гнойного перитонита// Хирургия — 1996. - №5 - С.9-15.

88. Кузнецов В.А. Спорные вопросы хирургического лечения острого распространенного гнойного перитонита/ В.А.Кузнецов, В.Т.Чуприн, А-Ю.Анисимов // Хирургия. 1997. №6. С. 21-26.

89. Кузнецов Н.А. Возможности УЗИ в диагностике острой кишечной непроходимости/ Н.А.Кузнецов, К.Ю .Данилов, С.В.Харитонов, М.В.Зинякова, Ю.М.Озманова // Мат. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. С. 182.

90. Купцов А.А. Программируемая лапаросанация в лечении распространенного перитонита: Автореф. дис... канд. мед. наук. -Воронеж, 2000. -25с

91. Кутуков В.Е. К вопросу о интубации кишечника по Дедереру /

92. ЕЛСутуков, Ю.Ф.Чичков, Ю.В. Кучин // Актуальные вопросы хирургии. -Астрахань, 1994. -С.114-116.

90>Лайвин А.Н. Применение ультразвукового метода исследования в диагностике острой кишечной непроходимости при обтурации желчным камнем / А.Н.Лайвин, РТО.Ислямов //Организационные,

диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: Сб. науч. тр. РАМН. -М., 2000. -С.255-256.

93. Ларичев С.Е., Бабкова И.В., Мишукова Л.Б. Комплексная ультразвуковая диагностика формы острой тонкокишечной непроходимости: Метод, рекомендации. 2001. № 112. -М.: Весь мир, 2002.-19с.

94. Лебедев А.Г. Диагностика и лечение тонкокишечной непроходимости // АХ.Лебедев, Г.В.Пахомова, НС.Утешев // Вопросы диагностики и лечения кишечной непроходимости: Мат. науч.-практ. конф. Т. V43*. -М.: НИИ СП им. Н-В.Склифосовского, 2001. -С.65-69.

95. Лебедев А.Г, Желудочно-кишечная интубация в лечении тонкокишечпой непроходимости /А.Г-Лебедев, Г.В.Пахомова, Н.С.Утешев //Врач. - 2004. - N6. -С.41-43.

94Легостаена Т.Б., Кириллова Н:Ю. Возможности соиографии в дифференциальной диагностике странгуляционной¹ и обтурационной> форм спаечной тонкокишечной непроходимости // Вест.-рентгенол. ж-радиол.-2001 .№ 1.-G.37-42.

г

96. Леонченко СВ. Непрямая интестинальная электрохимическая' детоксикация в лечении больных непроходимостью кишечника: Автореф. дисс. - Рязань, 2001. -24с.

97. Луцевич О.Э. Патогенетические аспекты лечения разлитого гнойного перитонита/ О.Э.Луцевич, В:И.Петров, В.СПауков, С.М.Бегоулов, Б.ВЛ1лопов // Хирургия. -1990. -N7. -С.50-56.

98. Лютов В.В. и др. Полиорганная недостаточность при перитонитах / В',В,Лготов, В.Г Алексеев, Н.А.Майстренко, В.А.Пнчугин и др. /Военный мед. журнал. -1993. -N12, -С.25-27.

99. Макарова Н.П Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости / НЛЪМакарова, Б.С.Троицкий, Е.Г.Быков // Хирургия, 2000, N 8. -С.45-48.

99. Малков И.С. Критерии оценки¹ синдрома эндогенной интоксикации при перитоните / И.С.Малков, Р.Ш.Шаймарданов_г В.Н.Коробков, И.Ф.Шарафисламов, И.Н. Байдина, Л.А.Талалин, //Казанский медицинский журнал, - 2000, т.81, №3. -С. 198-199.

100. Мартынов В.А. Диагностика хронической дуоденальной - непроходимости / В.А.Мартыпов, С.Г.Измайлов, В.П.Ильчепко и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2005. - N4. -С. 20-23,

101- Маскин СС. Тактика лечения толстокишечной непроходимости по данным УЗИ // Мат. IX Всерос. съезда хирургов. -Волгоград, 2000. -С.194.

102. Милюков В.Е. О патогенезе послеоперационного перитонита после устранения острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости / В.Е.Милнжов, М.Р.Сапии// Анналы хирургии. - 2006.-М4.-С70-72. . | V,. .

103. Милюков В.Е. Патогенетические механизмы развития - перитонита при острой тонкокишечной непроходимости /

В.Е.Милюков, М.Р.Сапин // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова., -2005.-N7.-С. 40-45.

100. Минаков Э.В. Коррекция нарушений вегетативного и биоэлектрического баланса у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на основе по л имагнито лазерного воздействия / Э.В.Минаков, М.П.Романова, И.Н.Химина // Клинич. медицина, 1999, N12.-С. 33-37.

101. Михайлусов СВ. Ультразвуковая диагностика кишечной непроходимости // Актуальные вопросы практической медицины: Сб. науч. работ. -М., 1999. -СЛ 06-109.

102. Михайлусов СВ., А.Хейрбек. Ультразвуковая диагностика пареза кишечника и ранней спаечной непроходимости // Неотложная хирургия: Сб. науч. работ. -М., 1999. -С73-74.

103. Мипгнев О.Д. Перитонит: клинико-паталого-анатомические сопоставления, вопросы классификации, патогенеза и танатогенеза /О.Д.Мигднев, А.И.Щеголев, О-АТрусов// Российский медицинский журнал- - 2006- -№5. -С.40-44.

104. Моторин В.Н. Комплексная лучевая диагностика послеоперационного перитонита: Автореф. дис.» д-ра мед. наук. СПб., 1997.40с.

105. Муканов М,У. Особенности возникновения острой спаечной кишечной непроходимости при висцеропариетальных спайках // Медицина и экология, 1996, N 1. —СЛ11-113.

106. Мусселиус С.Г. Детоксикационное лечение при рас­пространенном перитоните/ С.Г.Мусселиус, Н.В.Васина, Е.Б. Рябов // Современные аспекты диагностики и лечения перитонита. -М., 2000. -С.13-17.

107. Никитенко В.И. Некоторые новые данные о патогенезе, профилактике и лечении хирургической инфекции / В.И.Никитенко,

108. А.Стадников, С.Г.Кудашев, М. В.Никитенко, С-В.Никитив^

109. А.Копылов // Инфекция в хирургии - проблема современной медицины. Сборник тезисов. - М.: ТВКГ им.Н.Н. Бурденко, 2002. -

110. 49.

111. Нугаева Н.Р. Электрогастрография в диагностике язвенного пи лор о дуоденального стеноза / Н.Р.Нугаева, Н.А.Ленькова, В.Б.Игнатьева, И.В.Фельд штейн, Е.Г.Ворновицкий // Клинич. медицина, 1998, N 8. - С.30-32.

112. Нугаева Н.Р. Характеристика электрогастрографических показателей при наиболее часто встречающихся заболеваниях желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.47 / 24 Гор. клинич. больница Ком. здравоохранения г. Москвы. -М., 1999. -20с.

113. Орлова ЛЛХ Клиническое значение лапараскопического ультразвукового исследования при раке толстой кишки / Л.П.Орлова// Ультрузвуковая и функциональная диагностика. -2006. - №5. -СЛ6-22.

114. Панцырсв Ю.М. Рациональные подходы к применению пр окинет иков в хирургической клинике/ Ю.М.Панцырев, СА.Чернякевич, А.И.Михалев и др_ // Рос. журн. гастроэнтерол., гспатол., колопроктол. -2000. -№ 3. —С. 20-23.

115. Парфенов А.И. Барьерная функция желудочно-кишечного тракта / АЛПарфенов, Н.И.Екисенина, В.К.Мазо и др. // Тер, архив. 2000, №2.-С.64-66.

116. Перегудов СИ. Видовой и количественный состав бактериальной флоры тонкой кишки у больных перфоративными дуоденальными язвами / СИ.Перегудов, В.А.Щафалинов, В.ССкворцов // Инфекция в хирургии - проблема современной медицины. Сборник тезисов. -М.: ТВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2002. -С60.

117. Платонова Г.А. Экспериментальное морфологическое исследование механической тонкокишечной непроходимости / Г.А.Платонова, Н.СТропская, А.Г.Лебедев // Вопросы диагностики и лечения кишечной непроходимости: Мат. на-уч.-практ. конф. Т.143. -М.: НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, 2001. -С24-26.

118. Плечев В.В. К вопросу о клинической классификации острой спаечной кишечной непроходимости / В.ВЛТлечев, СА.Пашков // Казанский медицинский журнал. - 2004. - Т.85. N6. -С.412-414.

119. Попова Т.С Синдром кишечной недостаточности в хирургии / Т.СПопова, Т.Ш.Тамазашвили, А.Е,Шестопалова. -Мл Медицина, 1991.-240с.

120. Портной Л.М. Роль и место ультразвуковой диагностики острой кишечной непроходимости / Л.М.Портной, Т.Б.Легостаева> Н.Ю.Кириллова // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2003. - N4. -С. 4-15.

121. Проскурина М.Ф. Роль различных лучевых методов в диагностике некоторых осложнений после традиционных и видеоскопических абдоминальных операций. Обзор литературы / М.Ф.Проскурипа, А.Л.Юдин // Медицинская визуализация. -2005. - N4. -С.61-69.

122. Пучков К.В, Патогенез нарушений и методы коррекции регионарной гемодинамики кишки при ее ишемии: Обзор / К.В.Пучков, Б.Я.Гаусман, Д.В.Селиверстов // Хирургия, 1997, N7, -С.64-68.

123. Расулов М.И. Эндоскопические и электрогастрографическне особенности сезонного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис..канд. мед. наук: 14.00.05 / Первый Моск. мед.ин-т им. И.М. Сеченова. - М., 1988. - 28с

124. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. -М.: Медиа Сфера, 2003.-312с.

126; Родаков А.В. Раннее энтеральное зондовое питание в комплексном лечении больных с острой непроходимостью кишечника /

125. В.Родаков, В.Р.Борлаков // Актуальные вопросы гастроэнтерологии. -Ростов н/Д, 1997. -С.22.

126. Розанов В.Е. Лечение абсцессов у пострадавших с сочеганной травмой живота / В.Е.Розанов, А.Л.Сухоруков, А.В.Бондаренко // Инфекция в хирургии - проблема современной медицины. Сборник тезисов. -М.: ТВКГ им.Н-Н.Бурденко, 2002. -С.53.

127. Розанов В.Е. Роль малоинвазивных технологий в диагностике и лечении посттравматических органных абсцессов брюшной полости /

128. Е.Розанов, А.Л.Сухоруков, А.В.Бондаренко // Инфекция в хирургии — проблема современной медицины. Сборник тезисов. —М.: ТВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2002. -С.28.

129. Русаков С.К. Лечение ущемленных грыж с острой непроходимостью кишечника: Афтореф. дисс. -Ростов н/Д, 2001. -34с.

130. Рыбачков В.В. Нейрогуморальные изменения при острой кишечной непроходимости / ВЛЗ.Рыбачков, М.И.Майоров, О.ЛМаканов // Вестник хирургии им. И.Й.Грекова. - 2005. - N L. -С.25-28.

131. Рысбеков М.М. Метод лечения нссформированных тонкокишечньтх свищей / М,М.Рысбеков, У.А.Муканова, М/РЕсиркспов, А.А.Ахметова, А.К.Жулекеев // Инфекция в хирургии -проблема современной медицины. Сборник тезисов. -М.: ТВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2002. -С.65,

132. Савельев B.C. Влияние фондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом / В.С.Савельев, Б.В.Болдин и др. //Хирургия, 1993, №10. -С25-29.

133. Сапин М.Р. Патогенез перитонита при острой тонкокишечной непроходимости /М.Р.Сапин, Ы.А.Ефименко, В.ЕЛУшлюков // Инфевдия в хирургии - проблема современной медицины. 'Сборник-тезисов. -М:: ТВКГ им.Н.П.Бурденко, 2002. -С.64,

134. Селина И.Е. Программа рентгеноультразвукового исследования при механической тонкокишечной непроходимости на разных этапах лечения / И.Е.Селина, Э.Я.Дубров, Э.Я.Бскреснева, М.КЛДербатенко, А.Г.Лебедев и др. // Мат.VIII Всерос.съезда рентгенологов и радиологов "Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных". —М.₇ 2001. — С.322-324.

135. Селина И.Е. Рентгенологическая диагностика обтурационной толстокишечной непроходимости и ее ранних послеоперационных осложнений: Автореф. дис....канд.мед.наук. 1997- -20с.

136. Селина И.Е.₃ Щербатенко М.К, Рентгенологическая диагностика обтурационной непроходимости толстой кишки: Метод, рекомендации. -М„ 1994. -15с.

137. Серегин Г.И. Организация спонтанного ритма желудка и толстой кишки у здоровых людей и больных онкологическими заболеваниями

до и после гастрэктомии и колэктомии / Г.И.Серегин, Н.А.Ленькова, Е.Г.Ворновицкии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины: Ежемесячный международный научно-теоретический журнал / РАМН. -М.: РАМЫ, 2003. -Том 136, N 10. -С.442-445.

138. Сигал З.М. Интраоперационная локальная электростимуляция межкишечных анастомозов// Вестник хирургии. —М., 2000. —т.159, №3. -С63-66.

139. Сильманович Н.Н. Хирургические методы иммунореапимации при перитоните: Автореф. дис... д-ра мед. наук, -М-, 2000..

140. Скворцова А.В. Ультразвуковая оценка обратного развития

тонкокишечной непроходимости в послеоперационном периоде: Сб..

науч. трудов // Междунар. конф. по ультразвуковой диагностике. -М.,

2002.-С. 213­г

141. Слобожанкин А.Д. Отдаленные результаты хирургического^ лечения хронической дуоденальной непроходимости / А.Д.Слобожанкин, И.А.Зарубенко //Хирургия.— 1975,№ б—с: 41-47.

142. Слобожанкин А.Д. Хроническая дуоденальная непроходимость (Клинико-экспериментальное исследование). Автореф. дис. ...докт. мед. наук. -Л., 1989.—36 с,

143. Собакин М.А. Корреляция биопотенциалов дистальных участков' поверхности тела с электрической активностью желудка/ М.А Собакин, И.А-Привалов, В.Н.Махнев. - Новосибирск, 1975. -236с.

144. Совцов С.А. Новые подходы к диагностике и лечению¹ острой кишечной непроходимости / С.А.Совцов, В,Ю.Подшивалов, С.Г.Абдуллин // Мат. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. С. 213.

145. Соловьев А.А. Многовекторная биоэлектрическая механика клеток человека//Рос. морфол. ведомости. 2001. N 1-2. -С.148-149.

100

146. Ступин: B.A. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике / В.А.Ступин^ Г.О.Смирнова, М.В.Баглаенко и др. // Лечащий врач. -М.: Открытые системы, 2005. -N2. -С.60-62.

147. Талалин Л.А. Биоэлектрическая, активность желудочно-кишечного- тракта при разлитом перитоните / Л.А. Талалин,

148. Е.Саетгараев, В.А.Филиппов //Современняе проблемы медицинской науки и.практики. Тезисы докладов. -Казань: Экоцентр, 2000; -С.121.

148'. Талалин Л.А., Шаймарданов РЛЛ_ Внутрикишечная; электростимуляция при распространенном перитоните-// Тюменский: медицинский журнал. -2005, №5. -С.78.

149. Талалин Л.А., Шаймарданов Р.Ш. Зонд для внутрикишечной-электростимуляции. Патент № 48785, А61М 23/00. -М.: ФИПС, № нояб., 2005.

150. Тимербулатов^М. Оптимизация^методов.диа1'ностики.и выбора: хирургической. тактики при острой кишечной: непроходимости/:

151. М.Тимербулатов, М;С.Кунафин, ■ Р.Г.Каланов, А.Г.Хасанов^ И^Верзакова, У,М.А6дуллин, Ф.М.Агзамов // Мат. IX Всерос. съезда хирургов. Волгоград, 2000. -С. 217.

15 L Тихомирова Н.И. Особенности течения гинекологического перитонита в послеоперационном периоде / Н.И.Тихомирова, Э.А.Береснева, О.Б.Шахова, Ф.В.Кифус // Мат. Всерос. конф. хирургов. Тюмень, 2003. С..34.

_-

152. Топузов Э.Г. Меры предупреждения распространенного' перитонита после операций по поводу рака толстой кишки' / Э.Г.Топузов //Вестник хирургии им. И.И.Грекова. -2006. -№3i -G.24-27.

153. Тройская Н.С. Влияние блокатора синтеза NO на электрическую активность желудка и тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде / Н.С.Тропская, Т.С.Попова, Г.И. Соловьева //Бюл. эксп. биол.. и мед. 2005. Т 139; № 3. С. 270^273.

■

h

154. Тройская Н.С. Теоретические предпосылки и экспериментальное обоснование использования электрогастроэнтерографии / И.С.Тропская, В.А.Васильев, Т.СЛопова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: научно-практический журнал. -М;: Б. и., 2005. -Том 15, N5. -С. 82-88.

155. Троян В.Н; Лучевая диагностика гнойных осложнений при огнестрельных ранений живота //Инфекция в хирургии - проблема современной медицины. Сборник тезисов. -М.: ТВКГ им: Н.Н.Бурденко, 2002. -С.24.

156. Троян В.Н. Малоинвазивные вмешательства при гнойных осложнениях после огнестрельной травмы жииота пол контролем лучевых методов / В.Н.Троян, В.Н.Французов, А.А.Новожилов // Инфекция в хирургии - проблема современной медицины. Сборник тезисов. -М.: ТВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2002.-С.25,

157. Ушаков И.И. Роль функционального состояния желудочно-кишечного тракта в формировании разрешении полиорганной недостаточности при разлитом гнойном перитоните: Автореф. дисс ... к. м. н.-М., 1993.-24 с.

158. Фахрутдинов Р.Н. Интубация кишечника и управляемая лапаростомия' в профилактике несостоятельности швов при перитоните: Автореф. дисс. -Алма-Ата, 1992. -24с.

159. Федоров В.Д. Современная классификация перитонита и система оценки тяжести состояния больного // Хирургия; 2000. № 4. С. 58-62.

160. Федоров В.Д., Симоненков А.П. Концепция клинического применения серотонина адипината при лечении хирургических больных// Вести, хирургии. 1998.№3.-С 15-19.

161. Филепко Б.П. Острая спаечная непроходимость как осложнение спаечной болезни и методы ее профилактики // Вест. С.-Петерб. гос. мед. акад. им. И. И. Мечникова, 2000, N . -C-54-58.

162. Филимонов М.И. Раневые осложнения при этапном хирургическом лечении перитонита / М.И.Филимонов, П.В.Подачин, С.ВЛубченко// Анналы хирургии. -2006. -№4. -С.65-69.

163. Филиппов СИ. Сравнительная ' оценка методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных с распространенными гнойными перитонитами /СИ.Филиппов, В,Н.Лукач, Р.ААрестович, Н.Г.Сазонов и др.// Инфекция в хирургии - проблема современной медицины. Сборник тезисов. — М.: ТВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2002. — С.62.

164. Ханевич М.Д. Перитонит: Инфузионно-трансфузионная и детоксикационная терапия /М.Д.Ханевич, Е.А.Селиванов, П.М.Староконь. —М-: МедэксертПресс, 2004. —205с.

165. Ханевич М.Д. Синдром энтеральной недостаточности при пери­тоните и кишечной непроходимости: Автореф. дисс .... докт. мед. наук. -С.Петербург, 1993. -318с.

166. Харин П.И. Вентиляционные и диффузионные нарушения дыхания при разлитом аппендикулярном перитоните / Харин П.И., В.А.Соболев, Е.И.Харина, Е.И.Куропатова //Сб. научн. трудов: Актуальные вопросы клинической хирургии. - Пермь, 1993. - 19с.

167. Цуман В.Г. К классификации перитонитов // Сборник научных трудов: Первый московский международные конгресс хирургов. -М., 1995.-С.34-36.

168. Ченцов В.Б. Оптимизация интенсивных методов восстановления функций желудочно-кишечного тракта в комплексной терапии перитонита: Автореф. дис... канд. мед. наук. -М., 2000.

169. Чернов В. Н., Химичев^ В. Г. Стадии течения и комплексное лечение больных острой непроходимостью тонкой кишки // Метод, рекомендации, М.; Ростов н/Д. -1997. -30с.

170_ Шаймарданов Р.Ш. Биоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта и интестинальная гемодинамика при разлитом

перитоните / Р.Ш.Шаймарданов, В.Н.Биряльцев, И.С.Малков, Х.М.Халилов, М.А.Купкенов, А.В.Бердников, А.К.Саетгараев,

170. М.Зайнутдипов, В-А.Филиппов // Вести, интенсив, терапии. 1999, N 5-6. -196с.

171. Шаймарданов Р.Ш. Критерии функционального состояния кишечника и эндотоксикоза при тотальной интестинальной интубации/ PJ1J Шаймарданов, И.С.Малков, В.Н.Биряльцев, Х.М.Халилов, Л.А.Талалин, В.НЛСоробков, А.К.Саетгараев, И.Ф.Шарафисламов< // Казанский медицинский журнал. — 2000, т.81, №5. —С.337-338.

172. Шаймарданов Р.П1. Хроническая дуоденальная непроходимость: методы диагностики и лечения. / Р.Ш.Шаимарданов, В.А.Филиппов. М.А.Купкенов -Казань, 2004. -64с.

173. Шаймарданов Р.Ш. Электрогастроэнтерография в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта / Р.Ш.Шаймарданов,

174. Н.Биряльцев, В.А.Филиппов, А.К.Саетгараев., А.В. Бердников // Каз. мед. жури. - 2002. - №2. - С.94 - 96.

175. Шаймарданов Р.Ш. Электрогастроэнтерография в диагностике пилородуоденальных язв / Р,Ш,Шаимарданов, В.Н.Биряльцев, В.А.Филипнов //Клиническая медицина. - 2003. - №1. - С.45 - 47.

176. Шалыгин В.А. Микроциркуляция при аппендикулярном перито­ните у детей //Сб. научн. трудов: Современные проблемы гастроэнтерологии. -Курган, 1994. -С.74-77.

177. Шапринский В.А. Диагностика и лечение послеоперационной непроходимости кишечника / В.А.Шапринский, А.И.Годлевский и др. // Клинич. хирургия, 1995, №4. ^С.20-23.

178. Шахмачев В.И. Динамика функциональной кишечной непроходимости при перитоните и методы ее коррекции: Афтореф. дисс. -Саранск, 2000. -19с.

179. Шилов А.Б. Экстракорпональная детоксикация и иммунокоррекция н комплексном лечении тяжелой гнойной

хирургической инфекции. Автореф. дис...док.мед.наук. -М., 1993. -40с.

180. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. -М.: Медицина, 2000_

181. Шуркалин Б.К, Десятилетний опыт лечения больных разлитым:, гнойным перитонитом / Б.КШуркалин, А.Г.Кригер, В.А.Горский, В.А.Андрейцев, Э.Р. Ованесян // Сборник научных трудов: Первый-московский международный конгресс хирургов. -М., 1995. -С.8-9.

182. Щербатенко М.К. Неотложная ренттенорадионуклидная диагностика/ М.К.Щербатенко, А.И.Ишмухаметов, Э.А.Береснева и др. -М.: Медицина, 1997. -334с.

183. Щербатенко М.К. Рентгеноультразвуковая диагностика тонкокиглечной непроходимости / М.К.Щербатенко, Э.Я.Дубров, И.Е.Селина//Мат. гор. науч.-практ. конф. -1997. Т. 114. -С.24-27.

184. Щербатенко М.К. Рентгеноультразвуковая диагностика тонкокишечной непроходимости / М.К.Щербатенко, Э.А,Береснева, Э.Я,Дубров, И.Е,Селина, Е.А. Нестерова // Визуализация в клинике. -■ 1999. № 14-15. -С.34-38.

185. Элоян Д.В. Электр о стимуляция кишечника при гипомоторной колодискинезии / Д.В.Элоян, К,А.Саркисян и др. // Актуальные вопросы клинической медицины: Сб. науч. тр. -Ереван, 1995. -С.425-427.

185. Abely М. etal. Effect of cholera toxin on glutamine metabolism and transport in rabbit ileum // Am J. Physiol. 2000; 278 (5): 789-796- 186. Akin J. Т., Grey S. W., Skandalakis J. E. Vascular compression of the

duodenum: Presentation of ten cases and review of the literature. — Surqery.— 1976,— v. 79, № 5 — P. 515—522. 187. Altaca G., Sayek t, Onat D. et al. Risk factors in perforated peptic ulcer disease: comparison of a new score system with the Mannheim Peritonitis Index // Eur. J. Surg. -1992. -Vol. -158. -P.217-221.

186. Anderson W.C, Vivit R., Kirsh I.E., Greenlee.H.B. Arteriomesenteric duodenal compression sindrome // Amer. J. Surq. — 1973.— v. 125, № 5.—-P. 681—689.

187. Bauer P. et al. Role of endotoxin in expression of endothelial selectins after cecal ligation and perforation // Am.J. Physiol. 2000; 278 (5): 1140­1147.

188. Beale R. Immunonutrition in the ICU // Int.J. Intensive Care. 1999; 12-17.

189. Beier-Holgersen R. The importance of early postoperative enteral feeding // Clin. Nutrition. 2001; 20 {!): 123-127.

190. Bertolotti M. Interdigestive gastroduodenal motiliti in duodenal ulser: role of gastric acid hypersecretion // Amer. J. Gastroenterol. — 1989. — v, 84,№ 1.—P. 17—21.

191. Binder H. Heterogeneity of intestinal transport // Digestion. 1998; 59 (4);l/2 392-394.

- 194. Bjoraestam В., Bergtsson C, BergdahlS. Long-term surgical jejunostomy feeding in young children with gastroesophageal reflux and asthma // Clin. Nutr. 1998; 17: 8-10.

192. Bockus H.L. Chronic duodenal dilatation and statls // Gastroenterology.-1964.-v. 11, №4. — P. 102—118.

193. Boeckxstaens G.E, Rumessen JJ, de Wit L._s Tytgat G.N, Vanderwinden J.M. Abnormal distribution of the interstitial cells of cajal in an adult patient with pseudo-obstruction and megaduodenum // Am. L Gastroenterol., 2002, Aug; 97(8): 2120-6.

194. Bouteloup C. et al. Effects ofenteral glutamine on gut mucosal protein syntesis in healthy human receving glucocorticoids // Am. J. Physiol. 2000; 278 (5):677-681.

195. Bower R.H., Cerra F.B., Bershadsky B. et al. Early enteral administration of a formula (Impact) supplemented with arginine, nucleotides, and fish oil in intensive care unit patients: results of a

multicenter, prospective, randomized, clinical trial // Crit. Care Med. 1995; 23:436-449.

196. Bradley EX., Clements J,L. Tdopathic duodenal obstruction an unappreciated complication of pancreatitis // Ann Surg.— 1981. — v. 193, № 5— P. 638—648.

197. Braga M._r Gianotti L._s Vienali A. et al. Artifitial nutrition after major abdominal surgery: impact of route of administration and composition of the diet // mm Care Med. 1998; 26 (I): 24-30.

198. Breuille D._? Voisin L., Contrepois M. et ah Sustained rat model for studying the long-lasting catabolic state of sepsis // Infect. Immun. 1999; 67: 1079-1085.

199. Caldefie F., MoinardC, WalrandS. et al. Neutrophil functions hi stressed' rats: beneficial effects of glutamine (GLN), arginine (ARG) and ornithinealpha-kctoglutarate (OKG) compared // Clin. Nutr. 1998; 17; 2-6.

200. Camilleri M., Brown M. L., Malagelada J. R, Relationship beetween impaired' gastric emptying and abnormal gastrointestinal motility 7/ Gastroenterology. — 1986. — v. 91, №1— P. 94—96.

201. Cappentio Y.A., SeruelCX, DupontI.E. et al. Triacyiglycerol (TG)^ composition affects major pathways involved in plasma clearance and distribution ofi.v. emulsions in man//Clin. Nutr. 1999; 18(1): 46-48.

202. Chang W. et al. Effects of dehulled adiay on the culture count of microbiota and their metabolism in the gastrointestinal tract in rats //J. Agric. Food Chem. 2000;18 (3): 829-832. Chang W. et al. Effects of dehulled adiay on the culture count of microbiota and their metabolism in the gastrointestinal tract in rats //]. Agric. Food Chem. 2000; 18 (3): 829-832.

203. Chanon M. etal. Are ^99mTc leukocyte scintigraphy and SBFT studies useful in children suspected of having mflarnmatory bowel disease? // Am. J. Gastroenterol. 2000;5 (5):1208-1212.

204. Choy E.N., Panayi G.S. Mechanisms of disease: cytokine pathways and joint inflammation//N. Eng.J. Med. 2000; 344 (12): 907-917.

20S. Coghlin D. et al. Effects of oral glutamine supplementation during bone marrow transplantation //J, Parenter. Enteral Nutr. 2000; 24 (2): 61-66:

205. Collins M. D. et al. Luteococcus peritonei sp. nov., isolated from the peritoneum//IntJ. Syst. Evol. Microbiol. 2000; 50 (I): 179-181.

206. Coster D. D., Stubbs D. H., Sidney D; T. Duodenal obstruction by abdominal aortic aneurysms // Amer. J. Gastroenterol. — 1988.— v. 83, № 9.—P. 981—984.

207. Cronk D. R. et al. Malnutrition impairs postresection intestinal adaptation // J. Parenter. Enteral. Nutr. 2000; 34: 76-80.

208. De Waele J.J. et ah Postoperative lavage and demand surgical intervention in the treatment of acute necrotizing pancreatitis // Acta Chin Belg. 2000; 100 (I): 16-20.

209. Dellmger E.P-, Wertz M.J., Meaklns J.L. et al. Surgical infection stratification system for intraabdominal infection // Arch. Surg. - 1985.- VoU 120.- P. 21-29.

2 J 4* Efron D, Т., Most D., Barbul A. Role of nitric oxide in wound healing // Сшг. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2000; 3: 197-204. й

210. Fourtounas C, Marangos M.₃ Kailiakmani P., Savidaki E., Goumenos D.S., Vlachojannis J.G. Treatment of peritoneal dialysis related fungal peritonitis with caspofungin plus amphotericin В combination-therapy. -Nephrol Dial Transplant 2006 Jan; 21(1): p.236-7.

211. Flessner M.F., Choi J., Vanpelt H., He Z.; Credit K_; Henegar J., Hughson M. Correlating structure with solute and water transport in a chronic model of peritoneal inflammation. - Am J Physiol Renal Physiol 2006 Jan; 290(1): pF.232-40.

212. French W. E._s Facs N. D. Chronic duodenal obstruction // Amer. J. Surg.— 1970. —v. 120.—P. 23—26.

213. Fugger R., Rogy M., Herbst F. und and. Validierungsstudie zum MannheimerPeritonitiS"Index//Chirurg. -1988.-Bd. 59.-S.598-601.

214. Fuhrrnan MA, Felig DM, Tanchel ME. Superior mesenteric artery syndrome with obstructing duodenal bezoar // Gastrointest. Endosc, 2003, Mar; 57(3): 387.

215. Gabe S. M. Gut barrier function and bacterial translocation in humans // Clin. Nutrition. 2001; 20 (1): 107-112.

216. Gasbarro V., Schettino A. M., Chiozzi A., Mazzetti J._s Pozza E., Mascoli F. La sindrome del compasso aorto-mesenterico: Descrizione di un caso clinico e revisione critica della letteratura // Minerva chir. - 1999. - №5. -c. 335-338.

217. Hankard R. et al. Is glutamine a conditionally essential)) amino acid bDuchenne muscular dystrophy?//Clin, Nutr. 1999; 18(6): 365-369.

218. Hillebrand DJ. et al. Spontaneous bacterial peritonitis: keys to management // Hosp. Pract. 2000; 35 (5): 87-90.

219. Hincheu E.J., Schaal P. G. H., Richards G.K. Treatment'or perforated' diverticular disease of colon // Rob С ed. Advances in Surgery. St. Louis,

■ MoMosby-YearBook.-197S.-Vol.12.-P.85.

220. Hines J. R. Superior mesenteric artery Syndrome: diagnostic criteria and therapeutic approaches // Amer. J. Surg.-— 1984. — v. 148, № 5.— P. 630—63 L

221. Hopkinsson J. R. Acute small bowel obstruction due to ileal endometriosis // J. Roy. Coil. Surg. Edinb. 2000; 45 (I): 67-68.

222. Johnson C. D,et ah Nutrition and intestinal mucosal immunity//Clin. Nutr. 1999;18(6): 337-344.

223. Kakinohana M. et al. Anesthetic management of an emergency surgery for panperitonitis during an asthmatic attack // Masui. 2000; 49 (3): 282-288. '4

224. Kavoachi S. et al. Cytokine and endothelial cell adhesion molecule expression in interleukin-lO-deficient mice // Am.J. Physiol. 2000; 27 (8): 734-743.

225. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P. et al. An evaluation of outcome from intensive care in major medical centers // Ann. Intern. Med. — 1986.-vol. 104.-R410.

226. Knaus W.A., Zimmermann J .A., Wagner D.P. et al. Apache-acute physiology and cronic health evaluation: A physiologically based classification system // Crit Care Med. -1981. -Vol.9. -p.591.

227. Kuroda Y., Ono N; Akaogi J., Nacionales D.C., Yamasaki Y., Barker T.T., Reeves W.H., Satoh M. Induction of lupus-related specific autoantibodies by non-specific inflammation caused by an intraperitoneal injection of n-hexadecane in BALB/cmice. - Toxicology 2006 Feb 1; 218(2-3): p.186-96,

228. Leu Т.Н., Charoenfuprasert S._s Yen C.K., Fan C.W., Maa M.C. Lipopolysaccharide-induced c-Src expression plays a role in nitric oxide and TNFalpha secretion in macrophages. - Mol Immunol 2006 Feb; 43(4): p.308-16.

229. Le Gall J-R., Loirut H_F, Alperovich A. et al. A simplified acute physloEogu score for ICU patients //Crit Care Med. -1984. -Vol.12. -Ш 1. ^P.975-977.

230. Lee C.S., Mangla J.C. Superior meseteric artery compression syndrome // Amer. J. Gastroenterol. — 1978. — v. 70, № 2— p. 141 — 150.

231. Linder M.M., Schafer G. Postoperative Peritonitis. // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. (Kongressbericht 1991). -S.141-146.

232. Linder M.M., Wacha H., Feldmann U. Kommentar auf an Forderung der Schriftbitung // Chirurg. -1988. -Bd.59. -S.601.

233. Linder M.M., Wacha H., Feldmann U. und and. Der Mannhelmer Peritonitis-Index. Ein Instrument zur intraoperativen Prognose der Peritonitis // Chirurg. -1987. -Bd.58. -S.84-91-

234. Ljungqvist 0., Nygren J., Hausel J, et al. Preoperative nutrition therapy - novel developments // ScandJ. Nutr. 2000; 44: 3-7.

но

240. Ljungqvist 0., NygrenJ., ThorellA. etal. Preoperative nutrition -

elective surgery in the fed or the overnight fasted state // Clin. Nutrition.

2001; 20 (I): 167-171. 24J. Loja Oropeza D, Alvizuri Escobedo J, Vilca Vasquez M, Sanchez

Mercado M. Wilkie's syndrome: vascular duodenal compression // Rev.

Gastroenterol. Peru, 2002, Jul-Sep; 22(3);248-52

235. Limdell L., Thulin A. Wilkie's Syndrome-a rarity? // Brit. J. Surg — 1980. — v. 67, № 8.— p. 604—606.

236. Maglinte D.D.T., Reyes B.L., Harmon B.H. et al. Reliability and role of plain fifm radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruction//American Journal of Roentgenology 1996; 167: 1451-1455.

237. Manary M.J., Yarasheski K.E; Hart C.A. et al. Plasma urea appearance rate is lower when children with kwashiorkor and infection are fed egg white-tryptophan rather than milk protein //J. Nutr. 2000; 130: 183­188.

238. Mansberger A. R.' Heara J. В., Byers R. M. et al-. Vascular compression of the duodenum: emphasis on accurate diagnosis // Amer. J. Surg. 1968.—v. 115.—p. 89—96.

239. Marincek B. Nontraumatic abdominal emergencies: acute abdominal pain: diagnostic strategies // Eur. Radiol. 2002. Sept.; 12 (9): 2136-2150.

240. Marvin R. G. et ai. Occlusive bowel necrosis occurring in critically ill trauma patients* receiving enteral nutrition manifests no reliable clinical signs for early detection //ArnJ. Surg. 2000; 179 (I): 7-12.

241. Mauro M.A. et al. Advances in gastrointestinal intervention: the treatment of gastroduodenal and colorectal obstructions with metallic stents // Radiology. 2000;155 (5): 659-669.

242. Meakins J.L._S Solomkin J.S., Alio M.D. et al. A proposed, classification of intra-abdominal infection// Arch. Surg,- 1984.- Vol. 119-P.1372.

Ill

243. Meissner К. Effectiveness of intestinal tube splinting: a prospective observational study //Dig. Surg. 2000; 17(1): 49-56.

244. Menegaux F., Tresallet C-_? Gosgnach M., Nguyen-Thanh Q., Langeron O., Riou B. Diagnosis of bowel and mesenteric injuries in blunt abdominal trauma: a prospective study. - Am J Emerg Med 2006 Jan; 24(1): p. 19-24.

245. Mittendorfer В., Gore D. C, Hemdon D. N. et al. Accelerated glutamine synthesis in critically ill patients cannot maintain normal intramuscular free glutamine concentration //JPEN. 1999; 23: 243-250.

246. Moinard 0,, Chauveau В., Walrand S. et al. Phagocyte functions in stressed rats: comparison of modulation by glutamine and ornithine 2-oxoglutarate//Clin. Sci. 1999; 97(1): 59-65.

247. Muir J. C. Antisecretory agents in gastrointestinal obstruction // Clin. Geriatr. Med. 2000; 16(2): 327-334.

248. Nana A.M., Closset J,, Muls V., Kouame J., Jeanmart J., van Gossum A., Gelin M.₃ El. Nakadi I. Wilkie's syndrome // Surg. Endosc, 2003_? Apr; 17(4);659,

249. Nespoll A., Ravizzlni' C, Tnvella M_v et ah The choice of surgical procedure for peritonitis due to colonic perforation // Arch. Surg. - 1993. -Vol. 128. -P. 814-818.

250. Nobaek S. et al. Alteration of intestinal microflora is associated with reduction in abdominal bloating and pain in patients with irritable bowel syndrome//Scand. J: Gastroenterol. 2000; 95 (5): 1231-1238.

251. Nolan DJ. Imaging of the small intestine // Schweiz. Med. Wochenschr. 1998. Jan. 24; 128(4): 109-114.

252. Ogata M._s Mateer J. R., Condon R.E. Prospective evaluation of abdominal sonography for the diagnosis of bowel obstruction // Ann. Surg. 1996; 223 (3): 237-241.

253. O'Malley M. E., Wilson S. R. US ofgastrointestinal tract abnormalities with CT correlation // Radiographics. 2003. Jan.-Febr.; 23 (I): 59-72.

26 L Pare Y. et al. Management of postoperative peritonitis after resection: experience from a referral intensive care // Dis. Colon. Rect. 2000; 43 (5): 587-589.

254. Parker S.J. et al. A porcine model of sepsis resulting from the combined insults of hemorrhage and peritonitis // Shock. 2000; 13 (4): 291­296.

255. Park M.B., Choe YJ., Lee K.D., Lee C.S., Kirn H.B., Kirn N.J., Lee U.S. Oh M.D., Choe K.W. Spontaneous cryptococcal peritonitis in patients with liver cirrhosis. - Am J Med 2006 Feb; 119(2): p.l 69-7L

256. Pimentel J.D., Dreyer G., Lum G.D. Peritonitis due to Cunninghamella berthoiletiae in a patient undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. - J Med Microbiol 2006 Jan; 55(Pt 1): p.15-8.

257. Patterson D. E. Duodenal and jejunal ileus associated wtih duodenal ulcer//Brit. J. Radid.— 1958. — v. 31—p. 332.

258. Raia A., Acquaroni' D., Netto A. Pathogenesis and treatment of acquired megaduodenum // Amer. J. Dig. Dis. — 1961. - v. 6, № 8. — p_ 757—771.

259. Roland J., Dobbcleir A., Vande J., Ham H. R. Effect of mild mental stress on solid phase gastric emptying in healthy subjects // Nucl. Meil. Commun. — 1990.—v. 11, №4—p. 319—326.

260. Satake K., Umcyama K. Idiopathic duodenal obstruction due to chronic pancreatitis//Amer, Surg.— 1984.— v. 50, № 10--p. 534—537.

261. Schima W. Механическая кишечная непроходимость - алгоритм диагностики и дифференциальный диагноз / W. Schima // Медицинская визуализация, - 2004. - N1. - С. 78-87.

262. Schmutz G.R-, Benko A., Foumier L. et al. Small bovel obstruction: role and contribution of sonography // Eur Radiol. 1997. V. 7. № 7.P.1054-1058.

263. Sehr L., Balas V. Chronic duodenal ileus // Rozhl. Chir — 1987. - v. 66, №3—p. 180—182.

272. Stevens EX. Gauging the severity of surgical sepsis (SSS) // Arch.

Surg.-1983.-Vol. 118.^P.1190. 273- Strong E. K. Mechanics of arteriomesenteric obstruction and direct

surgical attack upon etiology // Ann. Surg.— 1958. — v. 148_? № 5.— p.

725—730.

264. Tache Y., Garrick Т., Rayboul D. Central nervous sustem action ofpeptides to influence gastrointestinal motor function // Gastroenterology. 1990.-v. 98, №2—p. 517.

265. Takala J., Ruokonen E., Webster N.R. et al. Increased mortality associated with growth hormone treatment in critically ill adults [see comments] Щ N. EngL J. Med. 1999; 341:785-792,

276- Talley NJ., Fund L.H., Gillidan IJ. et al. Association of anxiety, neuroticism and depression with dyspepsi of unknown cause. A case-control study // Gastroenterology. — 1986. — v. 90, № 4.— p. 886—892.

266. Teixido J. Clinical implications of peritoneal transport // Nephrologie. 2000;2:53-61,

267. Umschaden H. W. et al. Small-bowel disease: comparison of MR enteroclysis images with conventional enteroclysis and surgical findings-// Radiology. 2000; 155 (3):717-723.

279- Van Bokhorst-De Van der Schueren M.A., Quak J.J., Von Blomberg-Van der Flier B.M. ct ah Effect ofperioperative nutrition, with and without arginine supplementation, on nutritional status, immune function, postoperative morbidity, and survival in severely malnourished head and neck cancer patients//Am J- Clin. Nutr. 2001; 73: 323-332.

268. Vantrappen G. Gastrointestinal motility disordes // Triangle.— 1988.—v. 27, №4—p. 123—125.

269. Wayne E., Miller R. E., Eiseman B. Duodenal obstruction by the superior Mesenteric artery in Bedridden Combat Casualties // Ann. Surg.— 197L — v. 174, №3.—p.339—345.

282. Witowski J. et al. Effect of glucose degradation products on human peritoneal mesothelial cell function // J. Amer. Soc. Nephrol. 2000; 11 (4): 729-739.