1 .3:Лечение синдрома кишечной недостаточности

При лечении СКН основными задачами, кроме антибактериальной, детоксмкационной терапии и мер, направленных на восстановление гомеостаза, исключительно важное значение приобретает восстановление функции ЖКТ, особенно кишечника как основного звена в развитии СКН.

Не обсуждая вопросы антибактериальной терапии, методов детоксикации и коррекции функций органов и систем жизнеобеспечения в данном разделе, мы обсудим только вопросы коррекции функции кишечника.

Как уже было сказано выше, в основе патогенетической цепи развития СКН при перитоните является повышение внутрикишечного давления. Декомпрессия кишечника хирургами при лечении СКП проводилась различными методами. С этой целью Miller и Abbot (1934 г.) предложили для интубации кишечника длинные резиновые зонды с грузом па конце, а в 1943 году С.СЮдин предложил при паралитической кишечной' непроходимости подвесную энтеростомию. В - 1948 году Б,А.Петров применил модифицированную энтеростомию как метод снижения смертности при острой кишечной непроходимости. В 1976 году К.С.Симонян и соавт. предложили для профилактики и лечения пареза тонкой кишки ретроградное дренирование тонкой кишки через еюностому. Методика декомпрессии тонкой кишки через подвесную илеостому с использованием длинных кишечных зондов детально разработана И.Д.Житнюком в 1971 году. Преимущества дренирования тонкой кишки через гастростому обоснованы Ю.М.Дедерером (1971).

Накопленный опыт использования декомпрессии тонкой кишки в лече­нии СКН свидетельствует о том, что лечебный эффект дренирования тонкой кишки не ограничивается только устранением внутрикишечного перерастяжения и удалением токсичных веществ из кишки. Клинически установлено, что длительное дренирование тонкой кишки улучшает микроциркуляцию и кровоснабжение слизистой оболочки, снижает общую

интоксикацию (Кузнецов В.А., Чуприн В.Т., Лнисимов А.Ю., 1997; Кузнецов Н.А., Данилов К.Ю., Харитонов СВ., Зинякова М.В., Озманова Ю.М., 2000; Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А., 2000; Coghlin D., 2000; Collins MJXetal., 2000).

Большинство хирургов считают, что успех в лечении больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом зависит от полноценного интраоперационного опорожнения желудка и кишечника. С этой целью в последнее время все больше сторонников находит трансназальная или трансанальная интубация кишечника вместо интраоперационной деком­прессии кишечника через энтеростомическое отверстие с последующим наложением стомы (Ерюхин И.А., 1999; Ермолов А.С., Пахомова Г.В, Кифус Ф.В., 2000; Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. и др., 2000; Зимагулов Р.Т., 2004; Binder Н., 1998; Bower R.1L, Cerra F.B., Bershadsky В. et al., 1995).

Следующим важным моментом кроме декомпрессии кишечника¹ является восстановление моторно-эвакуаторпой функции кишечника. С этой целью применяется лекарственая стимуляция при помощи прокинетиков -прозерина, убретида, координакса, цизаприда, которые достаточно быстро и полно ликвидируют явления рефлекторного и послеоперационного гастропареза, устраняют нарушения перистальтики, приводящие к недостаточной пропульсивной активности и застою содержимого в желудке и кишечнике (Кригер А.Г\, Андрейцев И.Л., Горский В. А., Берелавичус G. В., Макарова Е.Е., 2001; Лебедев А.Г., Пахомова Г.В., Утептев Н.С., 2001; Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С., 2005; O'Malley М. Е., Wilson S. 2003).

Кроме лекарственной стимуляции разработаны методы электростимуляции с использованием различных вариантов зондов и электростимуляторов (Гигорьев С.Г., 2001; Леопченко СВ., 2001; Van Bokhorst-De Van der Schueren M.F-, Quak J. J. et Щ 2001; Witowski J. et al., 2000).

Выделяют два вида электростимуляции кишечника:

ЬВнутрикишечная электростимуляция (ВКЭС). 2.Чрескожная электростимуляция.

А.Ф.Агеев и О.С.Кочнев (1969) предложили зонд для внутрикишечной электростимуляции, выполненный в виде трубки из гибкого, биологически нейтрального материала и двух электродов, в котором на дистальном конце герметично закреплен электрод (анод) - олива (металлический наконечник), к которому из просвета зонда подсоединен электрический проводник, выведенный наружу для подключения к выходу источника стимулирующего тока, а второй выход источника тока через отдельный проводник соединен со свинцовой пластиной - вторым электродом (катодом), которая накладывается на поверхность тела пациента.

Недостатки этого зонда следующие: наряду с воздействием на объект электростимуляции действию электрического тока подвергаются окружающие ткани ш органы, воздействие на которые не регламентируются^ а последствия воздействия на. них не прогнозируемы. При подготовке: щ электростимуляции требуется: подготовка участка телалациента и электрода: - пластины, а также электролита, что приводит к непроизводительным затратам времени на подготовку и окончание процедуры. Область эффективной электростимуляции определяется направлением электрод (анод) - пластина (катод), в то время как необходимо производить стимуляцию равномерно во все стороны, а преимущественно в направлении действия перистальтики кишечника.. Зонд вводится в желудок только на время проведения стимуляции, то есть до 2,5 часов в течение 1-2 суток, а за время между процедурами возможно возникновение спайки стенок и у зло образование кишечника. Для дренирования кишечника необходимо использовать специальные зонды.

Активный электрод зонда и пассивный от шгатинки присоединяют к аппарату СНИМ-1. После этого начинается подача тока силой 7-10 ма и частотой 50 циклов в секунду по 10-12 сек. через каждые 2-3 мин. до появления хорошо прослушиваемой перистальтики, а иногда до отчетливого

самостоятельного отхождения газов. А.В.Авекян, Р.М,Манукян (1976) сочетали внутри кишечную электростимуляцию (ВКЭС) с введением 1 мл 1% раствора димеколина^ при этом на фоне димеколина электрическая стимуляция восстанавливает перистальтику кишечника намного раньше, а восстановленная моторно-эвакуаторная функция кишечника в дальнейшем не угасала. Эти же авторы применяли электростимуляцию в диагностических целях как эффективный и безопасный прием для дифференциации механической и динамической непроходимости.

Hankard R. et al. (1999) выяснили, что если выполнять электростимуляцию в первые 3 суток после операции, начиная с 1-го дня, то после местного стимулирующего воздействия электрического тока основной эффект выражается в ослаблении моторной функции кишечника после прекращения раздражения. Поэтому не всегда удается полностью предотвратить послеоперационный парез кишечника. Однако значительно-реже он возникал у больных, которым профилактическое лечение дополняли?, электростимуляцией желудочно-кишечного тракта через трое суток после операции.

В.В.Карпенко, Е.М.Левитэ, О.ШНукова (1989) провели исследование-по применению чрескожной электростимуляции (ЧЭС) для купирования острого и хронического болевого синдрома, в том числе и послеоперационного. В процессе наблюдения выяснилось, что эффективность ЧЭС зависит от многих факторов, в том числе от характера и травматичности: при небольшом объеме операции, в основном в нижних отделах брюшной полости и забрюшинном пространстве (операции на почке), получен хороший и удовлетворительный результат. При торакальных и торакоабдоминальных операциях большого объема эффективное болеутоление в первые часы не выявлено. Хороший результат наблюдался при использовании ЧЭС для анальгезии при почечной колике и пояснично-крестцовом радикулите. Даже при неудовлетворительном результате ЧЭС

введение анальгетиков или седактивных препаратов дает более выраженный и пролонгированный эффект.

А.И.Горман и др. (1990) использовали ЧЭС при лечении динамической кишечной непроходимости с помощью аппарата АСМ-3. На переднюю стенку брюшной полости по проекции толстого кишечника накладывается раздвоенный подковообразный электрод-катод, другой электрод-апод накладывали на область позвоночника D_s -L _ш. Частота импульсов 40-60 Гц. Экспозиция 30-40 мин. Процедура проведения - два раза в день; реже приходилось повторять ее па следующий день.

Э.Г.Абдуллаев, А.А.Писаревский (1996) проводили внутрикишечнуго электро стимуляцию кишечника с помощью портативного прибора, подающий электрический ток на биполярный электрод в виде оливы, расположений на конце зонда, который устанавливается во время; оперативного вмешательства в начальных отделах тонкой кишки. Стимуляцию проводили с первых суток послеоперационного периода в течении 2-3 часов, при силе тока 10-15 мА> которую подбирали индивидуально для каждого больного. Стимуляцию проводили 2-3 раза в­день в первые 3-4 суток послеоперационного периода. О результатах лечения* судили по уменьшению болевого синдрома, отхождению стула и газов, участию передней брюшной стенки в акте дыхания, отсутствию раздутых петель кишечника, наличию перистальтических шумов в брюшной полости, нормализации гемодинамических показателей.

Д.В.Элоян, К.А.Сариксян (1995) провели оценку эффективности использования электростимуляции мышц толстой кишки переменным синусоидальным током повышенной частоты при коррекции гипомоторных колодискипезий. Электроды накладывали на область слепой и сигмовидной отделов толстой кишки. Курс лечения состоял из 10-12 сеансов. Электролечение проводилось на фоне базисной терапии, исключающей какое-либо воздействие на моторную функцию толстой кишки (ферменты, багопрез [араты, витамины), В целом, положительная динамика наблюдалась

у 97% больных, в то время, как в группе больных па аналогичной базисной терапии без включения в лечебный комплекс физического фактора положительный эффект отмечен у 37% больных.

Таким образом, предложенные методы электростимуляции кишечника при лечении СКН, являются громоздкими, имеют отрицательные воздействия на ткани передней брюшной стенки в зоне наложения электродов и недостаточно эффективные. Поэтому разработка методов электростимуляции кишечника с использованием интубационных зондов, которые устанавливаются во всех случаях СКН, является исключительно актуальной проблемой.