МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

IDU0 0.8 0 771 0 -

L

Тал алии Лев Алексеевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

г

Специальность 14.00.27 - «хирургия»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: завкафедрой хирургии с курсом скорой медицинской помощи кандидат медицинских наук, доцент Р.Ш.Шаймар данов

Казань-2007

■

Оглавление

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1 ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР ^ 9

i л.синдром кишечной недостаточности при распространенном перитоните и механизм сго развития 9

1,2.Диагностиками прогнозирование синдрома кишечной недостаточности 15

1.3 Лечение синдрома кишечной недостаточности 27

Глава 2.Материал и методы исследования 33

2.1.Общая характеристика клинических наблюдений 33

2.2.Методы исследования 38

ГЛАВА ЗЛ'ОУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ » 47

3.1-Анализ больных с распространенным перитонитом различного гкнеза по результатам исследований 47

3.2.Разработкаком1и1ексадил1нос'гнчйс1сихп1'иемойвлкченииш;1кнь1хс синдром(1мкиШ1-;чпойнндостаточттосги 52

ЗЗ.паюгенетически обоснованные методы лечения синдрома кишечной недостач очности и их коррекция 64

ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 72

ВЫВОДЫ 79

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 81

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 82

Список сокращений

БЭА — биоэлектрическая активность ВКД — внутрикишечное давление

ВКЭС - внутрикиихечная электростимуляция кишечника

ИИД — интегральное интестинальное давление

ИИМ - интегральная интестинальная манометрия

ДДК— дивертикулы двенадцати перстной кишки

ДКО — дебит кишечного отделяемого

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

МПИ - Мангеймский перитониальный индекс

РОН — реактивный ответ нейтрофилов

СКН — синдром кишечной недостаточности

ФКМ - функциональная кишечная непроходимость

ХДН — хроническая дуоденальная непроходимость

ЭГЭГ - электрогастроэнтерография

₄

Введение

Актуальность проблемы. Несмотря на многовековой опыт, лечение перитонита все еще представляет собой трудную задачу. Летальность от распространенного перитонита до настоящего времени остается высоким и составляет от 20% до 40% (Анисимов А.Ю., 1993; Кузин М.И., 1996; Abely М. et al.,2000).

В настоящее время перитонит рассматривается как абдоминальный (перитониальный) сепсис, который проявляется двумя или более признаками синдрома воспалительной реакции и сопровождается развитием полиорганной недостаточности (Федоров В.Д., 1998; Андрющенко В.П., Федоренко СТ., 2000; Beier-Holgersen 2001).

В патогенезе распространенного перитонита различной этиологии одним из основных звеньев, определяющих тяжесть состояния больных и течения заболевания является'развитие синдрома кишечной недостаточности (Аскерханов Г.Р., 2000; Двойников СЮ., 2003; Болотников А.И. и'др., 2007). *

Синдром кишечной недостаточности (СКН) характеризуется нарушением двигательной секреторной, всасывательной и барьерной функций кишечника (Савельев В.С, 1993; Белов С.Г. и др., 2000; Попова Т.С. и др., 2001; Choy E.N., 2000).

Развивающаяся при этом функциональная кишечная непроходимость (ФКН) сопровождается повышением внутрикишечного давления (ВКД) и нарушением внутри стен очного кровотока на уровне микроциркуляции, кроме того, возникающий при этом синдром внутри абдоминальной компрессии вызывает нарушение внешнего дыхания и центральной гемодинамики.

Парез кишечника и нарушение транзита кишечного содержимого резко изменяют количество и качество внутрипросветной и внутристеночной микрофлоры, нарушают барьерную функцию кишки и способствуют транслокации токсинов и самих микроорганизмов в кровоток и в просвет

брюшной полости. Желудочно-кишечный тракт при синдроме кишечной недостаточности становится источником эндогенной интоксикации бактериальной природы (Ермолов А.С. и др., 2005; Гришин Н.А. и др. 2007; Collins MD. etal., 2000).

Поэтому лечение синдрома кишечной недостаточности при' распространенном перитоните, в первую очередь, должно быть направлено на активную санацию и удаление токсических продуктов из просвета кишечника (Зайнутдинов A.M., 2000; Кирковский В.В. и др., 2000; Chang W. et al., 2000).

С учетом патогенеза синдрома кишечной недостаточности абсолютным показанием при его лечении является дренирование всей тонкой кишки с целью удаления кишечного содержимого, снижения внутрипросветного и внутрибрюшного давления, восстановления кровообращения (миЕфоциркуляции) в кишечной стенке, нормализации моторной и метаболической функции кишечника, снижения портальной и системной эндотоксемии (Гаттаров И.Х., 2000; Ханевич М.Д. и др.,- 2004; Chang W. et al., 2000; Лебедев А.Г. и др., 2001; Калинин А.В., Бутурова Л.Ы, 2001; Funicawa Setal., 2000).

Особую значимость при этом приобретает раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. С этой целью предусмотрены ряд методик: лекарственная стимуляция, различные варианты регионарных новокаиновых блокад, чрескожная и внутрикишечная электростимуляция кишечника (Агеев А.Ф., Кочпев О.С., 1969; Абдулаев Э.Г. и др., 1996; Горман Л.И., 1988; Авакян А.В., 1976; Сигал З.М. и Шпилевой Е.В., 2000; Карпенко В.В., 1989; Реут А.А., 1979; Элоян Д.В., 1995).

Последние в повседневной практике не получили широкого распространения в виде недостаточной эффективности. Поэтому совершенствование и разработка новых методов стимуляции моторной функции кишечника, является актуальной проблемой при лечении абдоминального сепсиса.

Исключительно актуальным при лечении распространенного перитонита является разработка и внедрение в клиническую практику объективных критериев оценки тяжести и течения синдрома кишечной недостаточности, морфо-функционалыгого состояния кишечника.

До настоящего времени отсутствуют объективные критерии для определения сроков пребывания интубационной трубки в просвете кишки.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом путем разработки объективных критериев оценки тяжести и патогенетически обоснованных методов коррекции синдрома кишечной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику интегрального интестинального давления (ИИД) и дебита кишечного отделяемого как факторов показателей функционального состояния кишечника при распространенном перитоните.

2. Определить поэтажную биоэлектрическую активность (БЭА) желудочно-кишечного тракта как показателя двигательной активности кишечника при распространенном перитоните.

3.Выяснить по данным ультразвукового исследования динамику структурных изменений (отека) в стенке тонкой кишки у больных с распространенным перитонитом.

4.Разработать и апробировать зонд для внутрикишечной электростимуляции у больных с синдромом кишечной недостаточности.

Научная новизна:

Предложен алгоритм диагностики и оценки тяжести синдрома кишечной недостаточности при перитоните на основе комплекса лучевых, инструментальных, лабораторных и электрофизиологических методов исследования. Установлено, что показатели интегрального интестинального давления дебита кишечного отделяемого и ультразвуковой оценки кишечной стенки и биоэлектрической активности кишечника являются объективными

критериями оценки синдрома кишечной недостаточности и коррелируют с другими показателями эндогенной интоксикации.

Выявлена закономерность восстановления биоэлектрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта при разрешении синдрома кишечной недостаточности. Сначала восстанавливается биоэлектрическая активность проксимальных отделов тонкой кишки (на 3-й сутки), затем на 4-5 сутки восстанавливается биоэлектрическая активность дистальных отделов тонкой кишки и желудка.

Разработан и применен в клинике оригинальный зонд для внутрикишечной стимуляции кишечника (патент РФ №48785).

Практическая значимость. Наши исследования показали, что трансназальная интубация тонкой кишки является патогенетически обоснованным методом лечения синдрома кишечной недостаточности и способствует декомпрессии кишечника, удалению токсических продуктов и метаболитов из просвета кишки и восстановлению внутристеночного кровотока.

Полученные результаты позволили объективно оценить степень тяжести синдрома кишечной недостаточности у больных распространенным перитонитом, определять сроки пребывания трансназального интубационного зонда в просвете тонкой кишки. Средние сроки пребывания интубационного зонда в кишечнике - 4-5 суток.

В ну три кишечная электростимуляция кишечника при синдроме кишечной недостаточности способствует восстановлению моторики кишечника на 2 дня раньше, но сравнению с традиционным методом.

Внедрение результатов исследовании. Результаты выполненных каучных исследований и основные рекомендации используются в практической работе отделений неотложной и плановой хирургии городской клинической больницы №7 г.Казани и НРБ г.Альметьевска. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургии с курсом

скорой медицинской помощиКазанской государственной медицинской академии ГОУ ДПО КГМА Росздрава.

Апробации работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на совместном заседании сотрудников кафедры общей и неотложной хирургии, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии, кафедры медицины катастроф общей и эндоскопической хирургии КГМА (Казань, 1999); на конференции молодых ученых, посвященной 80-летию КГМА (Казань, 2000); на Международной конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора В.В.Виноградова (Москва, 2000); на межкафедральной конференции сотрудников кафедры хирургиии с курсом скорой медицинской помощи, кафедры онкологии и хирургии, кафедры медицины катастроф ГОУ ДПО КГМА, кафедры общей хирургии и кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГОУ ВПО -КГМУ Росздрава (17 октября 2007 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, получен один патент РФ на полезную модель №48785.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Показатели интегрального интестинального давления, дебита кишечного отделяемого (ДКО) и их динамика у больных перитонитом являются объективными критериями оценки тяжести и динамики синдрома кишечной недостаточности.

2.Показатели биоэлектрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных перитонитом объективно отражают функциональное состояние двигательной активности желудочно-кишечного тракта.

3-Разработанный автором оригинальный метод внутрикишсчной электростимуляции при синдроме кишечной недостаточности у больных перитонитом способствует значительно раннему восстановлению двигательной активности кишечника.