Глава ul диагностика пареза желудочно-кишечного тракта при различных фазах разлитого перитонита
Нами обследовано 69 больных разлитым перитонитом, сопровождающимся парезом кишечника- Из них мужчин - 40, женщин - 29. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 5-
Как видно из таблицы максимальное число больных наблюдалось в трудоспособном возрасте от 40 до 49 лет - 17 человек (24,63 %). До 29 лет было госпитализировано всего13 человек (18,84 %), а старше 70 лет -12 человек (17,39%).
В первой части исследования все больные в зависимости от фазы острого перитонита были разделены на три группы: реактивная фаза была у 27 человек, токсическая у 23 человек и терминальная фаза у 19 человек.
Всем пациентам, проводили оперативное лечение традиционным и эпдовидеохирургическим способом. Методы оперативного лечения заключались в выполнении диагностической лапароскопии,
Возраст |
Количество больных |
||
Женщины |
Мужчины |
Всего |
|
До 29 лет |
4 |
9 |
13 |
30-39 лет |
6 |
5 |
11 |
40-49 лет |
2 |
15 |
17 |
50-59 лет |
4 |
2 |
6 |
60-69 лет |
4 |
6 |
10 |
70 лет и старше |
9 |
3 |
12 |
Всего |
29 |
40 |
69 |
Т
Распределение больных по возрасту и полу
аблица 5лапароскопической аппендэктомии, ушивании перфоративных язв 12п кишки и желудка, ушивании или резекция поврежденного при травме живота кишечника и т.д. Операция заканчивалась санацией и дренированием брюшной полости.
ч
Состояние больных оценивалось как но общеюшническим критериям (характеру жалоб, изменению объема живота, показателей артериального давления, пульса, отхожденне газов и стула, наличие перистальтики при аускультации), так и по данным лабораторных исследований.
При поступлении в стационар больные с разлитым перитонитом в реактивной фазе чаще всего жаловались на выражение боли в животе, рвоту. У них отмечалось повышение температуры тела до 38 °С. При осмотре живота иногда можно было отметить незначительное увеличение его" объема. При пальпации, как правило, определялась болезненность по всему животу, у некоторых больных доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительная^ перитонеальная симптоматика, Аускультативно выслушивалась ослабленная перистальтика, имеется- умеренная тахикардия-до 90 — 100 уд. в минуту- При исследовании крови определялся высокий лейкоцитоз с умеренным содержанием палочкоядерных нейтрофилов, гемодинамика стабильна. При ультразвуковом исследовании- выявляли наличие жидкости брюшной полости, метеоризм.
Лапароскопически диагностировали причину перитонита, характер экссудата, увеличение петель тонкой и толстой кишок в диаметре.
В' токсической фазе /боли животе были менее выраженными^ сохранялось умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, усиливалось вздутие живота, выявлялся «шум плеска», многократная рвота токсического характера (в связи, с паралитической кишечной непроходимостью). Артериальное давление имело тенденцию к снижению, нарастала тахикардия до 120 уд. в минуту, появлялась одышка до 30 дыхательных движений в минуту. В периферической крови сохранялся лейкоцитоз, и нарастал палочкоядерный сдвиг формулы.
В
Таблица 6
ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ РАЗНЫХ ФАЗАХ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА (n=69) М ± m
* - при сравнении с показателями нормы (р < 0,05)
** - при сравнении с показателями нормы и реактивной фазы перитонита (р < 0,05) *** - при сравнении с показателями нормы, реактивной и токсической фазы перитонита (р < 0,05)
Показатель |
Норма |
Реактивная фаза (п=27) |
Токсическая фаза (п=23) |
Терминальная фаза(п=19) |
До операции ВНСММ: Плазма у.е |
6,2&М),14 |
21,62±0,74* |
30,11±2,13** |
33,61±1г58*** |
ВНСММ: Эритроциты у.е. |
42,3±0,7 |
49,57*0,40* ; |
57,62^1,99** |
61,77*1,64*** |
ЛИИу.е. |
1,03*0,8 |
4,Э8±0,19* |
535^0,23** |
6S77±QJ5*** |
терминальной фазе перитонита появлялось расстройства сознания в виде разных форм энцефалопатии. Гемодинамика нестабильна, отмечалась централизация кровообращения, одышка до 32 - 40 дыханий в минуту. Живот резко вздут, появлялась рвота с ихорозным запахом. Температура тела было снижена, в крови выраженное повышение числа палочкоядерных нейтрофилов на фоне снижения количества лейкоцитов,
Как видно из таблицы 6 до операции показатели эндогенной интгжеитсации (ВНСММ и ЛИИ) в трех фазах достоверно (р<0,05) превышали норму.
При сопоставлении клинико-лабораторных показателей эндотоксикоза (лейкоцитарного индекса интоксикации, веществ низкой и средней
м
* - при сравнении с показателями нормы (р < 0,05)
** - при сравнении с показателями нормы и реактивной фазы перитонита (р < 0,01) *** - при сравнения с показателями нормы, реактивной и токсической фазы перитонита (р < 0,01)
■
Как видно из таблиц (7,8,9) выявлено резкое снижение максимальной амплитуды, периода сокращений и уменьшения амплитуды сигнала, что характеризовало тяжелую степень пареза желудочно-кишечного тракта у больных разлитым перитонитом.
Таблица 7
ЗНАЧЕНИЯ МАКСИМАЛЬНОЙ АШШИТУДО СОКРАЩЕНИЙ В МИКРОВОЛЬТАХ ПРИ РАЗНЫХ ФАЗАХ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА (и=69)
Показатели Гастроэнтероколонограмм в мкВ |
Норма (п=20) |
Реактивная фаза(п=27) |
Токсическая фаза(п=23) |
Терминальная фаза(п=19) |
До операцииЖелудок■ |
122,2*16,6 |
52,38*2,36* |
31,17*1,51** |
21,46*1,10*** |
12-перстная кишка |
49,69*3,2 |
26,96*1,13* |
18,34*0,82** |
12,48*0,55*** |
Тонкая кишка |
52,0*4,2 |
21,42*1,47* |
12,92*1,71** |
7,88*0,48*** |
Толстая кишка |
58,8*4,8 |
26,47*1,61* |
13,55*1,22** |
9,04*0,56*** |
олекулярной массы) с динамическим изучением снятых гастроэнтероколонограмм прослежена закономерность, позволяющая утверждать, что имеются корреляционные связи, т. е. линейная взаимосвязь между высокими показателями эндогенной интоксикации и угнетением моторики желудочно-кишечного тракта r=«-» 0,32. С учетом корреляции между парезом кишечника и эндогенной интоксикации по данным СЭГЭКГ можно судить о тяжести различных фазах острого перитонита.
:
Таблица 8
|
Показатели Гастроэнтероколонограмм в секундах |
Норма (п=20) |
Реактивная фаза(п=27) |
Токсическая ф 333(11=23) |
Тер ми! 1яльн ая фаза(п=19) |
|
До операцииЖелудок |
0,81*0,06 |
0,45+0,01* |
0,39*0,04** |
0,26+0,02*** |
||
12-перстная |
1,13+0,14 |
1,01*0,02* |
0,90*0,03** |
0,63*0,04*** |
||
|
кишка |
|
|
|
|
|
Тонкая кишка |
1,76*0,16 |
1,26+0,02* |
0,94+0,04** |
0,67*0,04*** |
||
Толстая кишка |
1,62+0,28 |
1,14*0,03* |
0,84+0,04** |
0,70*0,04*** |
ЗНАЧЕНИЯ ПЕРИОДА СОКРАЩЕНИЙ ПРИ РАЗНЫХ ФАЗАХ РАЗЛИТОГО
ПЕРИТОНИТА (п=б9)
- при сравнении с показателями нормы (р < 0,05)** - при сравнении с показателями нормы и реактивной фазы перитонита (р < 0,01) *** - при сравнении с показателями нормы, реактивной и токсической фазы перитонита (р < 0,01)
Таблица 9
ЗНАЧЕНИЕ ПЕРИОДА УМЕНЬШЕНИЯ АМПЛИТУДЫ СИГНАЛА ПРИ РАЗНЫХ ФАЗАХ РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА (п=69)
Показатели Гастроэнтероколонограмм в секупдах |
Норма Шт |
Реактивнаи фаза(п-27) |
Токсическая фаза(п=23) |
Терминальная фаза(п=19) |
До оиерации Желудок |
77,3*2,17 |
38,28+1,54* |
20,23*1,17** |
13,37+0,86*** |
12-перетная кишка |
94,19*6,48 |
52,20*1,79* |
38,33*2,05** |
22,87+1,4]*** |
Тонкая кишка |
34,56*1,47 |
20,43*0,64* |
12,07*0,93** |
7,41*0,36*** |
Толстая кишка |
109,39*6,7 |
63,36*1,97* |
36,23*1,95** |
27,54+1,57*** |
* - при сравнении с показателями нормы (р < 0,05)
** - при сравнении с показателями нормы и реактивной фазы перитонита (р < 0,01) *** - при сравнении с показателями нормы, реактивной и токсической фазы перитонита (р < 0,01)
Таким образом, у всех больных поступивших с реактивной фазой разлитого перитонита, по субъективным, объективным, клинико-лабораторньтм, ультразвуковым, лапароскопическим и данными гастроэнтероколонограмм выявлена легкая степень пареза желудочно-кишечного тракта. При токсической фазой выявлена средняя степень пареза, а в терминальной фазе тяжелая степень пареза желудочно-кишечного тракта. В качестве примеров, характеризующих степень пареза кишечника, при
реактивной, токсической и терминальной фазы перитонита^ приводим
следующие клинические наблюдения.
Первый клинический пример иллюстрирует реактивную фазу разлитого перитонита:
Пациент И.Р.С., 72 лет, история болезни № 16165 поступил в Александровскую больницу 07.08.2005г., через 10 часов от начала заболевания, в состоянии средней степени, тяжести с диагнозом: Перитонит. Отмечались жалобы на разлитые боли по всему животу, общую слабость, сухость во рту, чувство жажды, неотхождение газов. При осмотре в^ приемном отделении дежурным хирургом у больного имелась тахикардия, доскообразный живот и наличие перитонеальных симптомов по всему животу. Установлен диагноз — перфорация язвы пилородуоденальной зоны, перитонит.
При снятии гастроэнтероколонограмм до операции были характерны следующие показатели максимальной амплитуды, периодам сокращения- и периода-уменьшения амплитуды сигнала MAC (мкВ), ПС (сек.) и ПУАС (сек.) составляли: для желудка - 44,3; 0,42; 25,33; для 12 перстной кишки -22,8; 1,09; 44,34; для тонкой кишки - 14,5; 1,13; 16,77; для.толстой кишки -21,3; 1,12; 55,63; что было характерно для пареза кишечника. Показатели максимальной амплитуды сокращений, сигнала характеризовались снижением до 1,5 раза по сравнению с нормой, что было характерно для реактивной фазы разлитого перитонита.
При исследовании крови отмечено увеличение количества лейкоцитов в периферической крови до 12,7х109 и увеличением ЛИИ до 3,62 у.е. ВНСММ: плазма 23,3 у.е, эритроциты 25,6 у.е. ^ ^
^ После диагностической лапароскопии подтвердившей диагноз 07-04^ 05г., в экстренном порядке была выполнена лапаротомия, при которой в брюшной полости обнаружен, серозно-фибринозный выпот диаметр тонкой кишки увеличен до 4-5см, содержит жидкость и газ. Произведено ушивание
_™дфо{^тивтюц яз^ы^^агл^ят^др^ировагтньге брюшной полости.
L
Основной послеоперационный диагноз ч — пер фора идя * гшлородуоденальной зоны, разлитой' серозно-фибринозный перитонит, реактивная фаза. < f *
* Послеоперационный' период протекал с положительной динамикой,
f больной получал консервативную терапию, однако парез кишечника сохранялся. На 1-е сутки после операции больному повторно проводили- • селективную электрогастроэнтероколонографию. Показателигастроэнтероколонограмм, MAC (мкВ), ПС (с&к.) и ПУАС (сек.) составляли: . для желудка-46,3; 0,43; 31,23; для 12перстнойкишки-23,5; 1,11;35,87; для' тонкой кишки - 15;3; 1,15; 17,23; для толстой'кишки - 22,5; 1,13; 57,66. Отмечено отсутствие нарастания максимальной ^ амплитуды, периода
сокращений н уменьшение амплитуды сигнала, чтй свидетельствовало сохраняющемся парезе кишечника. *
На 3-5 сутки после операции отмечено увеличение MAC (мкВ)^ ПС (сек.) и ПУАС (сек.) составляли: для> желудка74,8; 0;49; 53,44; для^12_ перстной кишки -39s4; 1,33; 59;56; для тонкой^кишки - 31,44; 1,43; 30,34; для толстой'Кишкй-41,3; 1,37; 76,45. Ч ' Таким образом, выявлено умеренное нарастание максимальной'
амплитуды и периода сокращении А Ч
На 6-8 сутки после операции выявлено улучшение показателей
<
"^гастроэнтероколонограмм, в частности увеличение MAC (мкВ), ПС (сек.) и j '' ПУАС (сек.) составляли: для желудка - 89,5; 0,74; 66,39; для 12 перстной
О '
кишки - 41,8; 1,42; 89,43; для тонкой кишки - 43,2; 1,68; 32,13; для толстой кишки-54,7; 1,88; 99,78.
Эти цифры характеризовали увеличение максимальной амплитуды колебания, периода сокращения, с увеличением амплитуды сигнала что совпало и с клиническими данными ликвидации пареза кишечника. Под влиянием дальнейшего консервативного лечения общее состояние больного полностью стабилизировалось, все клинические и биохимические ^.показатели, а также ЛИИ и ВНСММ крови нормализовались и через 10-дней пребывания в стационаре в удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение.
Клинический пример иллюстрирующий токсическую фазу
разлитого перитонита:
Больной К.А.Ю., 36 лет, история болезни № 20086 поступил в Александровскую больницу 13,08.2003г., через 34 часа от начала заболевания, в состоянии средней тяжести с диагнозом направления: Перфорация полого органа, перитонит- При осмотре в приемном отделении дежурным хирургом поставлен диагноз - перфорация язвы 12 п/кишки разлитой перитонит.
При снятии гастроэнтероколонофамм до операции были характерны следующие показатели MAC (мкВ), ПС (сек.) и ПУАС (сек.) составляли: для желудка - 37,6; 0,32; 18,56; для 12-перстной кишки - 15,3; 0,99; 31,22; для тонкой кишки - 9,3; 0,7Б; 10,13; для толстой кишки - 9,5; 0,89; 35,67; что было характерно для пареза кишечника. Показатели. максимальной амплитуды сокращении, сигнала характеризовались снижением в 2,5 раза-по сравнению с нормой, что подтверждало и клинические данные в пользу токсической фазы перитонита.
При исследовании крови отмечено увеличение количества лейкоцитов в периферической крови до 16,4х101
1
9 и увеличением ЛИИ до 6,22 у.е-ВНСММ: плазма 48,57 у.е, эритроциты 38,86 у.е.
После инфузионной подготовки 07-04-05г., в экстренном порядке была выполнена лапаротомчя. При ревизии брюшной полости обнаружено: 400 мл гнойно-фибринозного выпота, перфоративная язва луковицы 12 п/кишки, парез кишечника - петли тонкой и толстой кишки растянуты до 7-8 и 8-9 см, содержат жидкость и газ — произведено ушивание прободной язвы, интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Основной послеоперационный диагноз - Перфоративная язва луковицы 12 _п/кишки,_разш1Той фибринозно-гноЙный перитонит, токсическая фаза.
Послеоперационный период протекал с положительной динамикой, больной получал консервативную терапию,, однако парез кишечника сохранялся.
На 1-е сутки после операции больному повторно проводили селективную электрогастроэнтероколонографию. Показатели
гастроэнтероколонограмм, MAC (мкВ), ПС (сек.)и ПУАС (сек.) составляли: для желудка — 39,2; 0,34; 20,66; для. 12-перстной кишки — 16,3; 1,9; 32,78; для-тонкой кишки - 10,8; 0,81; 10,85; для толстой кишки - 10,2; 0,91; 36,13; соответственно. Отмечено отсутствие нарастания максимальной амплитуды, периода сокращений и уменьшение амплитуды сигнала, что свидетельствовало о сохраняющемся парезе кишечника.
На 3-5 сутки после операция отмечено увеличение MAC (мкВ), ПС (сек.) и ПУАС (сек.) я составляли: для желудка - 52,33; 0,53; 46,77; для 12-перстной кишки - 31,65; 1,17; 55,78; для тонкой кишки - 26,87; 1Д7; 21,67; для толстой кишки- - 27,7; 1,26; 56,67; соответственно. Таким образом, выявлено - умеренное нарастание максимальной амплитуды и периода сокращений.
На 6-8 сутки после операции выявлено улучшение показателей гастроэнтероколонограмм, в частности увеличение MAC (мкВ), ПС (сек.) и ПУАС (сек.) и составляли: для желудка - 91,6; 0,77; 57,77; для 12-перстной кишки -39,7; 1,37; 79,564; для тонкой кишки - 39,79; 1,58; 27,67; для толстой кишки - 48,56; 1,58; 98,76; соответственно. Отмечено резкое увеличение
максимальной амплитуды колебания, периода сокращения, с увеличением амплитуды сигнала-
Терминальную
фазу
разлитого
перитонита
иллюстрирует
следующий
пример;
Больной
Э.К.В*, 26 лет, история болезни № 56526
поступил в Александровскую больницу
12.12.2005г., через 48 часов от начала
заболевания, в тяжелом состояние с
диагнозом: Перитонит. При осмотре в
приемном отделении дежурным хирургом
поставлен диагноз -перфоративньгй
аппендицит, разлитой перитонит.
При
снятии гастроэнтероколонограмм до
операции- показатели
MAC (мкВ),
ПС (сек.) и
ПУАС
(сек.) составляли: для желудка - 21,9; 0,24;
17,44; для 12-перстной кишки - 13,6; 0,52; 28,43;
для тонкой кишки - 11,5; 0,98; 9,12; для толстой
кишки ~ 10,3; 0,91; 24,46; что было характерно
для тяжелого пареза кишечника. Показатели
максимальной амплитуды сокращений,
сигнала характеризовались снижением
более чем 3 раза по сравнению с нормой,
что было характерно для терминальной
фазы разлитого перитонита.
В
противошоковой палате больная получила:
инфузионно-детоксикационную терапию
(коллоидно-кристаллоидные растворы) в
объеме 1т5-3л,
внутривенные введения'спазмолитиков,
антибактериальную терапию,
12.12.05r
в экстренном порядке произведена
диагностическая, лапароскопия
подтвердившая диагноз. Лапаротомия:
при ревизии обнаружен гангренозно -
перфоративный аппендицит, разлитой
гнойный перитонит, имеется увеличение
диаметра тонкой кишки до 8-9см и толстой
кишки до 9-
Юсм содержат жидкость и газ. Произведена аппендэктомия интубация тонкой кишки санация и дренирование брюшной полости.
Основной послеоперационный диагноз — Гангренозно - перфоративный аппендицит» разлитой гнойный перитонит, терминальная фаза.
Послеоперационный период протекал тяжело, но с положительной динамикой, больная получала многокомпонентную консервативную терапию, однако парез кишечника сохранялся.
На 1-е сутки после операции больному повторно проводили
селективную электрогастроэнтероколонографию. Показатели
гастроэнтероколоногртм^ MAC (мкВ), ПС (сек.) и ПУАС (сек.) составляли; для желудка - 22,6; 0,25; 19,34; для 12-перстной кишки - 14,3; 0,54; 19,34; для тонкой киптки - 12,4; 1,01; 9,45; для толстой кишки - 11,4; 0,93; 25,69; соответственно. Отмечено отсутствие нарастания максимальной амплитуды, периода сокращении и уменьшение амплитуды сигнала, что свидетельствовало о сохраняющемся парезе кишечника. Несмотря на антибактериальную и детоксикационную терапию, коррекцию гемодинамики, (форсированный диурез и плазмаферез), введение препаратов, улучшающих перистальтику кишечника, антихолинэстеразных препаратов, новокаиновые блокады.
На 3-5 сутки после операции отмечено увеличение максимальной амплитуды, периода сокращений и периода умехпдаения амплитуды сигнала и составляли: для желудка - 46,4; 0,57; 27,8; для 12-перстной кишки. - 28,7;
F
1,24;-48,69; дая тонкой кишки— 29,5; 1,32; 23,43; для толстой кнтпки - 23,3; 1,28; 43,54; соответственно. Таким образом, выявлено умеренное нарастание максимальной амплитуды и периода сокращений. Эти данные соответствовали клинической картине уменьшенные пареза желудочно-кишечного тракта.
На 6-8 сутки после операции выявлено улучшение показателей гастроэнтероколонограмм, в частности увеличение максимальной амплитуды, периода сокращений и увеличение амплитуды сигнала и
составляли: для желудка - 78,9; 0,59; 66,66; для 12-перстной кинлш -34,7; 1,26; 74,44; для тонкой кишки — 43,9; 1,71; 27,87; для толстой кишки — 45,9; 1,59; 77,87; соответственно. Отмечено увеличение MAC (мкВ), ПС (сек.) и ПУАС (сек.). ^ Под влиянием дальнейшего консервативного лечения общее состояние больного полностью стабилизировалось, все клинические и биохимические показатели, а также ЛИИ и ВНСММ крови нормализовались и через 13 дней
пребывания в стационаре в удовшшюгштельном состоянии больная выписана
на амбулаторное лечение. '
На основания полученных результатов исследования можно сделать следующие обобщения: Одним из ранних ведущих признаков разлитого перитонита является парез кишечника, нарастающий по мере прогрессирования заболевания. ^
Учитывая сравнительные данные гастроэнтероколонограмм для реактивной фазы перитонита характерно снижение показателей до 1,5 раз ниже нормы, для токсической фазе 2,5-3 раза и для терминальной фазы перитонита характерно снижение показателей СЭГЭКГ в 3 и более раза ниже нормы, ^ т
1 ^ г
Таким образом, показатели гастроэнтероколонограмм не только характеризуют тяжесть пареза желудочного кишечного тракта, но и дополнительно дают возможность диагностировать фазы острого перитонита, и в нашем исследовании это подтверждалось клинико-лабораторныМэ ультразвуковым, лапароскопическим методами диагностики, а также данными лапаротомии. i
а-
<
ч
1 %
) ГЛАВА IV. л
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРЕЗА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНИТЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ \ ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ
(группа сравнения).
Группу сравнения составили 33 человек. Из в реактивной фазе -перитонита_было_13_больных,_ в токсической -\10 нетерминальной его'фазе ^ 10 больных. -у ^
Всем пациентам, проводили оперативное лечение эндовидеохирургическим и традиционным способами. ' Методы-оперативного лечения заключались в выполнении диагностической^ лапароскопии, лапаротомии, агшендэктомии, ушивании перфоративных язв ■ желудка и 12п «кишки, ушивании разрывов, кишечника, устранении-кишечной? непроходимости* НГИИ, вскрытии и дренировании сальниковой. С сумки, санации и дренировании брюшной полости. ) ^
J ^ При поступлений в стационар до операции больные контрольной ^рруппы чаще всего жаловались на сильные боли по всему животу, г сопровождающиеся . чувством вздутия^ живота, тошнотой, рвотой^ неотхождением газов и стула. При папьпацииопределялась болезненность по р г всему животу положительная леритонеальная симптоматика. При аускультации определялась, ослабленная перистальтика, либо ее отсутствие. При объективном исследовании чаще всего отмечалась тахикардия с колебаниями частоты пульса в пределах 122,81±3?81 уд/мин, у большинства больных имели место изменения гемодинамики с падением артериального давления до 106,10+0,42/66,03+0,46 мм- рт. ст. . ' у
На 1-е сутки после операции, больные отмечали прекращение рвоты, изменялся и характер болевых ощущений, которые переставали быть сильными и нетерпимыми, превращаясь в умеренные, тянущего характера. Объективно отмечалась умеренная тахикардия с колебанием частоты пульса в пределах 102,96±2,77 уд/мин. Пальпаторно сохранялась болезненность, особенно в области послеоперационной раны. Аускультативно: перистальтика ослабленная или отсутствовала.
_На_3 _-_5_сутки_после операции на фоне консервативной терапии у
больных субъективно отмечалось улучшение общего состояния, стихание болей в животе, прекращение диспептических явлений. Изменялся характер болевых ощущений, которые локализовались только в области раны, и были умеренными. Объективно отмечалось снижение тахикардии ДО1 98,93+2,5 6уд/мин3 АД находилось в пределах 114,43±2,9/72,32±1,79 мм. рт. ст. Нальпаторно отмечалась умеренная болезненность в области послеоперационной раны. Аускультативно выслушивались ослабленные, а к 5 суткам практически, нормальные перистальтические шумы,
К 6-8-м.суткам после операции общее состояние больных субъективно улучшалось. Боли в животе, как правило, не беспокоили. Тахикардия снижалась до 88,76±2,52, АД 119,42+2,04/76,6+1,65 мм. рт. ст. Пальпаторно живот был мягкий, безболезненный, аускультативно выслушивались четкие перистальтические шумы. За исследуемый период с 1 по 6-8 сутки имело место постепенное снижение количества лейкоцитов в периферической крови-(таблица 10).
До операций высокая степень эндогенной интоксикации подтверждалась как клиническими, так и лабораторными данными.
ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ КОПТРОЛЬНОЙГРУППЫ (n-33)M±m
Показатель |
До операции |
1 сутки |
3-5 сутки |
6-8 сутки |
Пульс (ударов в минуту) |
122,S1±2,S1 |
102,96±2,77* |
98,93+2,56* |
88,76+2,52* |
Артериальное давление (мм- рт. ст,) |
106.10+0.42 |
110.43+2.9* 74,37±1,79* |
114.46+4.46* " 75;'62±i;82*" |
119.4212.04* "7б;б+1765*— |
Число лейкоцитов в крови HV9 |
14,31+1,03 |
12,47+0,75 |
12,77+0,67* |
11,30+0,65* |
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ (п-33) М ± т
Показатель |
Норма |
До операции |
1сутки |
3-5 сутки |
6-8 сутки |
ВНСММ: |
|
|
|
|
|
Плазма у,е |
|
29506+1,59 |
27,46±1,73* |
21,56+1,67* |
14,11+1,24* |
ВПСММ: |
|
|
|
|
|
Эритроциты |
42,3+0,7 |
55,18+1,3 |
53,13+1,21* |
49,11:1:1,01* |
46,70+0,64* |
У-С- |
|
|
|
|
|
ЛИИу.е. |
1,03+0,8 |
5,37+0,29 |
4,68+0,29 |
3,49±0,31* |
3,0б±0,40* |
Таблица 11
* - при сравнении с ггокаяш'епдои до операции при р < 0,05
Л? 7, > $ '
Как видно из таблицы 11, показатели эндогенной интоксикации, в
частности ЛИИ и ВНСММ (плазма, эритроциты), до операции в контрольной группе превышали норму: ЛИИ в пределах 5,37±0,29у.е., ВНСММ: плазма
< 29,06±1,59у.е., эритроциты 55318±1,35у.е.
В раннем послеоперационном периоде больные получали общую консервативную комплексную терапию, включавшую в себя: обезболивание, инфузионно-детоксикационную терапию (форсированный диурез)- У части больных выполнялись экстракорпоральные методы детоксикации -(гемосорбции и ялазмаферез, интракориоральные метода"— монйт^ныи"" толстокишечный сорбционный диализ). Традиционная терапия пареза кишечника включала в себя, введение препаратов, улучшающих перистальтику кишечника, антихолинэстеразных препаратов, новокаиновые •
* блокады.
Как показывает таблица 11 уже к 3-5 суткам ЛИИ находился в-пределах 3,49±0S31 у.е. ВНСММ: плазма 21,56±1;67 у.е., эритроциты 49,11±1,01 у.е. При сравнении с показателями до операции полученные-изменения были достоверны (р<0,05).
К 6-8-м суткам отмеченная тенденция снижения показателей эндот'еяной интоксикации становилась еще более заметной, но они еще не достигали нормы: ЛИИ 3,06±0,40 у.е., ВНСММ: плазма 14,11±1,24 у.е,, эритроциты 46>70±0,64 у .е. ' л ^
Динамика показателей гастроэнтероколонограмм, отражающая состояние моторики ЖКТ в до к послеоперащгонном периоде н выраженная в среднем значении максимальной амплитуды сокращения, периоде сокращения, а также скорости уменьшения амплитуды сигнала желудочно-кишечного тракта, показана в таблицах 12, 13,14.
К
* - при срантвеши с показателями до операции р<0,05
(п-33)М±ш
Таблица 13
Показатели период.сокращ в секундах |
Норма |
операции |
1сутки |
3-5 сутки |
6-8 сутки |
Желудок |
0,81±0,06 |
0,34±0,01 |
0,39±0,02 |
0,42±0S02* |
0,46±0,03* |
12-перстная кишка |
1,43±0,14 |
0,91±0,05 |
0,94±0,05 |
0,99±0,05 |
1,10±0,04* |
Тонкая кишка |
1,94±0Дб |
0,98±0,05 |
1,00±0,06* |
1,07±0,05* |
1,16±0,05* |
Толстая кишка |
|
0,94±0,04 |
0,99±0,04* ■ нЪж^ |
1,09±0,04* |
1,18*0,05* |
ЗНАЧЕНИЯ МАКСИМАЛЬНОЙ АМПЛИТУДЫ СОКРАЩЕНИЙ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ В МИКРОВОЛЬТАХ (п - 33) М ± m
Показатели максампл. сокращ, мкВ |
Норма |
До операции |
1сутки |
3-5 сутки |
6-8 сутки |
Желудок |
122,2±16,б |
39,78±3,41 |
42,74±3,41 |
47,1 ±3,27* |
51,15±2,87* |
12-перстная кишка |
49,6±3,2 |
20,34^1,38 |
21,76±1>4б ' |
23,68±1,54* |
26Д9±1,55* |
_Л*онкая кишка |
|
15,39*1,81 |
16,75±1,93 |
21,33±1,95* |
22?25±!395* |
Толстая кишка |
58,8±4,8 |
17,80±1,86 |
18,91 ±1,92* |
21,26±1,97* |
23,70±2,14* |
ак видно из этих таблиц, дооперационные показатели максимальной амплитуды, периода сокращения и периода уменьшения амплитуды сигнала находились в пределах ниже нормы и соответствовали нижеследующим величинам: для желудка 39,78±3?41, 0534±0,010 и 26,97±2,43 для 12-перстной кишки 20?34±1,38, 0,91±0,05, и 38,99*2,90, для тонкой кишки 15,39±1?8!, 0,98*0,05, и 14,19±ls20, для толстой кишки 17г80±1,86, 0,95±Оа04, и 45,79±3,553 соответственно, где иногда отмечалось минимальное сокращение амплитуды, периода сокращений и значение периода уменьшения амплитуды сигнала.
ЗНАЧЕНИЯ ПЕРИОДА СОКРАЩЕНИЙ JB КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ
Д
* - при сравнении с показателями до операции р<0,05
Таблица 14
ЗНАЧЕНИЯ ПЕРИОДА УМЕНЬШЕНИЯ АМПЛИТУДЫ СИГНАЛА В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ (п - 33) М * m
|
Показатели период.у мен. амп л .сигналав секундах |
Норма |
До операции |
1сутки |
3-5 сутки |
6-8 сутки |
Желудок |
77,3*2,17 |
26,97*2,43 |
28,85*2,42 |
33,45*2,36* |
37,16*2,69* |
|
|
12-перстная кишка |
94,1£Ь6,48 |
38,99*2,90 |
40,92*2,98 |
44,75*3,03* |
59,38*4,39* |
Тонкая кишка |
34,56*1,47 |
14,19*1,20 |
15,47*1,31 |
17,39*1,31* |
18,07*1,15* |
|
Толстая кишка |
109,39*6,7 |
45,79*3,55 |
47,68*3,55* |
50,67*3,69* |
58,44*4,80* |
анные, приведенные в таблицах, говорит в пользу выраженного^-пареза кишечника, что-характерно для гастроэнтероколонограмм, снятых до операции.
г
На 1 сутки после операции, на фоне проводимой консервативной, терапии, была. выявлена небольшая разница показателей' гастроэнтероколонограмм по сравнению с их дооперационным уровнем и характеризовались следующими изменениями максимальной амплитуды, периода сокращения и периода уменьшения амплитуды сигнала: для желудка 42,74*3,41, 0,39,±0,02, 28,85*2,42, до 12-перстной кишки 21,76*1,46, 0,94*0,05, 40,92*2,98- дл* тонкой кишки 16,75±Г,93, 1,00*0,06, 15;47±1,31, для толстой кишки 18,9Г±1,92, 0,99*0,04, 47,68*3,55 соответственно,- при (р<0,05). Таким образом, на 1 сутки после операции по сравнению с дооперационными показателями гастроэнтероколонограмм выявлено незначительное улучшение моторики желудочно-кишечного тракта.
На 3-5 сутки после операции показатели СЭГЭКГ, характеризовали значительное улучшение пропульсивной способности кишечника. При этом амплитуды сигнала составляли: для желудка 47,1*3,27, 0,42*0,02, 33,45*2;36,
для 12-перстной кишки 23,68=3=1,54, 0,99*0,05, 43,18*2,99, для тонкой кишки 21,33*1,95, 1,07*0,05, 17,39*1,31, для толстой кишки 21,26*1,97, 1,09*0,04, 50,67*3,69 соответственно-
Лишь на 6-8 сутки после операции показатели моторики желудочно-кишечного тракта значительно улучшались хотя составляли только 59% от нормы: для желудка 51,15*2,87, 0,46*0,03, 37,16*2,69, для 12-перстной кишки 26,19*1,55, 1,10*0,05, 59,38*4,39, для тонкой кишки 22,25*1,95, ^Ш^М^ШШ^^^^^^Щ 23,70*2,14, 1,18*0,05, 58,44*4,80.
Таким образом, на фоне консервативной терапии в процессе наблюдения в динамике, на основании клинических, лабораторных данных и показателей гастроэнтероколонограмм лишь на 6-сутка послеоперационного периода было выявлено постепенное снижение эндогенной интоксикации и восстановление перистальтики кишечника.
В процессе лечения разлитого перитонита отмечено возникновение ряда послеоперационных осложнений, прямо или косвенно повлиявших на исход заболевания (таблица 15).
Таблица 15
j ч
ХАРАКТЕР ИКОЛИЧЕСТВО ОСЛОЖНЕНИЙ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ
0»=зз)
ОСЛОЖНЕНИЯ |
Количество осложнений |
-пневмония |
4 |
-постнекроти чески е кисты поджелудочной железы |
1 |
-кпшечиыс спиши. |
3 |
-нагноение поел со пера цион поп рапы |
3 |
- абсцесс брюшной полости |
2 |
-ранняя спаечная непроходимость |
2 |
ВСЕГО: |
15 |
Как видно из таблицы 15, у 33 больных были выявлены 15 различных осложнений^ что соответствует 48,48%, сыгравших значимую роль в исходе заболевания и сроках лечения. Из общего количества осложнений чаще
других наблюдалась пневмония - у 4-х больных, у 3-х больных отмечалось нагноение послеоперационной раны, кишечные свищи у 3 — больных, у 2 ранняя спаечная непроходимость, у 1 - го отмечены постнекротические кисты поджелудочной железы, у 2-х больных — абсцесс брюшной полости. Данные осложнения, повлияли как на исход заболевания, так и на длительность пребывания больных в стационаре.
В качестве примера приводим историю болезни № 21304 больной А.В:, 18 лет, которая поступила в Александровскую больницу после 12 часов от начала заболевания 28.04,2006г. в состоянии средней тяжести с диагнозом направления; перитонит. Отмечались жалобы на разлитые боли по всему животу, общую слабость, сухость во рту, чувство жажды, неотхождение газов. При осмотре в приемном отделении дежурным хирургом^ у больной имелась тахикардия до 100 уд в мин. АД - 120/80 мм.рт.ст. доскообразньтй живот и наличие перитонеальньтх симптомов по всему животу. Установлен' диагноз — перфорация язвы пилородуоденальной зоны, перитонит. Предоперационная подготовка включала в себя: инфузионно - детоксикационную терапию (внутривенное введение коллоидно-кристаллоидньтх растворов, спазмолитиков):
При снятии гастроэнтероколонограмм были характерны следующие
показатели (таблица 15)- Как видно из таблицы 15, до операции' максимальная амплитуда, период сокращения и период уменьшения амплитуды сигнала составляли: для желудка — 22,6, 34,12, 0,48, для: 12-перстной^ кишки--27,3, 49;88, 1,34, длячтонкой кишки - 45,8, 23,17, 1,32, для* толстой'кншкя —21,3, 67,23, 1,Щ что было характерно для.тяжелого пареза кишечника. Практически, отсутствовали максимальная: амплитуда сокращений, период сокращений и период уменьшение амплитуды сигнала.
При исследовании крови отмечено увеличение количества лейкоцитов в периферической крови с 12,6х109 и увеличением ЛИИ 5,14 у.е. ВНСММ: плазма 21,12 у.е, эритроциты 74,13 у.е.
После диагностической лапароскопии подтвердившей диагноз 28-04-06г,, в экстренном порядке была выполнена лапаротомия, при которой в брюшной полости обнаружен, серозно-фибринозный выпот, диаметр тонкой кишки увеличен до 4-5см, содержит жидкость и газ. Произведено ушивание перфоративной язвы, санация брюшной полости и ее дренироватгие. Раны ушиты.
Основной послеоперационный диагноз — язвенная болезнь язва луковицы 12п кишки осложненная перфорацией, разлитой серозно-фибринозный перитонит.
Послеоперационный период протекал тяжело, больная получала
консервативную терапию, однако парез кишечника сохранялся. На 1-е сутки
после операции больной повторно проводили селекгивную
электрогастроэнтероколонографию.
Как видно из таблицы 16, максимальная амплитуда, период сокращения и уменьшение амплитуды сигнала в первые сутки после операции составляли: для желудка - 64,5, 37,31, 0,49, для 12-перстной кищки - 29,3, 50,65, 1,35, для тонкой кишки - 47,8, 24,88, 1,34, для толстой кишки-23,4, 58,53, 1,19 соответственно. Эти данные свидетельствовали еще о тяжелой степени функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта.
На 3-5 сутки после операции (таблица 15) максимальная амплитуда, период сокращения и период уменьшения амплитуды сигнала составляли: для желудка - 68,5, 41,23, 0,51(мкВ), для 12-перстной кишки - 33,6^ 51,34, 1,34(мкВ), для тонкой кишки - 48,1, 26,76, 1,43(мкВ), для толстой юнлки -27,3, 59,31, 1,34(мкВ) соответственно. Таким образом, выявлено умеренное нарастание максимальной амплитуды и периода сокращений.
Значения параметров злсктрогастроэнтероколонограмм (Больная А.В.)
Показатели г астр оэнтер около н игра мм |
Желудок |
12-переищи кишка |
Тонкая кишка |
Толстая кишка |
|||
До операции |
|||||||
Максимальная амплитуда \\ъ мкВ |
22,6 |
27,3 |
45,8 |
щз |
|||
Период сокращения шц, _ секунд |
34,12 |
49,88 |
23s12 |
67,23 |
|||
Уменьшение.' до 3 дБ О, секунд |
0,48 |
1,34 |
|
—т— |
Щ |
||
|
1 сутки после операции: |
|
|
||||
Максимальная |
64,5* |
29,3* |
|
47,8* |
23,4 |
||
амплитуда U& мкВ |
|
|
|
|
|
||
Период |
37,31 |
50,65* |
|
24,86 |
58,53 |
||
сокращения tffo. |
|
|
|
|
|
||
секунд |
|
|
|
|
|
||
Уменьшение до |
0,49 |
1,35* |
|
1,34 |
1,19* |
||
3 дБ Q, секунд |
|
|
|
|
^ |
||
|
3-5 сутки после операции |
|
|
||||
Максимал ьпая |
68,5* |
33,6* |
|
48,1* |
27,3* |
||
амплитуда и& мкВ |
|
|
|
|
|
||
Период |
41,23* |
51,34* |
|
26,76* |
59,3!* |
||
сокращения йй, |
|
|
|
|
|
||
секунд |
|
|
|
|
|
||
Уменьшение до |
0,51 |
1,34 |
|
1,43* |
1,34* |
||
3 дБ £, секунд |
|
|
|
|
|
||
6-8 сутки после операции |
|||||||
Максимальная |
72,6* |
35,6* |
|
49,2* |
48,7* |
||
ямялятуда UtoJWiB |
|
|
|
|
|
||
Период |
62,45* |
78,59* |
|
27,76* |
87,65* |
||
сокращения й'у< |
|
|
|
|
|
||
секунд |
|
|
|
|
|
||
Уменьшение до |
0,58* |
1,42* |
|
1,67 |
1,15 |
||
3 дБ Q, секунд 1 |
|
|
|
|
|
||
На 6-8 сутки после операции выявлено улучшение показателей гастроэнтероколонограмм, в частности увеличение максимальной амплитуды, периода сокращений и увеличения амплитуды сигнала, что свидетельствовало о восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, которая тем ire менее, была ниже нормы.
На фоне проводимой терапии в послеоперационном периоде к 10-му дню пребывания в стационаре общее состояние больной полностью
стабилизировалось, _нррмализовались все лабораторные показатели и. в
удовлетворительном состоянии больная выписана на амбулаторное лечение.
Следует, отметить причинно-следственную связь длительного пареза: кишечника с такими осложнениями как нагноение послеоперационных ран, раннюю спаечная непроходимость, пневмонию, которые были характерна для больных разлитым перитонитом контрольной группы, что у целогоряда больных это приводило к повторным операциям, характер которых представлен в таблице 17.
Как видно из таблицы 17, в общей сложности у 33 пациентов группы сравнения выполнено 7 повторных вмешательств.
1
Таблица 17
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИИ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ(п -33)
ОПЕРАЦИИ |
Количество операций |
-вскрытие абсцессов брюшной полости |
3 |
'релаппротомия, рассечение спаек |
2 |
-релгшаротомия, санация, дренирован но бр полости |
2 |
ВСЕГО: |
7 |
Данные осложнения и повторные хирургические вмешательства значительно утяжелили течение основного заболевания, а в 7 способствовали
летальному исходу, причиной которого явились нарастающая интоксикация и полиорганная недостаточность.
Время, которое выздоровевшие больные контрольной группы провели в стационаре, в среднем составило 18 койко-дней.
Несмотря на проводимую консервативную комплексную терапию в послеоперационном периоде, у больных контрольной группы летальность была высокой - из 33 пациентов умерло 7 человек, что составило 21,21%, — -—Таким образом,- в-контрольной-группе больных на фоне традиционно проводимой терапии клиническое улучшение общего состояния больных, кишечной перистальтики со снижением показателей эндогенной интоксикации наблюдалось лишь к 5-м суткам после операции. При снятии гастроэнтероколонограмм па б-8-е сутки послеоперационного периода показатели моторной функции ЖКТ лишь приближались к норме.
Анализ полученных результатов, проведенный у больных контрольной группы, указывает на значительное количество осложнении, возникших как со стороны брюшной полости и послеоперационной раны, так и со стороны других органов и систем, которые зачастую способствовали летальному исходу.
so
ГЛАВА V.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАРЕЗА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНИТЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ НИЗКОАМПЛИТУДНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ, МОНИТОРНОГО ТОЛСТОКИШЕНОГО СОРБЦИОННОГО ДИАЛИЗА И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПРЕПАРАТОМ
ДИПЕПТИВЕН (основная группа).
Основную группу исследования составили 36 больных. Эта группа была разбита на две подгруппы. В первую подгруппу вошли 20 пациентов, которым на фоне традиционных методов лечения производилась низкоамплитудная электростимуляция и мониторный толстокишечный сорбционный диализ. Во вторую подгруппу вошли 16 пациентов, которым данные лечебные мероприятия дополнялись парентеральным питанием препаратом дипептивен.
Больные основной группы по срокам госпитализации и выполнения оперативных вмешательств практически не отличались от больных контрольной группы. Все 36 пациентов основной группы были оперированы. Из них в реактивной фазе было 14 больных, в токсической фазе 13 больных и терминальной фазе - 9 больных.
Не отмечено также существенных различий между основной и
контрольной группе в возрастном и половом составе. Наличие разлитого
перитонита, как в контрольной, так и в группе сравнения, подтверждалось
клиническими, лабораторными данными, лапароскопическими данными, а
также данными лапаротомии.
Большинство больных, имеющих признаки, разлитого перитонита,
поступило в стационар через 16-24 часа от момента начала заболевания.
Состояние больных в обеих подгруппах оценивалось по общеклиническим
признакам, а также по лабораторным данным.
Вес больные: как основной, так и контрольной групп, поступали в среднетяжелом? и- тяжелом: состоянии с выраженным парезом желудочно-кишечного тракта и эндогенной интоксикацией, подтверждаемой как клиническими, так и лабораторными данными.
До операции, больные как основной, так и контрольной групп, предъявляли аналогичные жалобы на боли в животе, чувство вздутия живота, тошноту, рвоту, задержку газов и стула_
I
■ j ■ ■
. При^объеетишом исследовании отмечалась тахикардия, болезненность при пальпации живота и симптоматика раздражения брюшины.
Сущность оперативного лечения больных основной группы была такой же, как и у больных контрольной группы. ,
Цифровые данные СЭГЭКГ позволяли количественно оценить динамику моторики желудочно-кишечного тракта как до:-так и после комбинированного применения мониторного толстокишечного ■ сорбциошюго диализа, низкошуплитудной электростимуляции и применения препарата дипептивен.
До настоящего; времекишадежных инструментальных методов, которые, позволяли бы количественно оценить эффетстивность сочетанного применения мониторного толстокишечпого сорбционного диализа^ низкоамплитудной; элсктростимуляции и препарата дипептивен, по данным лигературьг. не предлагалось. Для выше изложенной цели нами использовался неинвазивный метод селективной электрогастроэнтероколонографии. В таблице 18 приведены показатели^ максимальной амплитуды сокращения' до и после, применения этих методов.
■
Д
Таблица 18
ПОКАЗАТЕЛИ МАКСИМАЛЬНОЙ АМПЛИТУДЫ СОКРАЩЕНИЯ КОМБИ1ШРОВАННЫМНРИМЕНЕНИЕМ НИЗКОАМПЛИТУДНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ, МАНИТОРНОГО ТОЛСТОКИШЕЧПОГО
СОРБЦИОННОГО ДИАЛИЗА И ПРЕПЕРАТА ДИПЕПТИВЕН (о=16)
- при сравнении с показателями нормы (р < 0,01)
* - при сравнении с показателями до применения (р < 0,05)
Показатели-гастроэнтероколонограммв мкВ— |
Норма (п-20) |
до примененияШМ |
поело примененияшш |
Желудок |
122,2±16,6 |
33,01^3,08* |
58,2±3,80** |
12-перстная кишка |
49,6±3,2 |
20,64±1,97* |
32,17±2,09** |
Топкая кишка |
52,ОН,2 |
16,83*2,48* |
29,77*2,13** |
Толстая кишка |
58?8±4,8 |
1851.7=1=2,68* |
30,42±2,69** |
о комбинированного применения, препарата дипептивен, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и низкоамплитудной электростимуляции, значения максимальной амплитуды, периода сокращения и периода уменьшения амплитуды сигнала составляли для желудка; 29,38±2,08, О,31±0,05, 20,36±1?44 мкВ; для 12-перстной кишки -18,П±5?91, 1,19*0,13, 56,26±4,10 мкВ; для тонкой кишки -10,39±0;52, 1,23±0ДЗ, 7,2(Н=0,36 мкВ; для толстой кишки - 11,60*4,59, 70,02^5,10 мкВ, После применения указанной комбинации- значения максимальной амплитуды, периода сокращения и периода уменьшения амплитуды сигнала составляли для желудка: 40,89±1,51, 0,27±0,04, 28,11±1,П мкВ; для 12-перстной кишки- 36,8*3,81, 1,17*0,17, 67,26^5,19 мкВ; для 'гонкой кишки -26,57*0,85, 1,27*0,161, 12,14*0,72 мкВ; для толстой кишки - 29,70±3,45, 1,16*0,22, 80,29±7,58 мкВ; (р<0,05).
Улучшение общего состояния характеризовалось также уменьшением тахикардии и тахипноэ, нормализацией цвета кожи и слизистых оболочек,
уменьшением чувства вздутия живота» При пальпации сохранялась умеренная болезненность по всему животу, особенно выраженная в области послеоперационной раны. Аускультативно шумы кишечника чаще всего не выслушивались или были едва слышны.
Таблица 19
ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ ВО
В
* - ври сравнении с показателями до операции (р < 0,05)
Показатель |
До |
1 сутки |
3-5 сутки |
6-8 сутки- |
|
операции |
|
|
|
Контрольная группа (п=33) |
||||
Пульс (ударов в минуту) |
|
102,96+2,77* |
98,93±2,56* |
88,76+2,52* |
Сист. АД (мм.рт.ст») |
106.10+.0-42 66,03+0,46 |
110.43±2.9* 74,37±1,79* |
П4.46+4.46* 75,62+1,82* |
119,42+2-04* 76,611,65* |
Диаст. АД (мм.рт.ст.) |
||||
Число лейкоцитов в крови J\f |
14,31^:1,03 |
12,47±0,75 |
12,77+0,67* |
11,30+0,65* |
I основная подгруппа (п-20) |
||||
Пульс (ударов в минуту) |
122,4±3,5 |
99,4+2,0* |
93,08+1,4* |
85,52±Ю,48* |
Сист. АД (мм.рт.ст.) |
134+4.37 |
134.5+4.36 |
133,68+3Л |
133.82+3.2* |
Дна ст. АД Оим.рт-ст.) |
80+2,29 |
83,75+2,4 |
S4,73±l,4* |
85,29+2,28* |
Число лейкощ1тов в крови 10^ |
12,22+1,27 |
9,6+0,98* |
8,12+0,69* |
7,40+0,52* |
II основная подгруппа (п™16) |
||||
Пульс (ударов в минуту). |
, 118,6+3,2 |
92,8±2,0* |
89,52+1,19* |
78,47+1,22* |
Сист. АД(Л1МфТ>СТ.) |
126-66±3.69 |
128.75+2,50 |
127,70+2.48* |
13K95±Z07* |
Диаст. АД (мм.рт.ст.) |
78+3,0 |
81,66+2,38 |
84,16+1,09* |
85,43+2,15* |
Число лейкоцитов в крови 10у |
Ш0щт |
9,26+0,79* |
7,80±0,38* |
6,92+0,35* |
СЕХ ГРУППАХ (п=69) (М±ш)
К 3-5 суткам после операции больные отмечали отсутствие вздутия живота, болей в области послеоперационной раны. При объективном исследовании отмечалось улучшение общего состояния, уменьшение
тахикардии в I основной группе до 93,08+1,4 и во И основной группе до 89,52±1,19 ударов в минуту. Отмечена более быстрая нормализации гемодинамики (таблица 19).
К 6-8 суткам после операции у больных под влиянием лечения начинали хорошо отходить газы, постепенно исчезало вздутие живота, который становился мягким и безболезненным при пальпации, Аускультативно выслушивались четкие перистальтические шумы, —,—Как-видно-Ш_таблипы_20,_показатели эндогенной интоксикации до операции в обеих группах резко превышали норму. В раннем послеоперационном периоде на фоне проводимой терапии имелась тенденция к снижению этих показателей.
К 1-м суткам в I основной подгруппе ЛИИ находился в пределах 3,52+0,41. ВНСММ: плазма -22,64+1,82 у.е, эритроциты - 54,22*2,32 у.е, что было достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с дооперационными показателями. Во Я основной подгруппе ЛИИ соответствовал 3,56+0,36 у.е, ВНСММ: плазма - 25,03±2,55 у.е, эритроциты - 51,45+4,52 У-е. Все показатели при сравнении с показателями до операции также достоверно (р<0,05) снижались. Показательно, что имело место достоверное снижение (р<0;01) показателей эндогенной интоксикации в обеих основных подгруппах более значимое по сравнению с контрольной группой по всем показателям.
К 6-8 суткам наблюдалось значительное снижение эндогенной интоксикации* как в 1-ой, так и во П-ой основных подгруппах. В 1-ой основной подгруппе ЛИИ соответствовал 1,69±0,09 у.е., ВНСММ: плазма -9,32±0?40 у.е, эритроциты - 43,77^0,34 у.е. Во П-ой основной подгруппе ЛИИ находился в пределах 2,11+0,18^ у.е. ВНСММ: плазма - 9,65*0,94 у.е, эритроциты - 42,51±0,92 у.е.
а
Таблица 20.
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ВО ВСЕХ
ГРУППАХ (n=69) (М±т)
Показатели |
Норма |
Группы |
До операции |
1сутки |
3-5сутки |
6-8 сутки |
ВНСММ-Плазма |
|
Контроль. <п=3) |
29,06±l,59tf |
21АШ,73* |
21,56+1,67* |
14,11+1,24* |
ьосновная подгруппа-(11=20) |
25,79+1,62* |
22,6-1*1,82* ** |
16,43+1,14* ** |
9,65*0,94* ** |
||
|
|
|
|
|
|
|
U-ошовпая подгруппа(4=16) |
28,30+2,56* |
25,03*2,55* *+ |
17,21+1,46* ** |
9,32i0,40* ** |
||
ВНСММ Эритроциты |
423±0,7 |
Контроль.(D-33) |
|
|
49,П±1,01* |
46,70±0564* |
I"основная подгруппа (п=20) |
53,74^1,34* |
54,22+2,32* |
47,74+2,15* |
43,77+0,34* ** |
||
П-основнац подгруппа (п=16) |
59,34+2,$8# |
51,45*1,52* |
45,88+0,79* |
42,51±0,92* ** |
||
ЛИИу.е. |
1,03±0,S |
Контроль. (п-33) |
5,37+0,29* |
5,62+0,32 |
2,85+0,16* |
|
I-основаая подгруппа (п-20) |
5,29+0,35* |
3,52+0,41 |
2,14+0,24*** |
1,69+0,09*** |
||
Т1-основная подгруппа <п=16) |
5,52+0,31# |
3,56+0,36** |
2,22+0,34* ** |
1,03+0,32* |
- при сравнении с показателями нормы при р < 0,05 * - при сравнении с показателями до операции при р < 0.05 ** - при сраввтеиии с контрольной группой при р <0.01 *** - при сравнении с Т-основиой грушюй при р < 0,05
Таким образом, лабораторные показатели, характеризующие эндогенную - интоксикацию, соответствовали клинической картине и указывали на резкое уменьшение интоксикационных процессов в организме
больного.
При сопоставлении клиниксьлабораторных показателей эндотоксикоза с динамическим изучением снятых гастроэнтероколонограмм прослежена закономерность, позволяющая утверждать, что имеется корреляционная, т. е_ линейная взаимосвязь между высокими показателями эндогенной интоксикации и степенью пареза желудочно-кишечного тракта («-» 0,32).
Таким образом, с учетом корреляции между парезом кишечника и эндогенной интоксикацией по данным СЭГЭКГ можно судить о тяжести
i
эндотоксикоза при различных_фазах_разлитого перитонита.
Оценка показателей, характеризующих моторику ЖКТ в до операционном периоде, в основной группе дала следующие результаты: При проведении СЭГЭКГ перед операцией, средние значения максимальной амплитуды сокращения, периода сокращения, а также скорости уменьшения-амплитуды сигнала желудочно-кишечного тракта находились в пределах следующих показателей (таблицы 21,22,23).
Как видно из таблиц (21, 22, 23), выявлено практически отсутствие максимальной амплитуды> периода сокращении и уменьшения амплитуды сигнала, что характерно для тяжелого пареза желудочно-кишечного тракта.
На 1-е сутки после операции, на фоне" проводимой терапии, была выявлена лишь небольшая разница между показателей СЭГЭКГ основных групп по сравнению контрольной группой- Тем не менее, отмечено достоверное увеличение максимальной амплитуды, периода сокращений и уменьшение амплитуды сигнала в обеих основных группах по сравнению контрольной'группы (р<0,05).
ЗНАЧЕНИЯ МАКСИМАЛЬНОЙ АМПЛИТУДЫ СОКРАЩЕНИЙ В МИКРОВОЛЬТАХ У ВСЕХ БОЛЬНЫХ (п=69)
Показатели гастр оэнтероко л о нограмм |
Норма (л=20) |
Контрольная Группа (п=33) |
I основнэп Подгруппа (п=20) |
П основная Подгруппа (п-16) |
До операции Желудок |
122,2*16,6 |
39,78*3,41 |
35,10*2,71 |
33,01*3,53 |
12-перстная кишка |
49,6*3,2 |
20,34*1,38 |
19,15*1,53 |
20,64*1,97 |
—Тонкая-кишка— — |
52,0*4,2 |
_.. I5t39±ls81_ |
12,56*1,10 |
16,83*2,48 |
Толстая кишка |
58,8*4,8 |
17,80*1,86 |
16,02*1,87 |
18,17*2,68 |
Icy пси л/операции Желудок |
122,2*16,6 |
39,18*3,80* |
42,74*3,41' |
44,73*6,58' |
12-перстная кишка |
49,6*3,2 |
21,76*1,46' |
19,79*1,47* |
21,32*1,86' |
Тонкая кишка |
52,0*4,2 |
16,75*1,93 |
13,7*1,23" |
14,58*1,79*,,, |
Толстая кишка |
|
18,91*1,92' |
ШтМ |
16,13*2,68',,, |
3-5 сутки п/операцин Желудок |
122,2*16,6 |
47,1*3,27* |
52,53*5,19" |
58,2*3,80".,, |
12-перстиая кишка |
49,6*3,2 |
23,68*1,54' |
32,32*1,78" |
32,17*2,09",., |
Тонкая кишка |
52,0*4,2 |
21,33*1,95* |
24,78*3,17" |
29,77*2,13",,. |
Толстая кишка |
58,8*4,8 |
21,2^1,97' |
28,86*2,56" |
30,42*2,69%.. |
6-8 сутки и/операции Желудок |
122,2*16,6 |
51,15*2,87* |
61,99*6,08',, |
77,81*3,58*,.. |
12-перстная кишка |
49,6*3,2 |
|
35,06*1,88%, |
39,37*1,43',,, |
Тонкая кишка |
52,0*4,2 |
22,25*1,95' |
31,33*2,41*,. |
37,98*2,37%,, |
Толстая кишка |
58,8*4,8 |
23,70*2,14*~~ |
38,70*2,93',, |
44,97*1,78*,,, |
при сравнении о показателями ДР операции при р < 0,01
при сравнении с контрольной группой при р < 0,05 * - при сравнении I jpynnoS при р < 0.05
(
ЗНАЧЕНИЯ ПЕРИОДА СОКРАЩЕНИЙ В СЕКУНДАХ У ВСЕХ БОЛЬНЫХ
<
(
* - при сравнении с показателями до операции при р< 0.0 J ** - при сравнении с контрольной группой при р < 0.05 *** - при сравнении 1 группой при р < 0.05
Показатели 1 астроэ нтсроко л о нограмм |
Норма (п=20) |
Контрольная группа (п=33) |
I основная подгруппа (л=20) |
II основная подгруппа |
До операцииЖелудок |
0,31*0,06 |
0,35*0,02 |
0,33*0,02 |
0,37*0,03 |
12-перстная кишка |
1,43*0,14 |
0,91*0,05 |
0,91*0,05 |
0,92*0,07 |
Тонкая кишка |
2,94*0,16 |
0,98*0,05 |
0,97*0,05 |
0,98*0,06 |
Толстая кишка |
1,98*0,28 |
0,94*0,04 | 0,88*0,04 |
0,89*0,06 |
|
1 сутки п/операцпнЖелудок |
0,81*0,06 |
0,39*0,02 |
0,35*0,02* |
0,48*0,05 |
12-псрстная кишка |
1,43*0,14 |
0,92*0,05 |
0,93*0,05* |
1,03*0,05* |
Тонкая 1шшка |
1,94*0,16 |
0,96*0,05* |
1,00*0,05* |
1,02*0,06* |
Толстая кишка |
1,98*0,28 |
0,89*0,04* |
0,99*0,04* |
1,08*0,05* |
3-5 сутки л/операцииЖелудок |
0,81*0,06 |
0,45*0,03* |
0,49*0,02** |
0,46*0,06** |
12-перстная кишка |
1,43*0,14 |
0,95*0,05 |
1,14*0,05** |
0,99*0,09*** |
Тонкая кишка |
1,94*0,16 |
1,03*0,05* |
1,24*0,04** |
1,06*0,08*** |
Толстая кишка |
1,98*0,28 |
1,05*0,04* |
1,28*0,02* |
1,04*0,07** |
6-8 сутки п/операцинЖелудок |
0,81*0,06 |
0,46*0,03* |
0,61*0,02** |
0,71*0,04** |
12-перстная кишка |
1,43*0,14 |
1J 0*0,04 |
1,17*0,05** |
1,30*0,02*** |
Топкая шшт |
2,94*0,16 |
2,12*0,05* |
2,2£t0,2O** |
2,53*0,04*** |
Толстая кишка |
1,98*0,28 |
1,20*0,05* |
1,46*0,06** |
1,65*0,04*** |
п=69)
ЗНАЧЕНИЕ ПЕРИОДА УМЕНЬШЕНИЯ АМПЛИТУДЫ СИГНАЛА В СЕКУНДАХ У ВСЕХ БОЛЬНЫХ (п=69)
Показатели |
Норма |
Контрольная |
Т основная |
II основная |
га строэптер око л опо |
(п=20) |
Группа |
подгруппа |
подгруппа |
грамм |
|
(п=33) |
тщ |
(п=16) |
До операции |
|
|
|
|
Желудок |
7№2Д7 |
25,85*2,30 |
24,18*2,11 |
23,8*3,50 |
12-перстная кишка |
94,19*6,48 |
39,06*2,63 |
35,87*2,59 |
44,68*3,76 |
Топкая кишка |
'34:56*1,47 " |
~гчз;77*гд2— |
1Э;29*Г,28-' |
--14,59*1,67— |
Толстая кишка |
109,39*6,7 |
45,27*3,25 |
43,59±3S54 |
42,61*4,46 |
1 сутки п/операции |
|
|
|
|
Желудок |
77,3*2,17 |
28,36*2,23 |
25,80*2,18* |
27,28*3,52* |
12-перстная кишка |
94,19*6,48 |
40,33*2,76* |
36,66*2,82* |
39,57*4,03* |
Топкая кишка Толстая кишка |
34,56*1,47 109 39*6,7 |
14,95*1,22* 46,05*3,38* |
14,16*1,36* 44 52*3,60* |
13,73*1,58* 41 56*4 79* |
Ч_ VvlV L ч 1 J L ж^. ■ % ■ ^vt 3-5 сутки п/опсрации |
|
|
■ т щ ш-л ■—1 ■ г -mj-1 -Ь "х* U |
I X ьч_г Ч—г I т Г —* |
Желудок |
77,3*2,17 |
32,53*2,20* |
39,35*3,95** |
45,54*2,24** |
12-перстная кишка |
94,19*6,48 |
42,50*5,80* |
47,26*3,03** |
54,38*3,23** |
Тонкая кишка |
34,56*1,47 |
17,05*1,22* |
20,42*1,75** |
22,11*1,36** |
Толстая кишка |
109,39*6,7 |
41,93*6,88* |
47,59*3,76** |
58,51*3,68** |
6-8 сутки 1 [/операции |
|
|
|
|
Желудок |
77,3*2,17 |
36,78*2,39* |
45,39*3,53** |
56,64*2,04*** |
12-псрстная кишка |
94,19*6,48 |
57,74*4,16* |
64,87*5,34** |
77,45*2,81*** |
Тонкая кишка |
34,56*1,47 |
18,00*1,59*, |
22,28*1,61** |
26,84*1,13** |
Толстая кишка i |
109,39*6,7 |
58,65*4,64* |
77,76*6,75** |
85,39*3,54*** |
Примечания к таблицам 21,22,23
а) Стандартное отклонение рассчитывалось для вероятности 95% (За,)
б) Результаты различных групп сравнивались с нормой, внутри групп - с 6-8 сутками после операции (в процентном отношении).
в) * -присравнениисиоказателямидооперацииирир<0,01
г) ** - при сравнении с контрольной группой при р < 0.05
д) *** - при сравнении I группой при р < 0.05
Начиная с 3-5-х суток после операции^ при анализе показателен СЭГЭКГ было выявлено незначительное их улучшение в обеих основных подгруппах по сравнению с контрольной группой, что характеризовалось увеличением максимальной амплитуды и уменьшением амплитуды сигнала. При сравнении с показателями до операции, а также с показателями контрольной группы полученные данные были достоверны (р<0,01).
Лить на 6-8 сутки после операции на СЭГЭКГ" показатели .приближались к норме в основных подгруппах по сравнению с контрольной группой, что проявлялось увеличением максимальной амплитуды сокращения, а также повышением периода уменьшения амплитуды сигнала. Значения максимальной амплитуды, периода сокращения и периода уменьшения амплитудь1 сигнала у больных контрольной группы соответственно составили для желудка 51,15*2,87, 0,46±0Г03, 36,78±2,39мкВ, для 12-перстной кишки 26,19±1,55, 1,10*0,04, 57,74*4,16 мкВ, для тонкой кишки 22,25±1,95, (,12±0,05, 18,00*1,59 мкВ, для толстой кишки 23,70*2,14, 1,20*0,05, 58,65*4,64 мкВ соответственно, которые характеризовались последовательным увеличением максимальной амплитуды, периода сокращений и периода уменьшения амплитуды- сигнала* Значения максимальной амплитуды, периода сокращения и периода уменьшения амплитуды сигнала соответственно составили для желудка I основной группы - 61,99*6,08, 0,61±0,02, 45,39*3,53 мкВ; II основной группы -77,81*3,58, 0,71*0,04, 56,64*2,04 мкВ. Для 12-перстной кишки 1 основной группы■ - 35,06±1,88, 1,17*0,05, 64,87^5,34 мкВ; II основной группы -39,37*1,43, 1,30*0,02, 77,45*2,81 мкВ. Дня тонкой кишки I основной группы - 31,33±2,41, 1,19*0,10, 22,28*1,61 мкВ; II основной группы - 37,98*2,37,
i
1,53±0,04, 26,84*1,13 мкВ: Для толстой кишки I основной группы -38,70*2,93, 1,46±0,06, 77,76*6,75 мкВ; П основной группы - 44,97*1,78, 1,65±0,04, 85,39*3,54 мкВ-
Как видно из таблиц (21, 22, 23), в обеих основных подгруппах отмечено улучшение показателей гастроэнтероколонограмм, которые
характеризовались увеличением значения максимальной амплитуды сокращений, приближающейся к норме. Причем, показатели гастроэнтероколонограмм во II основной подгруппе имели незначительные отличий от показателей гастроэнтероколонограмм в 1 основной i юдгруппе.
Таким образом, данные клинических, лабораторных исследований, а также функциональных показателей СЭГЭКГ позволяют судить о том, что выбранный нами характер и объем лечения приводит к более раннему восстановлению перистальтики. кишечника и снижению эндогенной интоксикации у больных основной труппы.
На основания анализа результатов исследования гастроэнтероколонограмм можно сделать следующие обобщения:
Динамическое изучение показателей моторно-эвакуаторной функции в течение 8 суток послеоперационного периода показало, что у больных контрольной группы происходят наименьшие изменения максимальной амплитуды сокращений, которые к 8 суткам составляют не более 59% от нормы. Для больных основной I —подгруппы этот показатель составлял ДО' 70%, а для П основной подгруппе до 80% от нормы.
Первые проявления положительных сдвигов наступали у больных основной группы уже к началу 2-х суток применения метода, в то время как в контрольной группе улучшение перистальтики кишечника отмечалось позже, только на 4 - 5 сутки после операции. На основании этого можно говорить о выраженном эффекте низкоамплитудной электростимуляции, МТКСД и парентерального питания препаратом дипептивен, приводящем к более раннему снижению эндогенной интоксикации, энтеральной недостаточности; а также улучшению моторной функции желудочного кишечного тракта, особенно в основной ipynne наблюдения. Применение препарата дипептивен во II основной подгруппе лишь усиливало этот эффект; начало разрешения явлений пареза отмечалось уже со 2 суток, в то время как в контрольной - к 4 - 5 суткам после операции.
Снижение интоксикации в 1-ой и 11-ой подгруппах основной группы отмечено уже с 1-ых суток послеоперационного периода, что нашло 01:ражение и в меньшем количестве послеоперационных пневмоний (2 в 1-ой и 1 во П-ой подгруппе), в то время как в контрольной группе их число было значительно выше (4). Очевидно, что это было связано с более быстрым разрешением пареза желудочно-кишечного тракта и, следовательно, улучшением дыхательной экскурсии грудной клетки и диафрагмы,
При сравнении показателей эндогенной интоксикации, отмечено
достоверное снижение ЛИИ в обеих основных подгруппах уже к 1-м суткам после операции, по отношению к данным контрольной группы. Л к 6-8 суткам получены достоверные отличия не только при исследовании ЛИЙ; но* и при сравнении ВНСММ (плазма, эритроцитов). При этом и в I и К основных подгруппах показатели ВНСММ достоверно улучшаются, уже начиная с 1 - 3 суток при сравнении с контрольной группой.
При сравнении показателей эндогенной интоксикации между двумя', основными подгруппами начиная с 3-5 суток, выявлено достоверные снижение ЛИИ и ВНСММ (плазма, эритроцитов)- Следовательно, клинический эффект, достигнутый у больных П основной подгруппы, которым, проводилась низкоамплитудная электростимуляция, парентеральное питание препаратом дипептивен в сочетании с МТКСД, и подтвержденный с помощью селективной'
электр огастр оэнтероко л оно графии, является эффективным методом для. лечения эндогенной интоксикации:
Снижение общей интоксикации в основных группах по сравнению с контрольной нашло отражение и в количестве послеоперационных осложнений, которые оказали существенное влияние на исход заболевания' (таблица 24). Однако необходимо отметить существенную разницу между количеством осложнений в основной и контрольной группах.
Как видно из таблицы 24, уменьшилось количество нагноений послеоперационвых ран с трех в контрольной группе до 2-, в 1 основной
п
Таблица 24
ХАРАКТЕР И КОЛИЧЕСТВО ОСЛОЖНЕНИЙ У ВСЕХ БОЛЬНЫХ (п-69)
ХАРАКТЕР |
Количество осложнении |
||
" ОСЛОЖНЕНИЙ |
Контрольная (п-33) |
Осповпая (п-Зб) |
|
1-группа |
1-подгруппа |
П-н од группа |
|
-пневмония |
4 |
2 |
1 |
-нашоение п/онср. раны |
3 |
1 |
- |
-абсцесс брюшной полости |
3 |
1 |
1 |
-кишечные свшцв |
3 |
1 |
|
-ранняя спаечная кишечная непроходимо сть |
2 |
2 |
1 |
ВСЕГО: |
15 |
7 |
3 |
одгруппе и послеоперационных пневмоний с 4 в контрольной группе до 3 в основных подгруппах (2 - в 1-ой, и 1- во П-ой).
Таким образом, у 36 больных основной группы было отмечено 10 послеоперационных осложнений, что составило 27% и было значительно ниже, чем у больных контрольной группы (33 осложнения у 15 пациентов, что соответствует 45%). Кроме того, отмечено и значительно меньшее количество повторных операции по сравнению с контрольной группой.
Демонстрацией успеха лечения больных с сочетанным применением низкоамплитудной электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и парентерального питания препаратом дипептивен; служит следующая история болезни.
Больная Э., 26 лет И/Б. № 56526 поступила в Александровскую больницу 12.12.05г, через 34 часа от момента начала заболевания с диагнозом перитонит. После подтверждения диагноза и предварительных инфузионно-детоксикационой подготовки, 12,12.05., произведена
диагностическая лапароскопия, подтверждавшая диагноз. При лапаротомии выявлено, что в брюшной полости имеется 300 мл, гнойного выпота. При ревизии выявлены гангренозно - перфоративный аппендицит, тонкая кишка увеличена в диаметре до 3-4 СМ> толстая кишка увеличена до 6-7 см, содержит жидкость и газ. Произведена аппендэктомия НГИИ санация брюшной полости тремя литрами раствором фурацилина и бетадина 1:5000 и се дренирование. Раны ушиты.
Основной послеоперационный диагноз - Гангренозно - перфоративный аппендицит. Разлитой гнойный перитонит. Токсическая фаза.
На 1-е сутки после операции общее состояние больного оставалось тяжелым, беспокоили умеренные боли в области послеоперационной раны, чувство вздутия живота. При объективном исследовании отмечалась выраженная тахикардия с колебаниями частоты пульса в пределах 100-110 уд. в мин- При исследовании периферической крови отмечен умеренный лейкоцитоз.
Показатели эндогенной интоксикации, как до операции, так и в I-сутки после операции 6bLim. высокие. ЛИИ до операции составлял 4,6 у.е, в 1-сутки после операции в пределах 6,38 у.е. ВНСММ: до операции, плазма -31,2 у.е., эритроциты - 54,1. В 1- сутки после операции показатели ВНСММ были следующими: плазма - 28,4 у.е, эритроциты - 50,2 у.е.
На электрогастроэнтероколонограмме выявлено уменьшение максимальной амплитуды, периода сокращения и периода уменьшения амплитуды сигнала, как до операции, так и на 1- сутки после операции-(таблица 25), что характеризовало выраженный парез желудочно-кишечного тракта. До операции показатели максимальной амплитуды, периода сокращения и периода уменьшения амплитуды сигнала соответствовали для желудка - 21,9; 17,44; 0,24мкВ, для 12 перстной кишки - 13,6; 28,43; 0,52 мкВ, для тонкой кишки - 11,5; 9,12; 0,98 мкВ, для толстой кишки - 10,3; 24,46; 0,91 мкВ, выявлялось практически отсутствие максимальной амплитуды и периода сокращений.
-
Таблица 25.
Показатели |
Желудок |
12-перстная кишка |
Тонкая кишка |
Толстая кишка |
До операции |
||||
Максимальная амплитуда U^mkB |
21,9 |
13,6 |
11,5 |
10,3 |
Периодсокращении &о. |
17,44 |
28,43 |
9,12 |
24,46 |
секунд |
|
|
|
|
Уменьшение до3 дБ О* секунд |
0,24 |
0,52 |
0,98 |
0,91 |
I сутки после операции |
||||
Максимальная амплитуда V^mkB |
24,6* |
14,3* |
12,4* |
11,4* |
Периодсокращения ль,секунд |
19,34 |
19,34* |
9,45 |
25,69* |
Уменьшение до 3 дБ Q, секунд |
0,25* |
0,54* |
1,01* |
0,93* |
3-5 сутки после операции |
||||
Максимальная амплитуда U&, мкВ |
46,4* |
28,7* |
23,43* |
21,3* |
Периодсокращения а^, секунд |
27,8* |
48,69* |
2U* |
43,54* |
Уменьшение до3 дБ Q, секунд |
0,57* |
1,24* |
1,32* |
1,28* |
6-8 сутки после операции |
||||
Максимальная амплитуда 11&,мкВ |
78,9* |
34,7* |
43,9* |
45,9* |
Периодсокращении од,секунд |
66,66* |
74544* |
27,87* |
77,87* |
Уменьшение до 3 дБ <?, секунд |
0,59 |
1,26* |
1,71* |
1,59* |
Значения параметров электрогастроэнтероколонограмм больного Э.
при сравнении с показателями до операми при р < 0-01
тол
стоки шечный сорбционный диализ и
парентеральное питание препаратом
дипептивен- Начиная со 2-3- суток лечения,
постепенно проходили признаки-интоксикации
и явления пареза.
К
6-8 суткам общее состояние больной было
удовлетворительнътм., Жалоб не предъявлял,
живот был не юдут, мягкий, безболезненный.
Из лабораторных исследований выявлено
достоверное снижение показателей
эндогенной интоксикации: ЛИИ до 1,64 у.е,
и ВИСММ: плазма 8,5 у.е, эритроциты 44,5
у,е. При снятии гастроэнтероколонограмм
отмечено увеличение максимальной
амплитуды сокращений и уменьшение
амплитуды сигнала.
Для
желудка
-
78,9,
66,66, 0,59 мкВ,
для
12
перстной
шшкн
-
34,7,
74,44,
IJ26
мкВ,
для.тонкой кишки - 43,9, 27,87, 1,71 мкВ,
для.толстой.кишки. -45,9^77,87, 1,59 мкВ.
В.дальнейшем послеоперационный период
протекал благополучно и больная на 10-
сутки после операции была выписана на
амбулаторное лечение.
П
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ В КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ
ГРУППАХ (п=69)
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ |
Количество операции |
||
контрольная группа (н=33) |
Т основная Подгруппа (н=16) |
U основная Подгруппа (н=20> |
|
-релапаритомия рассечение спаек— —■ ■ ■ - |
2 |
2 |
1 |
-вскрытие абсцесса брюшной пилоетн' |
3 |
1 |
1 |
- релапаротомия санация дренирование бр полости |
2 |
|
|
ВСЕГО: |
7 |
3 |
2 |
роводимая сочетанная терапия способствовала уменьшению количества некоторых операции, Как показывает таблица 26* 36-ти больным основной труппы выполнено всего 5 повторных операции: 3 - в 1-ой и 2 - во Ц-ой под1руппе, что соответствует 13,88% (таблица 26), в то время как в группе сравнения у 33 пациентов произведено 7 повторных операций, что составляет 18Д8%.
Снижение числа повторных оперативных вмешательств, всегда сопровождающихся повышенным риском для жизни больного, свидетельствует о выраженном положительном эффекте низкоамплитудной
F
электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и парентерального.питания препаратом дипептивен. Уменьшение количества осложнений и повторных операций в основной группе способствовало , уменьшению времени пребывания больных в стационаре, что свидетельствовало о преимуществах предлагаемой методики.
В I основной подгруппе больные провели в стационаре в среднем 15 койко-дней, во II основной подгруппе 12 койко-дней. Эти показатели
значительно лучше, чем в контрольной группе, где пребывание больных составляло -18 койко-дней. При этом следует отметить, что летальность в I и II основных подгруппах была значительно ниже, чем в контрольной группе. Так в контрольной группе из 33 больных от нарастающей интоксикации и полиорганной недостаточности умерло 7 пациентов, в то время как в основной группе количество умерших было меньше; из 36 пациентов умерло 6, что составило 16,6%, и было ниже летальности в группе сравнения, где из _33_пациентов умерло 7, чт^с^авилс^21
Именно в этой группе наряду с консервативным лечением применялся мониторный толстокшнечный сорбционный диализ в сочетании с низкоамплитудной электростимуляцией и парентеральным питанием препаратом дипептивена.
Таким образом, данные, полученные в основных подгруппах, показывают, что сочетанное применение низкоамплитудной электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и парентерального питания препаратом дипептивен является действенным методом борьбы с эндогенной интоксикацией и улучшением моторной функции желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проблема лечения разлитого перитонита не может считаться до конца решенной, так как до сих пор, несмотря на определенные успехи, летальность при этом грозном осложнении, имеющим разные причины возникновения остается высокой и колеблется в пределах 15-50% (Савельев B.C.;. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., 1996; Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л., 2002; Ерюхин И.А., 2003).
Известно, что парез желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните является одним из ранних факторов характеризирующих это осложнение- Именно прогрессирующий парез кищечника приводит к другому ведущему фактору, определяющему прогрессирование патофизиологических процессов при распространенном перитоните -синдрому функциональной^ недостаточности кишечника (Тайн Ю.М., Леонооич С.№, Алексеев С.А., 2001; Попова Т.С., Шесголалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман КН., 2002; Чадаев А.П, Хрипун АЛ, 2003). Последний служат одной из ведущих причин тяжести течения эндогенной интоксикации, прогрессирующего микробновосспалительного процесса в брюшной полости и синдрому полиорганной дисфункции, являющихся в свою очередь непосредственными причинами неблагоприятных результатов-лечения больных с распространеиным перитонитом (Гельфанд Е,Б., Г ологорский В.А, Гельфанд Б.Р., 2000).
До сих пор практические врачи получают информацию о-функции желудочно-кишечного тракта, возможных его парезах и параличах по субъективным ощущениям как больного, отмечающего боли, чувство вздутия живота, неотхождение газов и стула, так и врача, диагностические возможности которого не так совершенны и во многом зависят от квалификации, опыта, возможной усталости во время ночного дежурства и других факторов.
Методы объективной оценки функциональной активности желудочно-кишечного тракта, известны давно (Железный В.И., 1967; Собакин М.А., 1975), но не нашли должного применения в практической работе хирургов по многим причинам: (инвазивность, несовершенство аппаратуры, дороговизна С оборудования и др.). Только с тех пор как появилась возможность ^> фиксировать зле ктр о потенциалы характерные для отдельных сегментов желудочно-кишечного тракта (желудок, 12-перстная кишка, тонкий и толстый кишедник), методики его выявления стали появляться в клинике (Яковенко СВ., Смирнова В.И., Шульгина Н.М:, 1996; Ступин В.А,, Смирнова Г.О-, и др. 2005).
А
Для; большей объективизации- и возможности сравнения данных с другими методами исследования,.носящими.количественную информацию - ЛИИ, ВНиСММ и др., мы совместно с сотрудниками Санкт-Петербургском Институте информатики и автоматизации Российской Академии Наук (СПИИРАН) произвели- оцифровку кривых с последующим созданием программы исследования. - ^
Первый этап работы заключался в установлении нормы у здоровых лиц. Для этого мы использовали как предыдущие литературные данные о ч
А
0
СЭГЭКГ так и наши собственные исследования у группы 20 здоровых лип. Эти исследования показали, что средние показатели основных характеристик энтсроколонограм колеблются в пределах: для желудка- 122,2±16,б , для 12-перстной кишки- 49,6±3,2, для тонкой кишки-52,0±4,2, для толстой кишки-
58,8±4,8.
Используя эти данные для сравнения, мы провели селективную электрогастроэнтероколонофафию у 69 больных с разлитым перитонитом до _и-после_операции на 1-е, 3-5, 6-8 сутки. ,
В качестве базового метода лечения интоксикации и пареза кишечника мы применили давно зарекомендовавший себя мониторпый толстокишечный сорбционный диализ. Этот4 метод мы использовали в двух основных сочетаниях: МТКСД + низкоамплшудная электростимуляция кишечника и МТКСД + низкоамплитудная электроститлуляция + парентеральное питание препаратом дипептивен.
Сорбционный интракорпоральный метод мы использовали из тех оснований, что в отлйчии от экстракорпоральных способов детоксикации он является малоинвазивным, что позволяет применять его многократно.
В процессе исследования нами выявлено что, учитывая данные гастроэнтероколонограмм для реактивной фазы перитонита характерно снижение его показателей до 2,5 раза ниже нормы, для токсической фазы от 2,5 до 4 раз, а для терминальной фазы перитонита характерно снижение показателей в 4,5 и более, что соответствовало легкой, средней или тяжелой степенями пареза желудочно-кишечного тракта (рис. 3). ■
н
орма
реактфаза токсичфаза термин
фаза
ЖЕЛУДОК Р12-ПЕРСТНАЯ КИШКА ■ ТОНКАЯ КИШКА ■ ТОЛСТАЯ КИШКА
Рис.3. Максимальная амплитуда сокращения в микровольтах при разных
фазах разлитого перитонита (п=69)
В литературе не приводится достаточно четких научных доказательств корреляционных связей между уровнем эндогенной интоксикации и степенью пареза желудочно-кишечного тракта.
Это обстоятельство, очевидно, является следствием недостаточно полного изучения функционального состояния (моторной функции) различных отделов желудочно-кишечного тракта, при таком остром хирургическом заболевании органов брюшной полости, как разлитой перитонит.
Использование данных СЭГЭКГ у больных разлитым перитонитом позволило нам выявить взаимно отягощающую зависимость нарастающей эндогенной интоксикации и степени тяжести нарушений моторно
эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, что требует комплексной патогенетической терапии. При сопоставлении клянико-лабораторных показателей эндотоксикоза (лейкоцитарного индекса интоксикации, веществ низкой и средней молекулярной массы) с динамическим изучением снятых гастроэнтероколонограмм прослежена закономерность, позволяющая утверждать что имеется корреляционные, т. е. линейная взаимосвязь между высокими показателями эндогенной интоксикации и степенью пареза желудочно-кишечного^тракта («-» 0^32), С учетом корреляции между парезом кишечника и эндогенной интоксикации по данным СЭГЭКГ можно судить о тяжести интоксикации при различных фазах разлитого перитонита.
До настоящего времени надежных объективных методов, которые позволяли бы количественно оценить эффективность сочетаниого применения мониторного толстокишечного сорбционного диализа, низкоамплитудной электростимуляции и препарата дипептивен, по данным литературы не предлагалось. Для выше изложенной цели нами использовался уже описанный метод селективной электрогастроэнтероколонофафин.
Таким образом, цифровые данные селективной
электрогастро:штероколонография позволяли количественно, оценить динамику моторики желудочно-кишечного тракта до, и после сочетанного применения препарата дипептивен, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и низкоамплитудной электростимуляции, что наглядно показано на рис; 4.
норма реактфаза токсич фаза термин
фаза
■ ЖЕЛУДОК □12-ЛЕРСТНАЯ КИШКА РТОНКАЯ КИШКА ■ТОЛСТАЯ КИШКА
Рис. 4. Показатели максимальной амплитуды сокращения комбинированным применением низкоамплитудной электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и препарата дипептивен
Препарат дипептивен был включен нами в комплексе мер улучшающих моторику ЖКТ в литературе на основании известных его свойств по предотвращению атрофии тонкой кишки, снижению выраженности нарушений кишечного барьера, обеспечении эндокринной, иммунной и метаболической функции, сохранность которых - необходимое условие выздоровления больного. Однако эти эффекты при комплексной терапии разлитого перитонита по восстановлению нарушений моторной функции ЖКТ и дезинтоксикации организма ранее не оценивались.
На основании литературных данных можно предположить, что при парезах желудочно-кишечного тракта у больных с разлитым перитонитом благоприятное влияние на функцию тонкой кишки может обеспечиваться не только за счет декомпрессии верхних отделов тонкой кишки, но и путем
л 105 ^
мониторного толстокишечного сорбционного диализа, который, значительно улучшая моторику кишечника, способствует общей детоксикации организма. Результаты проведенного исследования подтвердили целесообразность и перспективность лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните путем сочетания низкоамплитудной электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и парентерально] о ^ питания препаратом дипептивен. В результате выполненной работы, при
сг^вн^телмо^о^^ больных, где использовалось сочетание
парентерального питания препаратом дипептивен, низкоамплитудной электростимуляции с мониторным толстокишечным сорбционным диализом, по сравнению с группой больных, где применялись лишь традиционные методы лечения, отмечено более быстрое разрешение пареза желудочно-кишечного тракта (уже к 2-3-м суткам после операции). Отмечено, уменьшение общей интоксикации, выражающейся в снижении тахикардии, стабилизации АД, снижении лейкоцитоза, ЛИИ и ВНСММ. В свою очередь / это подтверждается более ранним восстановлением показателей гастроэнтероколонограмм у больных основной группы. Наиболее ^ убеждающим аргументом в пользу такого комплексного подхода к лечению у больных с разлитым перитонитом является достигнутое снижение летальности в основных подгруппах по сравнению с контрольной группой больных. Сочетанное применение низкоамплитудной электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и парентерального питания препаратом дипептивен, дает значительное снижение послеоперационной летальности с 21,2% в контрольной группе до 16,6% -в основной группе. Кроме этого отмечено и значительно меньшее количество ^ осложнений до 27% в основной группе, в то время как в контрольнойгруппе^^/ отмечено 45% что, несомненно, связано с ранним выведением из кишечника токсических продуктов и с ранним восстановлением функции желудочно-кишечного тракта.
у
<9
<
