Глава I.

Современные представления о развитии пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните, методах его диагностики и принципах

лечения (обзор литературы). 1Л. Основные механизмы развития пареза желудочно-кишечного тракта и их роль в формировании эндотоксического синдрома при

разлитом перитоните. -Разлитой-перитонит- остается одним-из самьгх_часть1х_и_грозных. ос лож- нений в абдоминальной хирургии, что подтверждается высокими! показате- лями летальности, достигающими, по данным ряда авторов, 15-30%, а при некоторых его формах - 40-50% (Савельев B.C., Филимонов ММ., Гельфанд Б.Р., 1996; Шуркалин Б.К., 2000; Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко

9. Л,, 2002; Ерюхин И.А., 2003).

Несмотря на значительное количество многочисленных исследований, посвященных изучению перитонита, в том числе и послеоперационного оста­ется спорной трактовка многих положений, считающихся классическими (Симонян К.С., 1971; Запорожец А.А., 1974; Гостищев В.К. и соавт., 1992; Шуркалин ШШ и соавт., 1993).

Уровень послеоперационной летальности при распространенном пери­тоните колеблется от 15 до 60%, а при наличии полиорганной недостаточно­сти, по данным ряда исследователей, достигает 70 и даже 100% (Кузнецов

10. А., Чуприн В.Г,, Анисимов А.Ю., 1997; Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдо-венко АЛ, 2002; ЛаберкоЛА.., Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Коротаев,А.Л:, Бронтвейн А.Т., Луканин-Д-В., Семенова Т.В., 2005; Kopenka Th._s Schuiz F., 1996; Agrawal S,, ShapmaD., RainaV.K. 1999; Ctizzocrea S., Imperatore F., Co-stantino G. et all, 2000).

Заслуживает внимания и получило широкое распространение предло­жение К.С. Симоняна (1971) выделять в клинической картине заболевания реактивную, токсическую и терминальную фазы.

Деление различных форм перитонита па фазы или стадии представля­ется важным с многих позиций, в плане простоты и доступности, поскольку отсутствует необходимость использования сложных методов лабораторной и инструментальной диагностики, а диагноз основывается лишь на клиниче­ских признаках.

Для реактивной фазы (стадии) разлитого перитонита характерны выра­женные боли в животе, рефлекторная рвота, высокая температура тела, дос­—кообразное напряжение мышц-передней брюшпой-стенки,_высокий_лейкоци-тоз с умеренным содержанием палочкоядерных нейтрофилов. Гемодинамика при этом сгабильна, имеется умеренная тахикардия — до 90 — 100 в минуту.

В токсической фазе боли в животе становятся менее выраженными и сохраняется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, появ­ляется вздутие живота, «шум плеска», многократная рвота токсического-ха­рактера (в связи с паралитической кишечной непроходимостью). Артериаль­ное давление имеет тенденцию к снижению, нарастает тахикардия - до 120 в минуту, появляется одышка — до 30 дыхательных движений в минуту. В пе­риферической крови сохраняется лейкоцитоз и нарастает палочкоядерный сдвиг формулы.

В терминальной фазе перитонита появляются расстройства сознания в виде разных форм энцефалопатий. Обращает на себя внимание лицо пациен­та — классическая маска Гиппократа. Гемодинамика нестабильна, выражены явления централизации кровообращения, тахикардия свыше 140^?в минуту, одышка до 32 - 40 дыханий в минуту. Живот резко вздут, может наблюдаться рвота с ихорозным запахом, больной срыгивает кишечным содержимым. Температура тела снижена, в крови выраженное повышение числа'палочкоя­дерных нейтрофилов на фоне снижения количества лейкоцитов (Совцов С.А. 2001).

Ведущая роль в патогенезе распространенного перитонита принадле­жит эндогенной интоксикации (ЭИ), обусловленной избыточным накоплени­ем в организме продуктов нарушенного метаболизма и токсинов микробного

происхождения. Способность организма справиться с агрессией эндотокси­нов зависит не только от функциональных возможностей органов естествен­ной детоксикации, но и адаптивной реакции пациента. Поэтому оценка сте­пени эндогенной интоксикации и адаптации, изучение их динамики на этапах лечения имеет важное прикладное значение, так как позволяет не только про­гнозировать течение патологического процесса, но и проводить своевремен­ную корригирующую терапию.

——Инфекционный процесс при-перитоните-носит-сложный_характер,_обуг_ словленный не только контаминацией брюшной полости микробными ассо­циациями, заселяющими желудочно-кишечный тракт (Колесов A.JT, Борисов­ич., Кочеровец В.И., Столбовой А.В., 1987; Денисенко А.И., 2000), но и развитием микробной флоры в паретичном кишечнике. Методологические-приемы, используемые при проведении бактериологических исследований в большинстве хирургических стационаров, позволяют выявить лишь аэроб­ную и факультативно анаэробную микрофлору- В то же время следует отме­тить, что в пищеварительном тракте человека колонизирует около 500 раз­личных видов микроорганизмов^ и доминирующее положение среди них за­нимают облигаттго анаэробные неспорообразующие бактерии. Они обладают различной способностью к транслокации и могут как самостоятельно, так и в ассоциации с аэробными микробами реализовать свои патогенетические свойства, которые не проявляются в кишечяике (Дячук И.А., Бенедикт В.В., 1994; Ермакова А.И., Глухов А.А., и соавт., 1998; Fujimura N- Sumita S. Аь mono MasudaY. Shichinohe Y\ Narhnatsu E. Namiki A., 2000).

L

Парезы и параличи — постоянные спутники перитонита, от своевремен­ного разрешения которых нередко зависит исход заболевания (Гальперин Ю.Е, 1975),

Угнетение двигательной активности желудочно-кишечного тракта со­провождает практически каждую операцию в брюшной полости и многие оперативные вмешательства вне ее (Гальперин Ю.М., 1975; Косинец А.Н., Сачек М.Г., Стручков Ю.В., 1995). Нередко нарушение моторно­

эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, прогрессируя, перехо­дит в тяжелый парез и динамическую кишечную непроходимость, что тем самым, осложняет течение ближайшего послеоперационного периода у боль­ных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Об этом свидетельствуют данные, представленные на Всесоюзном симпозиуме по функциональной непроходимости пищеварительного тракта (1968), на 1-м Московском конгрессе хирургов (1995), а также сведения, приведенные в ра­ботах отечествениых-и-зарубежных исследователей (Попов-В.А,,-1985;Коси-нец АЛ., Сачек М.Г., Стручков Ю.В., 1995; Шпак Е.Г.,2004; Banning А.М,, Schmidt J.F., Chraemmer-Jorgensen В., Risbo А., 1986; Bracci F., 2003).

После операций на желудочно-кишечном тракте и органах брюшной полости парез кишечника, выраженный в той или иной степени, встречается у 27,4%-75% больных (Гальперин КХМ., 1975). Если послеоперационный па­рез кишечника, выраженный незначительно или умерено достаточно легко поддается совремегпгым методам лечения, то тяжелые формы пареза пред­ставляют собой крайне сложную и трудно решаемую проблему.

Нарушения моторной функции кишечника в большой степени опреде- ляют тяжесть гнойного процесса при перитоните. При этом имеют значение два обстоятельства: избыточная контаминация кишечного содержимого и по- ступление его в брюшную полость при повреждении, а также нарушение барьерной функции стенки кишки и транслокация микрофлоры в брюшную полость в отсутствие видимого повреждения (Хрупкий В.И., Ханевич М.Д., Щестопалов А.Е., Шпак Е.Г., Старокопь 2003; Marshall J.C., ChristonN.V., Meakins J.L., 1993; Lu CL, ShidlerN, Chen JDZ., 2000). '

Следовательно, при прогрессировапии воспалительного процесса в брюшной полости возникает дополнительный очаг интоксикации - желудоч­но-кишечный тракт, в котором происходит скопление большого количества жидкости, богатой белком и продуктами его распада, а также экзо - и эндо­токсинами бактерий. Все это создает условия для брожения и гниения, что усиливает нарушение барьерной функции тонкой и толстой кишки. Несмотря

на нарушение регионарного кровообращения, всасывание токсических про­дуктов метаболизма в систему воротной вены совершается довольно интен­сивно. Прогрессивно нарастающий эндотоксикоз на фоне гипоксии еще бо­лее усиливает нарушение обмена веществ в тканях (Шалимов А.А., Шапош­ников В.И., ПинчукП.М., 1981; Шах Б.Н., Лапшин B.IL, Ильина В.А., Ассур MB., 2001; Ташев ХЛ., Аваков В.Е., Сафаров Х.О., 2002), Из этого следует, что для успешной борьбы с интоксикацией, после устранения источника пе-^

—ритонита-и-тщательной- санации- брюшной-полости, , необходимо-обеспечить .

не только адекватное дренирование брюшной полости, но и декомпрессию желудочно-кишечного тракта.

В возникновении и прогрессировании эндогенной интоксикации при распространенном перитоните важное место занимает синдром кишечной недостаточности (Гальперин Ю.М., 1975; Федоров В.Д. и соавт., 2000; Гос- тшпев B.IC и соавт., 2002), характеризующийся сочетанным поражением всех ' функций тонкой кишки (Попова Т.'С, и соавт., 1991). Не случайно выключе- ние тонкой кишки из участия в межуточном обмене рассматривают как кри- ^ тическую точку в развитии патологической программы распространенного перитонита (Ерюхин И.А., 2003). Начиная с нее, эндотоксикоз выходит на первый план, существенно ухудшая прогноз заболевания (Кузин М.И.,.1996; Fujimura N. Sumita S. Aimono M. Masuda Y. Shichinohe Y. Narimatsu E. Namlki A., 2000). ^ "

В настоящее время наиболее активно разрабатывается теория о микро- ^ циркуляторных нарушениях, являющихся пусковым фактором* и определяю­щих развитие полиорганной недостаточности (Струков А.И., Петров- В.И., ^ Пауков B.C., 1987; Савчук Б.Д., 1988; Miele Е-, 2000). Важную роль наруше­ний микроциркуляции и реологических свойств крови в патогенезе перито­нита подчеркивают многие авторы (Ьалихов И.А. и соавт., 1977; Кузин М.И. и соавт., 1979; Попов В.А.₃ 1985; Ljungdahc М., Rasmussen 1., Haglund U., 1999).

^{9 Л ф}

В связи с морф о функциональными и гемоциркуляторными изменения-

ми в кишечной стенке при синдроме кишечной недостаточности повышается проницаемость кишечного барьера по отношению к эндотоксину, а трансло­кация бактерий становится причиной развития системной инфекции, сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности (Ташев X.IX, Аваков В.Е., Сафа-ров Х.О., 2002; Neumann В., ZantlK, Veihelmann A., Emmanuilidis К., Pfef-fer К., Heidecdecke CD., 1999; Giamerllou H., 2000), При установлении степе­—ни-и-стадии эндогенной-интоксикации-и-прогнозирования-течения.поелеопе-

V

рационного периода важное значение имеет определение абсолютного со- держания продуктов, метаболизма с веществами низкой и средней молеку- лярной массы, которые, вероятно, указывают на органы, наиболее подвер- женные воздействию повреждающих факторов при полиорганной' недоста- точности. / , ^ -у Содержание веществ низкой и средней молекулярной массы, характер их распределения в средах организма объективно отражает уровень эндоген- ^ ной интоксикации, течение распространенного перитонита и являются ин- ^ форматинными критериями состояния систем детоксикации. Тяжелая хирур- гическая гнойная инфекция брюшной полости сопровождается выраженным эндотоксикозом и формированием неспецифической адаптивной реакции «стресс» (Брискин Б.С., Савченко З.Н., Хачатрян Н.Н., 1988; Гельфанд Б.Р-, Гологорский В.А., Бурневич С.3.,2000).

Современный взгляд зарубежных и отечественных клиницистов на пе­ритонит, как источник абдоминального сепсиса подтверждает важность точ­ной оценки выраженности эндотоксикоза и прогноза течения-заболевания на разных этапах лечения (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1996; Hadderich G,S. et al., 1986;Ozmen V., Thomas W.O.,HealyT. et.al., 1993).

г

У значительной части больных проявления инфекцдонно-токсического шока и синдрома полиорганной недостаточности формируются в первые су- тки послеоперационного периода (Гринев М.В. и соавт., 1995). При развитии синдрома полиорганной недостаточности уровень интоксикации может со- Л %¹

^Ч ^

храняться и даже нарастать при разрешающемся перитоните (Попова Т.С., Тамазашвили ТЛГ, Шестопалов А.Е., 1991; Савельев B.C., Петухов В.А., Подачии П.В. и др., 2005; Bounous G-, 1990).

Построение оптимальной тактики детоксикациошгой терапии на основе правильной оценки проявлений синдрома эндогенной интоксикации создает резерв для улучшения результатов комплексного лечения распространенных форм перитонита (Гостищев В.К. и соавт., 1992; Глухов А.А. и соавт., 1998; Gastancio AM, Bounous G,3alzola Е.,Л990; Кшпаг-P.S..ct аЦЛ995)

Все нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта от паралича и пареза до дискоординации двигательной функции, да­леко не безразличны для организма больного. Нередко они становятся веду­щей причиной-осложнений и патологических состояний в клинике' различ­ных заболеваний. Поэтому своевременная диагностика и целенаправленное воздействие па моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта, контроль за динамикой восстановления этой функции- приобретают перво­степенное практическое значение.

1-2. Оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта у больных с парезом кишечника при разлитом перитоните.

Среди хирургов издавна широко распространена аускультация жи­вота при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта как одно-

ч

го из методов оценки функционального состояния кишечника. Появление кишечных шумов в первые дни после операций на органах брюшной по­лости считается благоприятным симптомом, а их исчезновение является плохим прогностическим признаком и сигнализирует о развивающихся осложнениях-

Оценка активности перистальтической деятельности кишечника проводится путем прямого выслушивания звуковых феноменов брюшной полости каждым врачом в отдельности и оценивается на основании лич­

ного опыта, весьма субъективно. Кратковременность исследования обу- словливает изучение кишечных шумов в момент наибольшей активности или, наоборот, в момент относительного покоя. Именно поэтому довольно часто возникает разноречивость во мнениях при оценке состояния мотор- но-эвакуаторной функции разными врачами. Объективные методы реги- страции кишечных шумов стали развиваться лишь в последние 10-15 лет. Естественно, что литература по этому вопросу представлена весьма не- —большим объемом.-Необходимость в оценке моторно-эвакуаторной_функ=

ции желудочно-кишечного тракта чаще всего возникает не только при* ди­агностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, но и в целях контроля за восстановлением функции кишечника после опе­раций на нем, при консервативном или оперативном лечении заболеваний и повреждений спинного мозга, при диагностике различных заболеваний кишечника в гастроэнтерологических отделениях, в кабинетах функцио­нальной диагностики поликлиник, при наблюдении за больными, пере­несшими операции на органах брюшной полости, спинном мозге и т.д. (Клецкин СЛ., Шехватов Л.Д., Широков B.C., 1983),

Клиническая практика ставит перед методами исследования мотор­но-эвакуаторной функции кишечника определенные требования: возмож­ность длительного динамического наблюдения и полную безвредность для. больного. ■

В настоящее время наряду с традиционными методами диагностики парезов желудочно-кишечного тракта важнейшую роль играют различные методы регистрации моторной функции кишечника (Дедерер Ю.М., Кунов-ский А.В., 1977; Савчук Б.Д.,. 1979; Нечай- А.И., Островская М.С., 1991; Werner J., Uhl W„ Buchler M.W., 2003).

Существует множество методов регистрации моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (Smooth A.J.P.M., 1993; Buhmann S., 2005). Их можно разделить на:

11. Рентгенологический и ренттенкинематографический методы

12. Фоноэнтерография

13. Баллонокинематографический (баллопотензометрический) и ма­нометрический

14. Эндорадиозондирование

15. Радионуклиидный (сцинтифафический) метод

16. Электрогастроэнтерографический и электромиографический ме- тод— - — ~ —

Рентгенологический метод регистрации моторики желудочно-кишечного тракта (Павльгчев Р.Х., 1973; Гальперин Ю.М., 1975; Щербатенко М.К., Береснева ЭЛ., 1977; Латыпов Р.Е., 2002; Lenz Н., 1965; Ritchie J,A.₃ 1971; Marshall J.C., Christon N.V., Meakins J.L., 1993) наиболее старый и име­ет ограниченное применение, так как изучение двигательной функции желу­дочно-кишечного тракта процесс растянутый по времени, а пребывание больного за рентгеновским экраном строго ограничено. При нормальной двигательной функции двенадцатиперстной кишки рентгенологически на­блюдаются три типа перистальтических движений. Это поступательная пери­стальтика, маятникообразная и перистальтическое продвижение столбом (Выржиковская М.Ф-_? 1965). Рентгенологически различают два типа сокра­щений тонкой и толстой кишечники: пропульсивные, дистально направлен­ные движения кишки и локальные, сегментарные сокращения стенок орга­нов. Отдельные авторы при изучении моторно-эвакуаторной функции желу­дочно-кишечного тракта использовали рентгенкинематографический метод (Кирилов Л.Я., 1951; Cole L.G., 1914; Ltltcdahl S.O., 1958; Lenz Hi, 1965), Сущность исследования заключалась в фиксации на рентгенограммах движе­ния отдельных точек контура стенок органов. Увеличивая число снимков в единицу времени, можно с большой достоверностью получить представление о динамике изменений формы контура органов и скорости продвижения кон­трастной бариевой взвеси по просвету желудочно-кишечного тракта, В на­стоящее время находит применение рент!^,енкинемато1рафия с электроннооп­

тическим преобразователем, позволяющим снизить дозу облучения и непо­средственно наблюдать моторику кишечника за экраном монитора (Кирилов Л.Я., 1951; Волкова Н.В., 1983). К недостаткам рентгенологического метода исследования следует отнести применение контрастного препарата, травма-тичность повторных исследований, особенно в послеоперационном периоде, нежелательность повторных лучевых нагрузок.

Фоноэнтерография (Смирнов В_Ф., 1967; Чистяков СИ., 1967; Буров И.С.,-1994; Ра1тагЛ.Т.,-1963)-^-это-запись.шумоВ-Кишечниках-Помощью зву= ковог'о датчика. Одним из преимуществ данного метода является его неинва-зивность. Фоноэнтерографию можно с успехом применять в раннем после­операционном периоде для диагностики острой кишечной непроходимости. Изменения моторики кишечника особенно показательны в первые часы воз­никновения спаечной кишечной непроходимости, когда на фоноэнтерограм-ме регистрируется неравномерная перистальтика в виде высоко- и среднеам-плитудных сигналов, чередующихся с периодами отсутствия перистальтиче­ских шумов (Буров И.С., 1994), Однако в последние годы фоноэнтерография применяется редко и метод имеет чисто исторический интерес. Это связано со сложностью расшифровки звуковых энтерограмм при обильных различ­ных помехах.

Манометрический метод исследования моторной функции желудочно-кишечного тракта, осуществляется технически с помощью баллонной кимо-графии, тензометрии или методики открытого катетера, что позволяет изу­чить тонус и перистальтику различных участков пищеварительного тракта (Решетилов Ю.И., 1990; Чернякевич С.А., 1998; Майстренко RA.1998; Чурин Б.В., 2000; Чурин Б.В., 2001; Blank Е., 1995; Cuilen J.J., 1995; Uc А., 1997; Kaul А., 1998; Bassotti G., 2001; Riezzo 2001; Jimba Y., 2002; Zangen Щ 2003; Hansen M.B., 2003).

Метод исследования давления в различных полых органов пищевари­тельного тракта с помощью открытого катетера дает показатели суммарного давления в полости (Cucchiara S., 2000; Kreis М.Е., 2000).

^ У *

\

/ Одновременно с измерением давления в полости пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки можно проводить иономанометрию желудочно- кишечного тракта (Чернякевич С.А., 1998; Hansen М.В-, 2002), причем дат- чики давления и рН могут располагаться на одном зонде, который вводится в исследуемый орган желудочно-кишечного тракта. Измерение давления в по- лостях пищеварительного тракта, дополненную регистрацией щелочно- кислотного равновесия позволяет изучать антиперисталъгические колебания —стенок органов-и-рефлюкс. —

При баллонокинематографическом исследовании в полость изучаемого органа (желудок, двенадцатиперстная кишка) а дистальном отделе зонда bV^ [ просвет помещаемся надутый воздухом или жидкостью баллон (Мостун В.Ф. / 1953; Богач П.Г\, 1961; Miller T.G-, 1934). При его сокращении при пери- стальтики органа происходить перепад давления, которое преобразуется в электрический сигнал и затем регистрируется на самописце. Достоинством способа баллонографического метода исследования моторики желудочно- кишечного тракта заключается в том, что с его помощью можно определить тонус стенки пищеварительной трубки (Савинов И.П., 1975; Gregersen Н., 1991). Баллонографический метод исследования используется для ранней ди- ^ агностики дискинетических расстройств двенадцатиперстной кишки, кото- рый позволяет выявить степень ее интестинальной^ активности, то есть полу- чить представление о мышечном тонусе, силе сокращений и их количестве за единицу времени. Исследуя моторику двенадцатиперстной кишки этим методом,, отдельные авторы регистрировали перистальтику с помощью- вводно-поплавковой системы с записью на кимографе или использовали ем- костный преобразователь с электроманометром, а кривые давления записы- вали с помощью самописца «Мингограф - 42 В» (Савинов И.П., 1975; Волко- ва Н.В., 1983). . V ^

При анализе кривых давления, полученных методом баллонной кине­матографии, выделяют две компоненты: тоническую и ритмическую. Если интерпретация тонической составляющей не вызывает вопросов, то измене­

ния амплитуды колебаний на частоте медленных волн не могут быть оцене­ны однозначно. Увеличение этой амплитуды может быть обусловлено как повышением механической активности стенки органа, так и изменением ре­жима активности (переход от маятникообразных сокращений к пропульсив-ному перемещению содержимого. Только длительные исследования (в тече­ние 1 часа и более) позволяют получить адекватную оценку состояния мото­рики по измерениям давления баллонкинематографическим методом (Ва­сильев B-At^-I 995)-Однако -использование-манометрического_метода_также_ как и баллонокинематографического исследования моторики желудка, тон­кого и толстого кишечника имеет ограниченное практическое применение у больных в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмеша­тельств на органах брюшной полости в виду сложности установки зонда, по­ложение которого необходимо контролировать рентгенологическим методом (Ишутинов В.Д., 1969; Brody A.D-, 1944). Отмечены следующие недостатки баллонной кинезиметрии: 1) баллон регистрирует не внутриполостное давле­ние, а внутри баллонное, которое зависит от эластичности стенки самого бал­лона; 2) давление на баллон кишечной стенкой осуществляется неравномер­но, что искажает результаты исследования; 3) баллон оказывает раздражаю­щее действие на стенку кишки, вызывая ее перистальтику; 4) идентифициро­вать перистальтические и ритмические волны по указанной методике сложно (Волкова Н.В., 1983),

В результате успехов, достигнутых электроникой в 60-е годы прошлого столетия для измерения давления в полостях желудочно-кишечного тракта широко использовался метод эндорадиозондирования с помощью-радиокап­сул, методика была предложена Бабским Е.Б., Сориным A.Bt, (1968), Farrar J.T.j (1963). Принцип методики заключался в том, что радиопередатчик (эн-дорадиозонд) реагирует на изменение внутриполостного давления и передает информацию о нем посредством радиосвязи при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Эта информация воспринимается специальным радио­приемным устройством и регистрируется на самописце (Никулин В.В., 1978).

Отдельные авторы для изучения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта использовали радиотелеметрическую систему «Капсула -М» с датчиком давления (Волкова RB., 1983). Обладая бесспорным преиму­ществом беззондового метода исследования, он обеспечивает достаточно точное измерение давления в просвете полых органон пищеварительного тракта, что является весьма перспективной методикой для клинической прак­тики (Li Y.S., 2001). Однако, оценивая данные измерения давления с помо­щью .радиокапсулы,.нельзя-забывать,_что_она.будучи инородным телом-зна­чительного размера, вызывает реакцию стенок желудочно-кишечного тракта, что неизбежно влияет на результат исследования. Кроме того, при^использо-нании эндорадиозондирования большие затруднения встречаются при на­блюдении за динамикой изменения давления в каком-либо одном отделе пи­щеварительного тракта, поскольку радиокапсула продвигается вместе с хи­мусом.

В настоящее время все большее признание получают электрофизиоло­гические методы исследования, позволяющие получать объективную ин­формацию. Среди этих методов выделяются элсктрогастро-, электроэнтеро- и электроколография. Сложилось целое направление исследовании изучающих биопотенциалы генерируемые органами желудочно-кишечного трактате по­верхности тела в проекции исследуемых органов. Основоположником этих исследований в гастроэнгерологии в. нашей стране является М.А. Собакин (1956), который впервые разработал методику и соответствующую аппарату­ру для регистрации-биопотенциалов желудка (Собакин -ЬЕА., 1975):

■

В клинической практике широко используется серийно выпускаемый.

г

электрогастрограф ЭГС-4М. Прибор прост в обращении, достаточно стаби­лен в работе, обладает хорошей чувствительностью и избирательностью по частоте (0,02-0,2 Гц). Этот прибор позволил получить большой фактический материал, имеющий не только теоретическое, но и важное практическое зна­чение по изучению патогенеза острых и хронических заболеваний желудка. Он оказывает существенную помощь в диагностике и определении эффек­

тивности проводимого лечения (Красильников Л.Г., I960; Железный В.И., 1967).

Принципы отведения биопотенциалов желудка были использованы с некоторой модификацией для исследования электрической активности тон­кой и толстой кишки (Житннж Р.И., 1974; Павлычев Р.Х., 1974; Лебедев Н.Н., 1987; Попова Т.С., Томазашвили Т.Ш., Шестопавлова А.Е., 1991; Фи­липпов В.А., 2003; Marshall J.C., Cbriston N.V., Meakins J.L.₇ 1993). Для этих целей разработан трехк"анальньш"прибор~для^о

биопотенциалов желудка, тонкой и толстой кишок. Комплексное исследова­ние электрической активности желудка, тонкой и< толстой кишок позволяет составить представление о функциональной взаимосвязанности пищевари­тельного тракта, что в сочетании с клинической картиной дает возможность установить степень и место поражения, а также позволяет клиницисту ориен-тироиаться в эффективности проводимого лечения.

Представляется перспективной, особенно у больных после оператив­ных вмешательств на органах брюшной полости, так называемая, перифери­ческая электрогастрография (Горин А.С., 1978; Marshall J.C., GKriston N.V.,

ч

1993), основанная на регистрации изменений биопотенциалов желудка и ки­шечника с конечностей.

Несмотря на широкое применение электрогастрографии, диагностиче­ское значение ее ограничивается преимущественно функциональной патоло­гией. Общепринятая амплитудно-частотная оценка электрогастрографии^: по­зволяет дифференцировать гипер- и^гипомоторные дискинезии^ желудка, не давая их количественной характеристики. Снятие биопотенциалов тонкой и особенно толстой кишки с учетом их сложной и многообразной- моторной деятельности еще недостаточно разработано. Кроме того, в последние годы установлено, что полного соответствия между регистрируемыми биопотен­циалами и координированными сокращениями желудка не отмечается: в пе­риод покоя механические движения желудка отсутствуют, а биопотенциалы

продолжают регистрироваться (Ю.М. Гальперин с соавт., 1975). Таким обра­зом, с помощью регистрации биопотенциалов можно получить ценную ин­формацию об уровне обмена в стенке желудка, однако для точной характери­стики моторной активности этот недостаточно. Для повышения эффектив­ности метода считается необходимым разработать строгую физиологическую и техническую основу для создания системы отведения локальных биопо­тенциалов с поверхности брюшной стенки и отдаленных с конечностей. Это дает_возможность_расс_читывать электрические векторы_желудка и. разных отделов кишечника, а в последующем и выявлять органическую патологию (М.А. Собакин, 1975).

Современная электрофизиологическая аппаратура для гастроэнтероло­гических исследований не может выделить из общей биоэлектрической ак­тивности организма сигнал одного изучаемого отдела желудочно-кишечного тракта. Очевидно, что в интегральных клинико-физиологических методах проблема выделения сигналов конкретного органа желудочно-кишечного тракта может быть решена с помощью нового технического оборудования, что стало возможным благодаря появлению прибора селективного электрога-строэнтероколонографа и набора стимуляторов, изобретенных в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМИ, (Яковенко С.В_, Смирнова, В.И., Шульгина Н.М., 1996), защищенных патентами России № 2088150 - Универ­сальный электрогастроэнтероколонограф. 1997г. № 2062126 - Электрический стимулятор. 1996г, с помощью которого стало возможно корригировать на­рушения моторно-эвакуаторной функции одновременно всех отделов ЖКТ и отдельно взятых органов (желудок, 12 перегнал кишка, тонкая кишка, тол­стая кишка). Этот метод разрешен Минздравмедпромом РФ к клиническому применению.

Селективный электрогастроэнтероколонограф позволяет оценить мо­торную деятельность по параметрам биоэлектрической активности отдель­ных органов желудочно-кишечного тракта. Из общего информационного по­тока биопотенциалов органов брюшной полости он производит селекцию

только тех биопотенциалов, которые характеризуют двигательтгую актив­ность желудка, 12 перегной, тонкой, толстой кишки и раздельно регистриру­ет их графическое изображение на каналах самописца.

Известно, что у здорового человека возникают 3 разряда в минуту, и частота основной гармоники желудка составляет (0,05 Гц). В 12-ти перстпой кишке образуется 12 разрядов в минуту (0,2 Гц), 7- разрядов в минуту возни­кает в тонкой кишке (0,117 Гц) и 5 разрядов в толстой кишке (0,08 Гц). Реги-—страция- биоэл ектри ческой- активности - органов-на-разных- каналах-- од повре­менно-резко расширяет возможности нового метода в диагностике (Szur-szewski J.H., Leonard R. Gonson., 1987).

На основании проведенного обзора литературы можно утверждать, что до настоящего времени степень пареза желудочного кишечного тракта при остром перитоните продолжает оцениваться преимущественно по данными клинического обследования больного, что является достаточно субъектив­ным. В тоже время можно предположить, что за счет раннего применения^ метода селективной электрогастроэнтероколонографии можно выявить раз­личные степени пареза> желудочного кишечного тракта, сопровождающего развитие острого перитонита и объективизировать стадии его развития.