Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицин­ская академия последипломного образования Федерального агент­ства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

_{о а С D 4}

Рахмонов джамахон ахмадович объективизация диагностики и контроля лечения пареза желудочо-кишечного тракта при разлитом

ПЕРИТОНИТЕ

14.00.27 - хирургия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель;

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Мирошниченко

Санкт-Петербург - 2007

Оглавление

Стр.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА % СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РАЗВИТИИ ПАРША ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ РАЗЛИТОМ ПЕРИТОНИТЕ, МЕТОДАХ ЕГО ДИАГНОСТИКИ И ПРИНЦИПАХ ЛЕЧЕНИЯ (обзор-литературы) , 11_

1. Л.Основные механизмы развития пареза желудочно-кишечного трактами его роль в формировании эндотоксичсского синдрома при разлитом

перитоните 11

1.2.Оценка функционального состояния желудочно-кишечного тракта у больных с парезом кишечника при разлитом

перитоните 17

1.3.Принципы контроля лечения пареза желудочно-кишечного тракта при

разлитом перитоните 26

Глава il материалы и методы исследования 37

2Л,Общая характеристика клинического материала 37

2.2Л'радиционные методы диагностики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните

(группа сравнения) 40

2.3.Лечение пареза желудочно-кишечного тракта у больных разлитым перитонитом с применением низкоамплитудной' электростимуляции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и парентерального питания препаратом дипептивен

(основная группа) 42

2. А .Методы исследования 45

ГЛАВА Ш. ДИАГНОСТИКА ПАРЕЗА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФАЗАХ

РАЗЛИТОГО ПЕРИТОНИТА 56

Глава IV. Результаты лечения iiape3a желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните с использованием традиционных методов

(группа сравнения) 68

Глава V. Результаты лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните с применением низкоамплитудной

ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ, МОНИТОРНОГО ТОЛСТОКИШЕЧНОГО_ СОРБЦИОННОГО ДИАЛИЗА И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

ПРЕПАРАТОМ ДИПЕПТИВЕН

(основная группа) 80

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 99

ВЫВОДЫ 107

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 108

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 109

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ:

АД - артериальное давление

AMOK - автоматическая мониторная очистка кишечника ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

-МА— максимальная амплитуда —

МТКСД - мониторный толстокишечный сорбционный диализ ОП - острый перитонит ПС - период сокра1цения

ПУАС - период уменьшения амплитуды сигнала

РДС - респираторный дистресс-синдром

€3*Н - синдром кишечной недостаточности

СЭГЭКГ - селективная электрогастроэнтероколонография

ЭИ - эндогенная интоксикация

Введение

Актуальность темы. Разлитой перитонит остается одним из самых частых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии, что подтвержда- ется высокими показателями летальности, достигающими, по данным ряда авторов, 15-30%, а при некоторых его формах - 40-50% (Савельев B.C., Фи- лимонов М.И., Гельфаид 1996; Шуркалин 2000,- Гостящез ВЛС., Сажин B.IL, Авдовенко А.Л,, 2002; Ерюхин И,А., 2003).

Можно считать, доказанным, что моторно-эвакуаторньге нарушения функции желудочно-кишечного тракта служат одной из главных причин воз­никновения синдрома функциональной недостаточности кишечника, приво­дящей к прогрессивно нарастающей тяжелой эндогенной интоксикации, глу­боким нарушениям жизненно важных функций организма и резкому сниже­нию компенсаторных и защитных механизмов, влияющих на летальность при разлитом перитоните (Савельев B.C., Кубшпкин В.А., 2000; Гаин Ю.М., Лео-нович СИ., Алексеев С.А., 2001; Попова Т.С.₃ Шестопалов А,Е., Тамазашви-Ш Т.Ш, Лейдерман И.Н., 2002; МагомедовЖР., 2003; Чадаев А.П., Хрипун А.И., 2003; Малков И.С., Зайнутдинов А.М., и др. 2004).

В связи с этим особую значимость приобретают поиски новых методов, сочетающих в себе возможность улучшения диагностической программы^ нарушений моторной функции кишечника, а также детоксикации организма-Среди этих методов, доказавших свою эффективность при целом ряде острых хирургических заболеваний'органов брюшной полости, сопровождающихся парезом, моннторный тшстокяшечныЙ сорбщюлным диализ, является одним-из наиболее перспективных интракорлоральных методов детоксикации. орга­низма (Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., и др. 2000).

На основании литературных данных, указывающих на позитивную роль мониторного толстокишечного сорбционного диализа в лечении паре­зов желудочно-кишечного тракта, можно было предположить, что примене­ние этого метода в сочетании с парентеральным питанием препаратом ди­

пептивен и низкоамплитудной электростимуляцией кишечника позволит значительно улучшить моторику желудочно-кишечного тракта и будет спо­собствовать, тем самым, общей детоксикации организма.

Доказательствами эффективности предложенной схемы лечения могли бы стать не только субъективные ощущения больных и врача; но и объектив­ные методы контроля за улучшением функции разных отделов желудочно-кишечного тракта. Одним из таких неинвазивных методов изучения и кон­—троля-моторной-функции -желудочно-кишечного-тракта,^-доказавших-свою-перспективность, стал метод селективной электрогастроэнтероколонографии, разработанный в Институте хирургии им. А,В. Вишневского РАМН (Яковен-ко СВ., Смирнова В.И., Шульгина Н.М., 1996), Эта методика, путем преоб­разования графических кривых на «язык» цифр с помощью компьютерной, технологии, может способствовать объективизации эффективности лечения больных с парезом желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.

В литературе не приводится достаточно четких объективных методов' диагностики тяжести пареза желудочно-кишечного тракта при различных фазах течения разлитого перитонита и плохо прослежена динамика улучше­ния функции кишечника в результате лечения этого осложнения. С учетом этих факторов применение новых методов объективизации функционального состояния желудочно-кишечного тракта при различных фазах разлитого пе­ритонита и новых комплексных видов лечения, включающих в себя сорбци-онные методы и^раннее парентеральное питание является одной из наиболее

и

актуальных задач оптимизации лечения разлитого перитонита.

■

Цель исследования

Основной целью работы является улучшение диагностики и результа­тов лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с разлитым пе-

Задачи исследования

ЬС помощью селе1Сгивной электрогастроэнтероколонографии оценить функ­циональное состояние моторики желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.

2,Внсдрить в практику объективной диагностики фаз разлитого перитонита селективную электрогастроэнтероколонографию.

3.Объективизировать взаимосвязь между тяжестью пареза желудочно-

—кишечного тракта-и-уровнем эндогенной-интоксикации.- . .

4.0бъективно оценить результаты лечения пареза желудочно-кишечного тракта комбинированным применением низкоамплитудной электростимуля­ции, мониторного толстокишечного сорбционпого диализа и препарата ди-пептивен с помощью селективной электрогастроэнтероколонографии.

Научная новизна исследования

3. Для диагностики пареза желудочно-кишечного тракта и контроля¹ лечения больных с разлитым перитонитом, разработан метод селективной электрога-строэнтероколонографии в графическом и цифровом вариантах.

4. Доказано, что проведение метода селективной электрогастроэнтероколоно-графии с программным обеспечением способствует экспресс объективизации нарушений моторики желудочно-кишечного тракта при разлитом перитони­те.

5. Доказано_? что с помощью селективной электрогастроэнтероколонографии можно объективизировать фазы разлитого перитонита, что имеет значение для определения тактики ведения больного.

6. Подтверждена прямая зависимость между тяжестью пареза желудочно-кишечного тракта и эндогенной интоксикацией.

5-Установлено, что сочетанное применение мониторного толстокишечного сорбционного диализа, низкоамплитудной электростимуляции и препарата дипептивен, позволяет улучшить результаты лечения больных с разлитым перитонитом и снизить послеоперационную летальность.

Практическая ценность работы.

Внедрение компьютерного обеспечения методики селективной элек-трогастроэнтероколонографии сделало возможным, с минимальной затратой времени, максимально объективизировать функциональное состояние мото­рики желудочно-кишечного тракта, что имеет значение для определения тактики лечения больных с разлитым перитонитом на разных фазах заболе­вания. Разработанный метод селективной электрогастроэнтероколокографии в-оцифрованном-варианте-позволяет не -только-максимально-объективизиро= вать состояние моторики желудочно-кишечного тракта, но и судить о фазах разлитого перитонита, что является важным звеном диагностики и. дальней­шей тактики ведения больных с разлитым перитонитом.

Сочетание методов низкоамплитудной электростимуляции, мониторно­го толстокишечного сорбционного диализа и парентерального питания пре­паратом дипептивен способствовало раннему разрешению пареза желудоч­но-кишечного тракта и снижению уровня эндогенной интоксикации, что по­зволяет использовать предлагаемую методику для улучшения результатов лечения больных с разлитым перитонитом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Селективная электрогастроэнтероколонография является объективным ме­тодом диагностики пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом пе­ритоните.

7. Имеется прямая зависимость нарушений функциональной активности же­лудочно-кишечного тракта и эндогенной интоксикации у больных разли­тым перитонитом.

8. Компьютерное обеспечение методики селективной электрогастроэнтероко-лонографии позволяет максимально быстро объективизировать не только тяжесть пареза желудочно-кишечного тракта, но и уточнить фазы разлитого перитонита.

4:Сочетацное применение мониторного толстокишечного сорбционного диа­лиза, низкоамплитудной.элёктростимуляции. кишечника ипарентералыгого питания ■ препаратом дипептивен, доказанное с помощью селективной элект трогастроэнтероколопографии, является эффективным методом лечения пареза желудочно-кишечного тракта у больных с разлитым перитонитом.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссер- тации, осуществлялось на всех этапах работы, а. именно в определении^ ос- новной I идеи исследования, личном участии в .проведении-диагностическими лечебньгх мероприятий* анализе клинических наблюдений^ обработке полу- ченных данных с использованием статистической программы STATISTKSA for-Windows (версия 5.11),

-

Апробация работы,.

Основные положения диссертационной: работы доложены^ на заседании кафедры неотложной медицины (TOY ДПО СПб. МАП© 2007г); проблем^ ной* комиссии «Хирургия^ и смежные специальности» (2007), щш научно-^L практической конференции'молодых ученых «Актуальные вопросы: клини­ческой! и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2004; 2005; 2006), на научно-практической конференции «Современные технологии- В: клинической; хирургии» (СПб, 2004г), на^ Х-Всероссийской: научно^ практической.конференции «М6лодь1е.з^ен^ые.в'медищп5е>> (Казань,.2005r)_v на. Международном' молодежном- медицинском; Конгрессе (СПбЕМУ- им:

акад. И;П.Павлова. СПб^ 2005г); в; Материалах TV-го съезда хирургов^Тад-

■

жикистана (Душанбе, 2005г).

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и

списка литературы. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 4 рисунками. Биб­лиографический указатель включает 242 источников, из них 171 отечествен­ных и 71 зарубежных авторов.

Реализация результатов исследования. Основные положения и разработки полученные в результате исследо­вания, внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Александровской больницы города Санкт - Петербурга, как часть комплекс­ной программы диагностнки-и лечения,-больных с-разлитым перитонитом. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный про­цесс кафедры неотложной медицины ГОУ ДПО СПб МАЛО.

11