Билет 35 нейролептаналгезия

НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ (греч, neuron нерв + lepsis хватание, приступ+ греч, отрицательная приставка ana- + algos боль) - комбинированный метод внутривенной общей анестезии с помощью двух фармакологических агентов, обладающих избирательным действием на центральную нервную систему. Основными препаратами, используемыми для Н., являются наркотический анальгетик фентанил и нейролептик дроперидол. В результате сочетанного действия этих средств развивается состояние, характеризующееся хирургическим уровнем аналгезии, угнетением психоэмоциональной сферы, безразличием к окружающему. 

Показания к применению:

обезболивание оперативных вмешательств и диагностических манипуляций, при которых нужно, чтобы пациент был в сознании и мог выполнять команды врача (офтальмология и т.д.)

Дозировка: дроперидол 0,25 — 0,5 мг/кг + фентанил 0,005 мг/кг в/м за 30 минут до операции или таломонал 10 мл + 100-150 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно.

обезболивание при комбинированной анестезии с использованием закиси азота или местных анестетиков.

седация, обезболивание и нейровегетативная защита при инфаркте миокарда, ТЭЛА, отеке легких, болевом шоке.

Начальная доза: дроперидол 2,5—5 мг (1—2 мл 0,25%) + фентанил 0,05—0,1 мг (1—2 мл 0,005%) + р-р глюкозы 40% 20 мл в/в медленно струйно или таломонал 2-5 мл + р-р глюкозы 40% 20 мл в/в медленно струйно. Обезболивание наступит через 4-5 минут и продлится 30-45 минут. При урежении частоты дыхания ниже 12-14 - введение прекратить.

Поддерживающая доза: по 0,5—0,7 мл дроперидола и фентанила на 10 кг массы тела - треть в/в медленно струйно, остальное — подкожно.

Препараты:

Дроперидол (нейролептик, в ампулах по 10 мл 0,25 % раствора)

Фентанил (наркотический анальгетик, в ампулах по 2 и 10 мл 0,005 % раствора)

Таламонал (смесь дроперидола 2,5 мг и фентанила 0,05 мг в 1 мл).

Осложнения:

экстрапирамидные нарушения

дисфория

угнетение дыхания пациента или плода (при беременности). Антидот - налорфин 0,5% 2 мл в/в.

синусовая брадикардия. Антидот - атропин 0,1% 1 мл в/в.

гипотония при гиповолемии, так как отключается симпатическая система и происходит децентрализация кровообращения

гипотония при длительном приеме антигипертензивных средств

Билет 36 Гипотензивные средства

Гипотензивные средства – это лекарственные средства различных фармакологических групп, которые вызывают снижение АД и применяются, главным образом, при патологическом повышении системного давления. Главная задача лечения больных с гипертонической болезнью заключается в нормализации систолического и диастолического давления  с целью предупреждения ряда осложнений, таких как инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточности.

 

1.Cредства, снижающие стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердечнососудистую систему (нейротропные).	a)      снижающие тонус вазомоторных центров				·  гуанфацин ·  клофелин ·  метилдофа ·  моксонидин
	b)      ганглиоблокаторы (ГБ)				·  пентамин ·  бензогексоний ·  гигроний
	c)      симпатолитики				·  октадин ·  резерпин
	d)      адреноблокаторы	1.α-АБ	§     блокаторы пост и пресинаптических α-АБ	·  фентоламин ·  тропафен
			§     блокаторы постсинаптических α1-АБ	·  празозин ·  доксозозин
		2.β-АБ	§     β1,β2-АБ	·  анаприлин  (пропранолол)
			§     преимущественно β1-АБ	·  атенолол ·  талинолол ·  метопролол
		3.β,α-АБ			·  лабеталол ·  карведиол
2.Cредства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему.	a)      ингибиторы синтеза ангиотензина II				·  каптоприл ·  эналаприл ·  трандолаприл
	b)      блокаторы ангиотензиновых рецепторов				·  лозартан
3.Миотропные средства (сосудорасширяющие прямого миотропного действия).	a)      средства, влияющие на ионные каналы		блокаторы Ca-каналов	·  фенигидин (нифедипин) ·  дилтиазем
			активаторы K-каналов	·  миноксидил ·  диазоксид
	b)      донаторы NO				·  Na нитропруссид
	c)      различные лекарственные вещества				·  апрессин ·  дибазол ·  сульфат магния
4.  Диуретики.				·  фуросемид ·  спиронолактон ·  дихлотиазид
5.  Ингибиторы вазопептидаз.				·  омапатрилат.

Клофелин

• стимулирует постсинаптические α₂-АР в ростральной части солитарного тракта→влияние на тормозные нейроны→угнетение сосудодвигательного центра→угнетение эфферентных преганлионарных волокон→снижение работы сердца→снижение АД

• активация вагуса→снижение силы сердечных сокращений→снижение АД

• снижение продукции ренина

• внесинаптические α₂-АР→снижение выброса НА и адреналина мозговым слоем надпочечников

• седативный эффект (потенциирует наркотики, алкоголь)

• снижение температуры тела

• повышение аппетита

• время действия 6-12 ч (применяют 2-3 раза в сутки)

• при длительном назначении вызывает запоры (за счёт снижения секреции желез ЖКТ)

• задержка Na⁺ в организме

• действует на имидазолиновые рецепторы (I₁) в солитаром тракте

Метилдофа

• действует 24 часа (как и гуанфацин)

• метилдофа→α-метилнорадреналин→активация α₂-АР (далее см. клофелин)

Отрицательные черты:

• при длительном применении вызывает депрессию, лекарственный паркинсонизм

Моксонидин

• действует на I₁-рецепторы

• снижает ОПС, силу сердечных сокращений, продукцию ренина

• нет седативного эффекта

• применяется 1 раз в сутки

Отрицательные черты:

• сухость во рту

Имимдазолиновые рецепторы.

• I₁: мембраны нейронов ствола мозга, хромаффинные клетки, почки, ТЦ

• I₂: м/х и мембраны нейронов коры, почки, печень, ТЦ, плацента

Ганглиоблокаторы

• в терапевтической практике используют только при гипертензивном кризе (из-за большого количества побочных эффектов, неселективности)

• вводятся внутривенно

• используются при хирургических операциях на сердце

Симпатолитики

• снижают содержание НА в везикулах

• снижают ОПС

• силу сердечных сокращений

• продукцию ренина

• снижают АД

Отрицательные черты:

• большое латентное время, большое время полуэлиминации вызывают необходтмость в комбинации с другими лекарственными веществами

• октадин вызывает ортостатическая гипотензия (синдром «первой дозы»)

Фентоламин, тропафен

• для лечения гипертензивного криза

• при синдроме Рейно (но: α₂-АБ→↑НА)

• препарат выбора при феохромоцитоме (блок внесинаптических α₂-АР)

Празозин

• α₁-АБ

• снижает ОПС, силу сердечных сокращений, продукции ренина

• время действия 8-10 ч, максимальный эффект через 4 ч

• не купирует гипертензивных кризов

β-АБ

·  блок β-АР сердца, снижение силы сердечных сокращений, ЧСС, снижение ударного объёма, минутного объёма ·  блок пресинаптических β-АР сосудов, снижение выделения НА ·  угнетение β-АР ЮГА почек, снижение продукции ренина ·  угнетение центральных звеньев СНС

снижение тонуса периферических сосудов→снижение АД

β,α-АБ

лабеталол	карведилол
β:α=3:1	β:α=(10-100):1
снижение ОПС и АД (постнагрузки)
существенно не влияет на сердечный выброс	снижает сердечный выброс (снижение преднагрузки)
снижение продукции ренина
снижение ЧСС
	антиоксидантная активность, препятствует гипертрофии левого желудочка
время действия 8-10 ч	время действия 15ч
применение: артериальные гипертензии	применение: артериальные гипертензии, коронарная недостаточность, ХСН

Побочные эффекты:

• ортостатическая гипотензия

• головокружение

• импотенция

• бронхоспазм

• повышенная утомляемость

• кожные реакции

Воздействие на РААС:

1.      снижение продукции ренина

    •   β-АБ, клофелин - снижение тонуса СНС

    •   снижение синтеза PG (индометацин)

2.      ингибирование ренина (пепстатин, эналкирен)

3.      ингибирование АПФ (каптоприл, эналаприл)

4.      блокаторы АТ-рецепторов (лозартан)

	биодоступность,%	время действия, ч	образование активных метаболитов
каптоприл	60-70	6-8	-
эналаприл	40-60	>24	эналаприлат
лизиноприл	25-50	>24	-
фореноприл	30-35	>24	фореноприлат

Каптоприл

• может быть использован при гипертензивном кризе

• при хронической сердечной недостаточности (препятствует дилятации левого желудочка)

Отрицательные черты:

• аллергия

• металлический привкус

• рефлекторное повышение ЧСС

• сухой кашель (67 %)

• лейкопения

Эналаприл

• образование активных метаболитов (длительное время действия)

• нет SH-групп (меньше побочные эффекты)

Трендалаприл

• назначается 1 раз в сутки (в 6-10 раз активнее каптоприла)

Лозартан

• непептидное соединения

• блокатор АТ₁-рецепторов

• снижение ОПС, продукции альдостерона

• диуретическое действие

• урикозурическое действие (повышение концентрации мочевой кислоты в моче)

• в организме образуются активные метаболиты

• применяется при артериальной гипертензии 1 раз в сутки, внутрь

Отрицательные черты:

• аллергия

• головная боль

• головокружение

Активаторы K-каналов:

• открытие K-каналов→гиперполяризация→снижение входа Caв клетки→снижение тонуса гладкомышечных клеток→снижение АД

Миноксидил

• действует до 24 ч

Отрицательные черты:

• гирсутизм

• задержка Na⁺ и H₂Oпри длительном использовании

Диазоксид

• внутрь, внутривенно

• используется при гипертензивном кризе

Na нитропруссид

• донатор NO→S-нитрозотиол→повышенная активность гуанилатциклазы→повышение концентрации цГМФ→снижение свободного Ca²⁺→расслабление гладкомышечных клеток

• минимальное время действия→применяется при гипертензивном кризе (капельное введение)

Омопатрилат

• ингибитор вазопептидаз

o      АПФ-снижение концентрации АТ II

o      нейтрофильной эндопептидазы – перевод вазоактивных пептидов в неактивные метаболиты

o      вазодилятация, повышение экскреции Na+, препятствует гипертрофии левого желудочка

• снижает АД, кардиопротективное действие