Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1302 вуза, 5135 предмета.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Уральский государственный медицинский университет
Предмет:
[НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Файл:
хир. инфекция.doc
Скачиваний:
0
Добавлен:
01.03.2025
Размер:
7.95 Mб
Скачать
☆
►Содержание►

Диагностическое значение различных методов исследования брюшной полости для выявления распространенного перитонита

Метод

Преимущества

Недостатки

Чувствительность, %

УЗИ

Быстрота

Наличие портативной мобильной аппаратуры

Высокая оператор-зависимость

80

Диагностический лаваж

Быстрота

Инвазивность

Низкая диагностическая значимость

70

КТ и МРТ

Точность

Высокая стоимость Время

Необходимость транспортировки больного

90

Лапароскопия

Точность

Инвазивность

Высокая стоимость

100

Таблица 13

Основные признаки визуализационной диагностики перитонита

Методы исследования

Признаки основного заболевания

Признаки перитонита

УЗИ

  • Утолщение стенок желчного пузыря, неоднородная структура содержимого, расширение холедоха, конкременты (острый холецистит).

  • Отечная поджелудочная железа, неоднородность структуры, жидкость в сальниковой сумке (острый панкреатит).

  • Инфильтрат, в центре которого возможно наличие жидкости, в правой подвздошной области (острый аппендицит)

  • Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости.

  • Растянутые, неперестальтирующие петли кишечника.

  • Жидкость в плевральных полостях

Рентгенография брюшной полости

  • Свободный газ под куполами диафрагмы (перфорация полых органов).

  • Горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (кишечная непроходимость)

  • Растянутые петли кишечника.

  • Выраженные признаки пареза кишечника.

  • Воздух над уровнем жидкости (абсцесс)

Рентгенография грудной клетки

-

  • Высокое стояние купола диафрагмы.

  • Гиповентиляция легких и очаги пневмонии.

  • Жидкость в плевральных синусах

КТ и МРТ

  • Очаги деструкции в поджелудочной железе.

  • Скопление жидкости в сальниковой сумке или парапанкреатической клетчатке, жидкость в плевральных синусах.

  • Парапанкреатический инфильтрат (панкреанекроз)

  • Свободная жидкость в брюшной полости.

  • Межкишечные жидкостные образования, осумкованные жидкостные образования под печенью и под диафрагмой (абсцессы).

  • При деструктивном панкреатите с развитием перитонита – очаги деструкции с жидкостными скоплениями в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке

Таблица 13 (продолжение)

ФГДС

  • Наличие язвенного дефекта в желудке и ДПК с видимой перфорацией

  • Острые язвы и эрозии в верхних отделах пищеварительного тракта.

  • Признаки нарушения эвакуации из желудка

Лапароскопия

  • Визуальные признаки воспаления червеобразного отростка или желчного пузыря.

  • Наложение фибрина в правой подвздошной области, под печенью, в области печеночно-дуоденальной связки.

  • Пятна стеатонекроза

  • Мутная жидкость в брюшной полости, наложения фибрина на висцеральной брюшине.

  • Фибринозные наложения, гнойное отделяемое, кишечное содержимое в зоне ранее сформированных анастомозов у оперированных больных

Таблица 14

Выбор режима программируемых релапаротомий

Категория тяжести

(балл по АРАСНЕ II)

Прогнозируемый вариант развития

Летальность,

%

Хирургическая тактика

До 14

Снижение

Неосложнённое течение

Менее 20

Программируемые реви­зии и санации брюшной полости с интервалом 18-24 ч

Увеличение

• Гипердинамическая фаза инфекционно-токсического шока.

• Полиорганная недостаточность c поражением менее 2-3 органов

20-50

14 -18

Снижение

Увеличение

• Гиподинамическая фаза инфекционно-токсического шока.

• Полиорганная недостаточность с поражением более 2-3 органов

50-80

Программируемые ревизии и санации брюшной полости с интервалом 36-48 ч

Более 18

Снижение

Увеличение

Потенциально фатальная форма

80-100

Статическая лапаростома

Таблица 15

Мангеймский индекс перитонита (Mannheim Peritonitis Index, МИП, 1987, 1992)

Фактор риска

Оценка тяжести, баллы

Возраст старше 50 лет

5

Женский пол

5

Наличие органной недостаточности

7

Наличие злокачественной опухоли

4

Продолжительность перитонита более 24 ч

4

Толстая кишка как источник перитонита

4

Перитонит диффузный

6

Экссудат (только один ответ):

Прозрачный

Мутно-гнилостный

Калово-гнилостный

0

6

12

Значения МИП могут находиться в пределах от 0 до 47 баллов. МИП предусматривает три степени тяжести перитонита.

Степень тяжести (МИП)

Летальность, %

I - менее 21 балла

2,3

II - от 21 до 29 баллов

22,3

III - более 29 баллов

59,1

Таблица 16

Шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score, 1984)

БАЛЛЫ

4

3

2

1

0

1

2

3

4

Возраст

-

-

-

-

до 45

46-55

56-65

66-75

75 и старше

ЧСС

>180

140-179

110-139

-

70-109

-

55-69

40-54

<40

АД систол.

>190

-

150-189

-

80-149

-

55-79

-

<55

t° тела

>41

39,0-40,9

-

38,5-38,9

36,0-38,4

34,0-35,9

32,0-33,9

30,0-31,9

<30

ЧДД

>50

35-49

-

25-34

12-24

10-11

6-9

-

<6

ИВЛ или ПДКВ

-

-

-

-

-

-

-

да

-

Мочевыделение (л/сутки)

-

-

5,0

3,5-4,99

0,7-3,49

-

0,5-0,69

0,2-0,49

<0,2

Мочевина крови (ммоль/л)

>55,0

36-54,9

29-35,9

7,5-28,9

3,5-7,4

3,5

-

-

-

Лейкоцитоз

>40

-

20-39,9

15,0-19,9

3,0-13,9

-

1,0-2,9

-

<1,0

Глюкоза крови (ммоль/л)

>44,5

27,8-44,4

-

14,0-27,7

3,9-13,9

-

2,8-3,8

1,6-2,7

<1,6

Калий (мэкв/л)

>7,0

6,0-6,9

-

5,5-5,9

3,5-5,4

3,0-3,4

2,5-2,9

<2,5

Натрий (мэкв/л)

>180

161-179

156-160

151-155

130-150

-

120-129

110-119

<110

НСО3 плазмы (мэкв/л)

-

40

-

30-39,9

20,0-29,9

10,0-19,9

-

5,0-9,9

<5,0

Шкала Глазго

-

-

-

-

13-15

10-12

7-9

4-6

<3

Оценка вероятность летального исхода в зависимости от количества баллов, полученных по SAPS

Количество баллов

Летальность %

Инфаркт миокарда

Экстренная хирургия

Плановая хирургия

0-4

1,8

6,8

0,0

5-9

7,9

8,3

0,9

10-14

14,5

16,8

3,1

15-19

34,9

18,1

10,3

20-24

50,3

61

13,0

25-29

76,

88,9

66,7

30+

82,4

77,8

-

Таблица 17

New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II)

Критерий

Значение

Балл

Возраст

< 40

0

40 –59

7

60 – 69

12

70 –74

15

75 – 79

16

> 80

18

ЧСС

< 40

11

40 – 69

2

70 – 119

0

120 - 159

4

> 160

7

АД (систолическое)

< 70

13

70 – 99

5

100 – 199

0

> 200

2

Температура тела

< 39

0

> 39

3

Если на ИВЛ или СРАР PaO2/FIO2

< 100

11

100 – 199

9

> 200

6

Диурез

< 500

11

500 - 999

4

> 1000

0

Мочевина

> 10 ммоль/л

0

10 – 29,9 ммоль/л

6

> 30 ммоль/л

10

Лейкоцитоз

< 1

12

1-19,9

0

> 20

3

Критерий

Значение

Балл

Калий сыворотки

< 3

3

3-4,9

0

> 5

3

Натрий

< 125 мэкв/л

5

125 - 144

0

> 145

1

Бикарбонат

< 15 мэкв/л

6

15 - 19

3

> 20

Билирубин

< 68.4 мкмоль/л

0

68,4 – 102,5

4

> 102,5

9

ШКГ

< 6

26

6 - 8

13

9 - 10

7

11 13

5

14 - 15

0

Хронические заболевания

Метастатический рак

9

Гематологические опухоли

10

ВИЧ

17

Тип поступления

Плановая операция

0

Поступление в ПИТ

6

Экстренная операция

8

Полученные баллы суммируются. Определяется линейная зависимость между количеством баллов по SAPS II и уровнем летальности – каждому 10-балльному увеличению соответствует повышение летальности около 10%. Прогноз неблагоприятен при превышении оценки выше 30 баллов.

Таблица 18

Модифицированная шкала Маршалла (MODS - Multiple Organ Dysfunction Score, 1995г.)

Система

Показатель

Балл

0

1

2

3

4

Дыхание

РО2/ Fi О2

>300

226-300

151-225

76-150

<75

Почки

Креатинин, мкмоль/л

<100

101-200

201-350

351-500

>500

Печень

Билирубин, мкмоль/л

<20

21-60

61-120

121-240

>240

ССС

СДЧСС

<10

10,1-15,0

15,1-20,0

20,1-30,0

>30

Кровь

Тромбоциты, г/л(109/л)

<10

10,1-15,0

15,1-20,0

20,1-30,0

>30

Нервная система

Шкала Глазго, баллы

15

13-14

10-12

10-12

<6

Интерпретация: летальность в зависимости от баллов MODS при поступлении

Баллы

Прогнозируемая летальность

Баллы

Прогнозируемая летальность

9-12

25%

17-20

75%

13-16

50%

>20

100%

Таблица 19

Клиническая интерпретация результатов определения результатов прокальцитонина (по M. Meisner, 2000г)

Концентрация прокальцитонина

Интерпретация

Тактика

<0,5

Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок исключаются. Необходимо исключить наличие очага локализованной инфекции

  • наблюдение;

  • назначение дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования

0,5-2,0

Инфекция и сепсис возможны. Тяжелый сепсис и септический шок маловероятны. Необходимы исследования в динамике

  • поиск очага инфекции;

  • установление причины повышения концентрации прокальцитонина;

  • антибактериальная терапия

2,0-10,0

Высокая вероятность синдрома СВР, связанного с бактериальным инфекционным осложнением

  • поиск очага инфекции;

  • установление причины повышения концентрации прокальцитонина;

  • назначение специфической и поддерживающей терапии;

  • антибактериальная терапия

>10,0

Высокая вероятность тяжелого сепсиса и септического шока. Высокий риск развития полиорганной дисфункции

  • поиск очага инфекции;

  • назначение специфической и поддерживающей терапии;

  • интенсивная терапия

Таблица 20

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности