Лечение

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, так как она относится к разряду неотложных.

Вид анестезии играет важную роль. Необходимо полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяются внутривенный наркоз, перидуральная и сакральная анестезия. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при проведении инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентации из-за инфильтрации тканей анестезирующим раствором.

Основные задачи радикальной операции

1. вскрытие гнойника;

2. дренирование гнойника;

3. поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода;

4. ликвидация крипты и хода (если ликвидировать связь с кишкой, можно рассчитывать на полное выздоровление пациента).

Радикальные операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом:

1. Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки.

2. Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия.

3. Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры.

4. Вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

Прогноз

При своевременно и правильно выполненной радикальной операции по поводу острого парапроктита (экстренно или в отсроченном порядке) прогноз благоприятный. Выздоровление маловероятно при операции простого вскрытия абсцесса без ликвидации связи его с просветом кишки, скорее всего, сформируется свищ прямой кишки или через какое-то время возникнет рецидив острого парапроктита.

Хронический парапроктит

Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода.

Этиология

1. Смешанная микрофлора: стафилококки и стрептококки в сочетании с протеем и кишечной палочкой.

2. Специфическая инфекция: туберкулез, актиномикоз, клостридии.

Патогенез

У большинства пациентов со свищами прямой кишки начало заболевания связано с перенесенным острым парапроктитом. Примерно треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки. Другая треть больных вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них не появится свищ после острого парапроктита. Только оставшаяся треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, но не всех их, по разным причинам, оперируют радикально.

Неполноценное оперативное лечение острого процесса (вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции) приводит к формированию свища прямой кишки. В результате этого происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани, по ходу которого в клетчатке при недостаточном дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.

Классификация свищей прямой кишки

• экстрасфинктерные;

• интрасфинктерные (подкожно-подслизистые);

• транссфинктерные.

Клиническая картина

Характерно волнообразное течение.

Пациент предъявляет жалобы на

• наличие свищевого отверстия на коже в области заднего прохода;

• выделения гноя, сукровицы;

• раздражение кожи, зуд;

• тупую боль, усиливающуюся в момент дефекации (характерна для неполного внутреннего свища и обусловлена хроническим воспалительным процессом).

При закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние. Кровянистые выделения должны настораживать в отношении озлокачествления свища.

В периоды ремиссий боль для свища прямой кишки нехарактерна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не особенно страдать от наличия свища, но периоды обострений сильно нарушают качество жизни. Появление новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению новых симптомов болезни, длительный воспалительный процесс отражается на общем состоянии пациента, наблюдаются астенизация, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности, страдает психика.

Осложнения

• деформация анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход;

• недостаточность анального сфинктера;

• пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре;

• озлокачествление свища.

Диагностика хронического парапроктита

1. Жалобы: на наличие свища в области промежности, гнойные выделения из заднего прохода.

2. Осмотр: наличие деформации промежности, рубцов, состояние ануса, наличие мацерации кожи в перианальной зоне. При полном свище прямой кишки можно увидеть наружное отверстие. При неполном внутреннем свище есть только внутреннее отверстие, а наружного на коже нет.

3. При пальцевом исследовании прямой кишки, прежде всего, определяется тонус сфинктера прямой кишки без волевого усилия и во время волевого сжатия больным заднего прохода. Определяется локализация внутреннего отверстия свища, которое обычно располагается в одной из морганиевых крипт. По локализации внутреннего отверстия выделяют следующие виды свищей: задний, передний, боковой. Чаще всего свищи бывают задними.

4. Бимануальное исследование.

5. Проба с красителем (1% раствор метиленового синего). Краска маркирует внутреннее отверстие свища.

6. Зондирование свища пуговчатым металлическим зондом дает возможность судить о направлении свищевого хода, отношении хода к наружному сфинктеру.

7. Ректороманоскопия используется для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки, наличия других заболеваний (новообразования, воспалительные заболевания и др.).

8. Сфинктерометрия (оценка функции анального сфинктера).

9. Ультрасонография свищевого хода.