Классификация

1. По локализации гнойника:

• подкожный;

• подслизистый;

• межмышечный (когда гнойник располагается между внутренним и наружным сфинктером);

• седалищно-прямокишечный (ишиоректальный);

• тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) и как один из видов тазово-прямокишечного - позадипрямокишечный.

2. По локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления:

• задний (чаще);

• передний;

• боковой.

3. По локализации гнойного хода, по которому гной из межсфинктерного пространства попадает в более отдаленные зоны:

• интрасфинктерный (ход располагается кнутри от наружного жома);

• транссфинктерный (ход идет через наружный жом);

• экстрасфинктерный (ход огибает сфинктер с латеральной стороны).

Клиническая картина

Характерно острое начало, продромальный период короткий (недомогание, слабость, головная боль).

Основные симптомы: нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, его распространенности, характера возбудителя, реактивности организма.

При подкожном парапроктите клинические проявления выражены более ярко и определенно: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры.

Ишиоректальный парапроктит в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупой болью в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации. Местные симптомы — асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи — появляются на 5-6-й день.

Пельвиоректальный парапроктит является наиболее тяжелой формой, при которой гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие неспецифические симптомы воспаления: лихорадка, озноб, головная боль, боль в суставах, в тазу, внизу живота. Продолжительность этого периода достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечается усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.

Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, гной прорывается в просвет прямой кишки, у женщин может быть прорыв гноя во влагалище, что сглаживает картину заболевания.

Такие симптомы, как задержка стула, тенезмы, дизурические расстройства, боль внизу живота, особенно часто бывают при локализации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть при любом виде парапроктита.

Осложнения

1. Переход воспалительного процесса на клетчаточные пространства таза, забрюшинного пространства.

2. Перитонит.

3. Прорыв гноя во влагалище, уретру.

4. Образование свищей.

Диагностика

Диагностика подкожного парапроктита. Гнойник, локализующийся в подкожной клетчатке перианальной зоны, проявляется быстро и ярко: боль, гиперемия кожи на стороне поражения, сглаженность складок кожи перианальной зоны. При расположении гнойника вблизи заднепроходного отверстия оно может приобретать щелевидную форму. Пальпация в области воспаления резко болезненна. Необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки и анального канала, с целью найти пораженную крипту. Введение пальца в кишку следует делать осторожно, по стенке анального канала, противоположной расположению гнойника. При подкожном парапроктите верхняя граница абсцесса определяется ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка кишки эластична.

Аноскопия, ректороманоскопия, сфинктерометрия и другие исследования обычно не проводятся в связи с тем, что инструментальные методы исследования очень болезненны при остром парапроктите.

Диагностика ишиоректального парапроктита. Для данной локализации характерно наличие инфильтрата в анальном канале на уровне и выше аноректальной линии (при этом пальцем удается достичь верхней границы этого инфильтрата), усиление боли при толчкообразном исследовании со стороны промежности. Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования так же, как и при подкожном парапроктите, не применяются.

Подслизистый парапроктит диагностируется при пальцевом исследовании прямой кишки. Обычно выбухание гнойника в просвет кишки бывает выраженным, гной может распространяться вниз, в подкожное клетчаточное пространство, или идти вверх, отслаивая слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит протекает наиболее тяжело и зачастую поздно диагностируется. В начальной стадии пельвиоректального парапроктита при пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок средне- или верхнеампулярного отдела прямой кишки, можно обнаружить тестоватость кишечной стенки или инфильтрат за ее пределами. В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечается сдавление ее извне, а еще позднее — выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация. Если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию и ультрасонографию.