Диагностика ас

1. Клинические и лабораторные проявления ССВО и органной дисфункции.

2. Интегральная оценка тяжести состояния больных.

3. Инструментальный контроль за состоянием первичного очага и формированием дистантных очагов.

4. Микробиологическая диагностика (бактериоскопические и бактериологические методы).

5. Прокальцитониновый тест.

Объективная оценка тяжести состояния больных с ас

Абдоминальный сепсис проявляется клиническими признаками синдрома сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

Наибольшее распространение получили системы интегральной оценки тяжести состояния больного с хирургической инфекцией

• APACHE II (1985) и APACHE III (1991, США);

• SAPS (1984, Франция) и SAPS II (приложение, таблицы 16, 17).

Большой практический интерес представляют две системы, специально разработанные для оценки ПОН у больных сепсисом:

• MODS (1995, Канада, см. в приложении таблицу 18);

• SOFA (1994, Бельгия, см. в приложении таблицу 8).

По сравнению с SAPS, шкала APACHE II при абдоминальном сепсисе отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA более проста для использования, чем шкала MODS.

Прокальцитониновый тест основан на определении концентрации прокальцитонина в плазме крови (в норме - менее 0,1 нг/мл). Прокальцитонин – полипептид из 116 аминокислот, метаболизируется главным образом С–клетками щитовидной железы и не поступает в системный кровоток. Увеличение его концентрации наступает через короткое время после пикового повышения уровня воспалительных цитокинов. Для экспресс-диагностики используется полуколичественный иммунохроматографический метод, в соответствии с окраской эталонной полосы которого можно установить приблизительную концентрацию прокальцитонина (см. приложение, таблица 19).

Показания к применению

1. диагностика генерализованных форм бактериальной инфекции и сепсиса;

2. дифференциальная диагностика тяжелой бактериальной инфекции от вирусной инфекции и других патологических процессов, сопровождающихся сходной клинической картиной (лихорадка неясного генеза, послеоперационный период, множественные травмы и ожоги, острый панкреатит);

3. мониторинг эффективности проводимого лечения и прогноз при тяжелом сепсисе и септическом шоке.

Сравнительная характеристика других методов исследования представлена в таблице 20 (см. приложение).

Лечение ас Хирургическое лечение

Принципиальным вопросом лечения абдоминального сепсиса является выбор хирургической тактики. Радикальное оперативное лечение основано на полной, адекватной, по возможности, ранней ликвидации или отграничении основных и дополнительных источников эндогенной интоксикации.

В последние годы большое значение имеют активные методы хирургического лечения АС. Программируемые санационные и диагностические релапаротомии или лапаростомия, оментобурсостомии сочетаются в обязательном порядке с различными способами декомпрессии, детоксикации и деконтаминации желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Метод санационных программируемых релапаротомий или некрсеквестрэктомий позволяет предупредить развитие гнойно-септических осложнений у больных с тяжелыми формами перитонита и панкреонекроза только при правильном определении показаний.

Показания к программируемым санационным релапаротомиям, оментобурсостомиям при абдоминальном сепсисе (Гельфанд Б.Р. и соавт.):

• распространенный гнойный, каловый перитонит, признаки анаэробного инфицирования брюшной полости;

• неустраненный на первой операции источник АС;

• сомнительная жизнеспособность участка кишки;

• послеоперационный перитонит;

• гнойно-некротические формы панкреонекроза и панкреатогенного перитонита.

Преимущества

1. Полноценная санация брюшной полости.

2. Своевременная диагностика и коррекция внутрибрюшных осложнений.

3. Возможность активного дренирования брюшной полости.

Недостатки

1. Отрицательные системные последствия повторных вмешательств (в том числе повторное развитие синдрома "медиаторной бури" и токсического шока).

2. Повторная травма брюшной стенки и органов брюшной полости.

3. Длительная интубация ЖКТ, трахеи, мочевыводящих путей с высоким риском развития нозокомиальной пневмонии и уроинфекции.

4. Длительная ИВЛ.

5. Необходимость длительной катетеризации сосудов с высоким риском развития "катетерной" инфекции и ангиогенного сепсиса.

6. Высокий риск внутрибрюшного кровотечения и образования кишечных свищей.

7. Длительное пребывание в ОИТ и в стационаре.