Лечение

1. Хирургическое лечение.

Задачи

- адекватное раскрытие гнойного процесса.

- сохранение функции кисти.

Принципы

- проведение разрезов с учетом линий Лангера;

- недопустимость выполнения продольных больших разрезов, а также разрезов «через все слои», скальпелем рассекается только кожа;

- тщательная некрэктомия с бережным отношением к сосудистым, нервным структурам и сухожилиям.

Анестезия: проводниковая (по Усольцевой) или общая анестезия.

Особенности оперативной тактики при межпальцевой (комиссуральной) флегмоне

При поражении гнойным процессом одного межпальцевого промежутка на ладонной поверхности кисти выполняется дугообразный разрез по S. Вunnel на уровне головок пястных костей. На тыле кисти в проекции соответствую­щего промежутка проводится контрапертурный разрез. Раны соединяются между собой и дренируются сквозным перфорированным микроирригатором.

При поражении двух или трех межпальцевых промежутков выполняется один дугообразный разрез кожи на ладонной стороне кисти параллельно дистальной поперечной складке. На тыле кисти производятся отдельные разрезы, как при поражении одного межпальцевого промежутка, но в количестве, соответствующем числу вовлеченных в гнойный процесс промежутков. Все тыльные раны соединяются с разрезом на ладонной поверхности. Через каждый межпальцевой промежуток проводится микроир­ригатор.

Особенности оперативной тактики при флегмоне области тенора

Оперативный доступ — дугообразный разрез длиной до 4 см, проведенный парал­лельно кожной складке тенара и несколько кнаружи от нее. Следует соблюдать осторожность при выполнении проксимальной части разреза, в так называемой «запретной зоне», где проходит двигательная ветвь срединного нерва к мышцам большого пальца. Повреждение его приводит к обездвиживанию пальца. На тыле кисти в зоне I межпальцевого промежутка выполняется контрапертурный дугообразный разрез. После выполнения некрэктомии и санации раны полость дренируется двумя перфорированными трубками, одна из которых проводится по внутреннему краю области тенара, а вторая — вдоль основного разреза на ладон­ной стороне кисти.

Особенности оперативной тактики при флегмоне области гипотенара

Линейно-дугообразный разрез проводится по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара. Тыльный контрапертурный разрез соответствует наружно­му краю V пястной кости. Завершив основные манипуляции в гнойном очаге, раны соединяют между собой. Дренирование осуществляется двумя трубками, одна из которых проводится по внутреннему краю фасциального ложа гипоте­нара, а вторая — вдоль основного разреза.

Особенности оперативной тактики при надапоневротической ладонной флегмоне

Оптимальными являются представленные ниже разрезы.

• Дугообразный разрез по S. Вunnel, проведенный от II межпальцевого промежутка ладони на уровне дистальной поперечной складки параллельно и медиальнее складки тенара до дистальной границы области лучезапястно- го сустава (возможно применение фрагмента данного доступа).

• Дугообразные разрезы, параллельные дистальной или проксимальной поперечным ладонным бороздам по Я. Золтану (см. рисунок 1 в приложении).

Особенности оперативной тактики при сочетанной флегмоне

Оптимальными для вскрытия нескольких клетчаточных пространств на тыле кисти считаются следующие доступы:

• модифицированный доступ по Золтану (разрез проводят параллельно или по ходу дистальной кожной складки ладони с дугообразным продолжением его по границе тенара (гипотенара) в проксимальные отделы кисти до уровня запястья), противопоказан при наличии значительных раневых дефектов в зоне срединного ладонного пространства (см. рисунок 3 в приложении);

• Т-образный разрез состоит из двух частей: поперечной – параллельно или по ходу дистальной складки и продольной – от его середины дугообразно через имеющуюся рану до уровня запястья (см. рисунок 4 в приложении);

• дугообразный доступ Канавела (см. рисунок 5 в приложении).

Особенности оперативной тактики при комбинированной флегмоне

Оперативные доступы должны обеспечивать ревизию не только структур пальца, но и вовлеченных в процесс пространств кисти, не нарушая при этом целостности сосудосто-нервных пучков и сводя к минимуму возможный функциональный ущерб. Используется два варианта доступов:

- при локализации процесса на тыльных поверхностях пальцев и кисти разрез выполняют по боковой нейтральной линии пораженного пальца с дугообразным переходом на тыл кисти;

- при поражении ладонной поверхности пальца и кисти выполняется разрез по боковой нейтральной линии заинтересованного пальца, но с дугообразным переходом на область соответствующего пальце-ладонного возвышения, а пораженные клетчаточные пространства на ладони обнажают S-образным продолжением имеющегося ладонного разреза в проксимальном направлении (см. рисунок 6 и 7 в приложении).

Гнойные затеки на тыле кисти вскрывают дугообразными разрезами по линиям Лангера. Имеющиеся гнойные раны (входные ворота или после перенесенных ранее операций) экономно иссекают по Кошу, по возможности вовлекая в основной доступ.

2. Антибактериальная терапия.

Препараты выбора: цефалексин, оксациллин.

Альтернативные препараты: цефазолин, амоксициллин/клавуланат, фузидиевая кислота, линкозамиды.

Если предполагается наличие MRSA - ванкомицин или линезолид. Местно - мупироцин, фузидиевая кислота.

3. Обезболивание.

4. Дезинтоксикационная терапия.

5. Физиолечение: магнитотерапия, УВЧ, озонотерапия, ЛФК.

5. Контрольные вопросы по теме

Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический материал.

Тема: Гнойные заболевания пальцев и кисти.

Вопросы:

5.1. Определение понятия «гнойных заболеваний пальцев и кисти».

5.2. Теории патогенеза развития гнойных заболеваний пальцев и кисти.

5.3. Классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти.

5.4. Особенности клинической картины отдельных нозологических форм.

5.5. Методы лабораторной и инструментальной диагностики гнойных заболеваний пальцев и кисти.

5.6. Алгоритм лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти (медикаментозная терапия, объем оперативного вмешательства).