§ 26. Психогенні захворювання (реактивні стани)

Під впливом психічних травм можуть виникати різні порушення психічної діяльності, що відносяться до психо­генних. У західноєвропейській і американській науковій літературі ці стани називаються аномальними реакціями, психогенними реакціями, стрес-реакціями. Основою психо­генних захворювань є функціональні розлади ЦНС, які не супроводжуються органічними змінами речовини головно­го мозку. Вони мають відносно більш сприятливий прогноз і характеризуються зворотністю після усунення ситуації, яка травмує, і пом’якшення тяжкості переживань. Клінічна картина, важкість і перебіг психогеній залежать як від особ­ливостей особистості хворого, так і від характеру психічної травми. З одного боку, ситуації, що травмують психіку, можуть виникати гостро, раптово, викликати важкі пере­живання і значну дезорганізацію психічної діяльності. З ін­шого боку, слабкі, але тривалі впливи, що травмують пси­хіку, також можуть призвести до значних порушень пси­хіки. У першому випадку частіше розвиваються реактивні психози, у другому - неврози.

Реактивні психози найчастіше виникають в осіб із слабким типом нервової системи під впливом надпотужних екстраординарних впливів, що травмують психіку (смерть близької людини, погроза життю хворого або його родичів і т. п.). Клінічна картина реактивних психозів характеризу­ється наявністю виражених розладів сфери сприйняття, емоцій, мислення, свідомості, грубими порушеннями пове­дінки. Реакції хворих неадекватні виникаючим ситуаціям, критика відсутня. Реактивні психози в принципі зворотні, однак у деяких випадках, коли ситуація, що травмує психіку, має для хворого виняткове значення і не може бути усунута протягом тривалого часу, реактивні стани набувають затяж­ного характеру.

Виділяють декілька форм реактивних психозів. Афек­тивно-шокові реакції (гострі шокові реактивні психози) виникають у стресовій ситуації в результаті раптової і дуже сильної психічної травми, яка загрожує існуванню (земле­трус, пожежа, повінь, транспортні катастрофи, арешт, тяж­ке потрясіння від страшної звістки і т. п.). Протікають вони у вигляді реактивного збудження (гіперкінетична форма), що супроводжується звуженням поля свідомості, панічним страхом, раптовим бігом, нерідко в бік небезпеки, безглуз­дим поводженням, або у вигляді реактивного ступору (гі­покінетична форма) з німотою, заціпенінням, нерухомістю, що в загрозливій ситуації теж часто є неадекватною фор­мою реагування. Згодом у хворих із цими станами спосте­рігається амнезія.

У судово-психіатричній практиці частіше зустрічаються підгострі реактивні психози. Вони розвиваються більш по­вільно і поступово і тривають від 2-3 тижнів до 2-3 міся­

ців. Певний час триває травматизація переживань. Розріз­няють окремі різновиди підгострих реактивних психозів.

Реактивна депресія виражається в появі пригніченості, різко зниженого настрою, внутрішньої напруги у відповідь на переживання великого горя, нещастя, утрати. Хворі за­гальмовані, складно вступають у контакт. Міміка, мовні реакції пожвавлюються, коли так чи інакше згадуються об­ставини, що послужили причиною розвитку хворобливого стану. Весь інший час хворі занурені в болісні роздуми про те, що трапилося. Часто без усяких підстав вони вважають себе винуватцями, розцінюють своє поводження як злочин­не. В зв’язку з маревними ідеями самозвинувачення, само­знищення можуть виникати думки про самогубство, що іноді реалізуються. В інших випадках хворі постійно гово­рять про те, що вони заслуговують суворого покарання, затято відмовляються від їжі. Нерідко при реактивній де­пресії спостерігаються зорові і слухові галюцинації, зміст котрих також має самий тісний зв’язок із ситуацією, що травмує психіку. Іноді депресивні переживання можуть до­сягати такої глибини, що хворі втрачають можливість по­легшити своє горе плачем.

Реактивний параноїд являє собою маревну реакцію на конфліктну ситуацію, сварку, необгрунтовані підозри, що виражається найчастіше в розвитку марення відношення, переслідування. Хворі відчувають страх, тривогу, почуття недовіри до оточуючих. На цьому фоні, як правило, гостро виникають маревні думки про те, що за ними стежать, спо­стерігають, що їх збираються отруїти, вбити і т. п. Вигада­ними переслідувачами, як правило, виявляються особи, що мають те або інше відношення до реальної конфліктної си­туації. Іноді спостерігаються розлади сприйняття у вигляді ілюзій і галюцинацій неприємного і загрозливого змісту. Спонуковані патологічними ідеями хворі можуть поводи­тися вкрай неадекватно, створюючи своїми діями іноді ве­лику небезпеку як для оточуючих, так і для себе.

Реактивний ступор може бути подібним зовні до ката- тонічного ступору при шизофренії. Хворі нерухомі, весь час перебувають в одній позі, не розмовляють, не відповідають на запитання, вперто відмовляються від їжі й ліків. Від доти­ку здригаються, як від дії електричного струму. Нагадування про тяжкі психогенні ситуації викликає почервоніння облич­чя, виступає рясний піт, підсилюється серцебиття (чого не відбувається при кататонічному ступорі). Поступово психіч­на діяльність відновлюється і приходить до норми.

Примітивні істеричні реакції виникають у ситуації, що загрожує свободі або життю хворого (при взятті під варту, оголошенні вироку і т. п.). Тут часто спостерігаються істе­ричні розлади свідомості з порушенням орієнтування, пе­рекрученим розумінням ситуації (іноді прямо протилежним тому, що є насправді). Іншою формою примітивних істери­чних реакцій є псевдодеменція (помилкове слабоумство), при якій хворі часто справляють враження симулянтів, на­стільки безглузді їхні дії, відповіді, вираз обличчя. Хворі ходять, широко розставивши ноги, тримаються за стіни, суплять брови. На прості запитання відповідають самим без­глуздим способом, наприклад, «на руці сім пальців», «у до­бі десять годин», або дають прямо протилежні відповіді: «вікно - це двері», «по стелі ходять» тощо. Від справжньої деменції цей стан відрізняється зворотністю. При пуериліз- мі хворі, як би забуваючи або навмисно ігноруючи складну для них ситуацію, поводяться безтурботно - дурнувато, як діти. Вони грають у ляльки, бавляться іграшками, стриба­ють через мотузку, плескають у долоні. Мова їх за формою і змістом нагадує дитячу. Хворі сюсюкають, говорять то­неньким голосом, вередують, називають всіх «дядечко», «тітонька». Часто пуерилізм сполучається з псевдодемент- ною поведінкою.

Неврози так само, як і реактивні психози, є психоген­ними захворюваннями. Вони розвиваються в результаті тривалого впливу ситуації, що травмує психіку, при меншій силі і гостроті. У цих випадках мова, як правило, йде про сімейні, побутові, виробничі конфлікти, що не завжди на­віть усвідомлюються хворими як ситуації, що травмують психіку. Глибина розладів психічної діяльності при невро­зах порівняно менша - тут не спостерігається грубих пору­шень мислення, сприйняття, свідомості, зберігається мож­ливість критичного ставлення до оточуючого і до свого стану.

Неврози частіше виникають при сполученні конфліктної ситуації із соматичним неблагополуччям, перевтомою, ін­шими додатковими шкідливостями, що, хоча і не є причи­ною захворювання, але мають велике патогенетичне зна­чення. Також важливу роль відіграють деякі уроджені кон­ституціональні особливості, що у деяких осіб визначають велику частоту, тяжкість і тривалість невротичних реакцій. У клінічній картині неврозів переважають вегетативні, со­матичні й афективні порушення, що не викликають вира­женої патології поведінки і порівняно легко піддаються лі­

куванню. В деяких випадках, коли ситуація, яка травмує психіку, триває роками, невроз може перейти в невротич­ний розвиток особистості.

Неврози поділяють на неврастенію, істерію і невроз нав’язливих станів.

Неврастенія частіше розвивається в осіб, схильних до швидкої стомлюваності, виснажливості, нестійкості на­строю. Ці особливості властиві їм у звичайному стані. Під впливом ситуації, що травмує психіку, у них виникає не­вротична реакція у вигляді астенічного синдрому. Спосте­рігаються зниження працездатності, головний біль, мля­вість, зниження апетиту, безсоння ночами і сонливість удень. У хворих порушується концентрація уваги. Вони стають уразливими, нетерплячими, спостерігаються різні вегетативні розлади: коливання артеріального тиску, тахі­кардія, підвищена пітливість, тремор, нерідко порушуєть­ся статева функція. У зв’язку зі швидкою виснажливістю підвищується поріг чутливості. Хворі стають дратівли­вими, легко збудливими, схильними до різких коливань настрою.

Істерія часто виникає як реакція на ситуацію, що трав­мує психіку, в осіб з істеричними рисами характеру, але може спостерігатися й у людей без патологічних характе­рологічних особливостей. Цей вид неврозу зустрічається переважно в жінок. Клінічні прояви істерії надзвичайно поліморфні. Істеричного походження розлади - болі, пара­лічі, блювання, спазми, сліпота, глухота, припадки та ін- зовні можуть бути схожими на симптоми багатьох інших соматичних і психічних захворювань. Усім хворим на істе­рію властива нестійкість настрою, схильність до афектів, театральність, демонстративність у поводженні. Будь-яки- ми способами вони прагнуть поставити себе в центр уваги, справити враження на оточуючих своєю зовнішністю, ма­нерою спілкування, поглядами, звичками. Притаманні та­кож переоцінка особистості, претензії на винятковість, егоїзм. Водночас хворі сугестивні, схильні до наслідуваль­ного поводження.

161

Часто при істерії спостерігаються судомні припадки, що нагадують епілептичні. На відміну від останніх вони, як й інші прояви цього захворювання, виникають у зв’язку з конфліктною ситуацією або при нагадуванні про неї. Хворі зберігають можливість до деякої міри контролювати свої дії. Набагато рідше, ніж при епілептичному припадку, вони травмують себе в момент падіння; виразність судо-

6. 2—392

7. рожного компоненту, тривалість припадку залежать від реакції на них оточуючих. У присутності людей, що вияв­ляють співчуття, припадок продовжується довше і навпаки. Ці особливості пояснюються тим, що тут не буває повного вимикання свідомості. Через цю ж причину у хворих збе­режені сухожильні й очні (у тому числі зіничний) реф­лекси. Не завжди спостерігається послідовність у розвитку тонічних і клонічних судом, що характеризує епілептич­ний припадок. Рухи хворих хаотичні або мають символіч­ний зміст - вони рвуть на собі одяг, дряпають обличчя або приймають «жалючі пози», заламують руки і т. п. Після істеричного припадку можуть зберігатися часткові спогади.

Невроз нав’язливих станів частіше виникає за наяв­ності психастенічних рис, але може спостерігатися й у лю­дей без аномальних особливостей характеру. Він виражає­ться самими різними нав’язливими явищами - сумнівами, побоюваннями, думками, страхами, діями та ін. Критично оцінюючи хворобу, хворі розуміють усю безглуздість своїх побоювань, але змусити себе не думати про неї не можуть. Деяке полегшення їм дає переключення думок на іншу діяльність. У процесі розвитку неврозу хворі здійснюють різні за формою ритуали, що відіграють роль своєрідних захисних реакцій. Часто зовні вони виглядають дуже безглуз­до. Тривалість неврозу нав’язливих станів буває різна: від декількох місяців до декількох років.

Судово-психіатрична оцінка. Судово-психіатричне зна­чення неврозів невелике, тому що вони дуже рідко обумов­люють антисоціальні дії. Хворі неврозами можуть усвідом­лювати свої дії і керувати ними і, як правило, осудні. Однак неврози (головним чином, істеричний), формуючись як ре­акція на ситуацію слідства і суду, можуть розвиватися і піс­ля вчиненого правопорушення.

Судово-психіатрична експертиза може проводитися у відношенні хворих на реактивні психози, що розвинулися як у момент правопорушення, так і після нього. Оцінюючи реактивні психози беруть до уваги співвідношення різних чинників, що впливали на формування хворобливих роз­ладів.

Реактивні психози можуть бути реакцією на важку ситу­ацію, що склалася внаслідок правопорушення (притягнення до кримінальної відповідальності, арешт і т. ін.). У цих ви­падках перед експертизою постає питання не тільки про

осудність, але і про необхідність кваліфікації патологічного стану, що розвинувся після правопорушення. Головним чином потрібно визначити спроможність підскспсртного брати участь у досудовому і судовому слідстві і відбувати покарання.

Реактивні психози, будучи зворотними станами, обумов­люють лише тимчасове (до моменту видужання) припи­нення кримінальної справи. Після одужання хворі можуть притягатись до кримінальної відповідальності і нссти пока­рання на загальних підставах.

Значні ускладнення для експертизи виникають при за­тяжних реактивних психозах. Через тривалий перебіг пси- хогеній в таких випадках призначається примусове ліку­вання, по закінченні якого і зворотному розвитку хвороб­ливих проявів підскспертний може стати перед судом і нести покарання.

Реактивні психози з особливо тяжкими і атиповими клі­нічними проявами, хронічним перебігом і стійкою фікса­цією психопатологічних розладів можуть прирівнюватися до хронічного психічного захворювання. У таких випадках до підекспертного застосовуються примусові заходи медич­ного характеру.

Хворі в реактивних станах рідко вчиняють протиправні дії. В період гострого психозу (гострий параноїд із марен­ням переслідування й агресією у відношенні вигаданих вбивць, тривожні депресії, що завершуються розширеним самогубством і т. д.) хворі неосудні.

Особи, що виявляють ознаки реактивних станів будь- якої форми, не можуть брати участь у процесуальних діях в якості свідків. Показання потерпілих, які знаходяться у ре­активному стані, повинні братися до уваги з урахуванням думки експерта-психіатра.

При проведенні судово-психіатричної експертизи з ци­вільних справ необхідно мати на увазі, що реактивні стани частіше виникають після укладання цивільно-правових ак­тів. У цих випадках підекспертні в момент вчинення угоди дієздатні. Реактивні стани легкого і помірного ступеня не позбавляють хворих правильно і розумно вести свої справи. Глибокі реактивні стани вважаються тимчасовими психіч­ними розладами, тому особи в таких станах визнаються не­дієздатними, а укладені цивільно-правові угоди і прийняті рішення - недійсними.