Диагностическая программа для детей с гломерулонефритом

• Сбор анамнестических данных

• Клинический анализ крови (включая тромбоциты) и мочи

• Биохимический анализ крови (белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, -липопротеиды, трансаминазы, электролиты K-Na, КЩС)

• Коагулограмма, ВСК по Ли Уайту

• Анализ крови на титр циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулины G, М, А; фракции комплемента; ревматоидный фактор, LE-клетки, антистрептолизин-О

• Количественный тест по Нечипоренко

• Проба Зимницкого с определением белка в каждой порции

• Проба Реберга

• Суточная протеинурия, белковый спектр мочи

• Бак. посев мочи

• Исследование носоглотки на микрофлору

• Контроль сут. диуреза, массы тела, окружности живота, АД

• Исследование глазного дна

• Ультразвук органов мочевой системы, брюшной полости

• Электрокардиограмма

• Рентгенурологическое обследование (по стиханию процесса при подозрении на аномалию развития почек)

• Радиоизотопное исследование почек

• Биопсия почек

Лечение гломерулонефрита должно быть комплексным и включать соблюдение режима, диеты, этио- и патогенетическую терапию.

П ри нефритическом синдроме назначается строгий постельный режим на 1-2 недели, далее в течение 3-4 недель - постельный (при снижении артериального давления режим расширяется).

При нефротическом синдроме строгий постельный режим не улучшает течение болезни, т.к. резкое ограничение движений способствует развитию тромботических осложнений.

Д иетотерапия (стол №7 по Певзнеру) назначается с учетом периода болезни, зависит от выраженности отеков, гипертензии и функционального состояния почек. При нефритическом варианте с олигурией ограничивают жидкость (жидкость назначается по диурезу предыдущего дня с учетом потери перспирацией –15 мл/(кгсут)). С увеличением диуреза количество выпиваемой жидкости увеличивают. Ограничение жидкости при нефротическом варианте при отсутствии нарушения функции почек нецелесообразно, т.к. ухудшает реологические свойства крови.

Бессолевой стол (ограничение натрия хлорида) назначают при олигурии и гипертензии. При нормализации артериального давления и увеличении диуреза разрешено подсаливание пищи (0,5-1,0 г/сут).

Поваренную соль и белок животного происхождения (мясо, творог и др.) исключают в начальный период (стол №7а). Ребенок не должен голодать, так как голод увеличивает процессы катаболизма белков и может способствовать увеличению в крови азотистых продуктов. Расширение диеты (стол №7б,в) проводят постепенно по мере исчезновения отеков, нормализации АД и улучшения анализов мочи и крови (при нефритической форме быстрее, при нефротической – более осторожно). Дотация животного белка оправдана после нормализации мочи. Исключаются экстрактивные вещества, аллергизирующие пищевые продукты (шоколад, цитрусовые, рыба и др.).

Д ля улучшения микроциркуляции назначают дезагреганты (уменьшают агрегацию тромбоцитов и препятствуют тромбообразованию): курантил, трентал 3-5 мг/кгсут в течение 2-6 месяцев.

Можно подключить никотиновую кислоту (активирует фибринолитическую систему крови, препятствует агрегации тромбоцитов, обладает сосудорасширяющим действием).

С учетом данных коагулограммы, ВСК (времени свертывания крови) в комплексе с дезагрегантами назначаются антикоагулянты: гепарин 100-300 ЕД/кгсут на 2-4-6 недель подкожно (в начальном периоде внутривенно, в периоде обратного развития путем электрофореза на область почек, капельно под язык), доза снижается постепенно. Гепарин влияет непосредственно на факторы свертывания, обладает малым диуретическим и гипотензивным действием.

Ц елесообразно назначение антибактериальных препаратов с малой нефротоксичностью. Предпочтение отдается антибиотикам пенициллинового ряда (пенициллин в дозе 100 мг/кгсут внутримышечно 1-2 недели, затем бициллинотерапия до 6 месяцев). При нефротическом синдроме антибактериальная терапия показана только в случаях наличия хронических очагов инфекции.

П ри артериальной гипертензии необходимы гипотензивные препараты: ингибиторы АПФ (ангиотензин-I превращающего фермента) каптоприл, капотен 1-2 мг/ кгсут (с последующим переходом на энап 0,1-0,02 мг/кгсут). Доза подбирается индивидуально под контролем АД. При угрозе эклампсии применяют периферические вазодилататоры: 1% раствор дибазола и 2% раствор папаверина (по 0,1 мг/кгсут р-ра) внутримышечно. В некоторых случаях назначают антагонисты ионов кальция.

Для снятия судорог используют 0,5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0,3-0,5 мг/кг внутримышечно.

Д иуретики показаны при массивных отеках, артериальной гипертензии, гипертонической энцефалопатии. С целью увеличения диуреза назначают фуросемид (лазикс) в дозе 1-2 мг/кг внутримышечно или внутривенно (кроме того, является периферическим вазодилататором, улучшает периферическую микроциркуляцию), а также верошпирон 2-5 мг/кгсут. Диуретическим и гипотензивным действием обладает эуфиллин (используют 2,4% раствор), улучшающий клубочковую фильтрацию.

Терапия кортикостероидами при остром постстрептококковом гломерулонефрите с нефритическим синдромом не показана. Существуют различные программы стероидной терапии нефротического синдрома (стартовая доза преднизолона 2 мг/кгсут, но не более 80 мг/сут, в течение 4-8 недель с последующим переходом на прерывистый курс по альтернирующей схеме длительностью от 6 месяцев до 2 лет),в случае стероидной зависимости, резистентности решается вопрос о назначении цитостатических препаратов.

При выраженной гипоальбуминемии (менее 10-15 г/л), гиповолемии, отеках, олигурии возникает необходимость проведения инфузионной терапии 10% р-ром альбумина 0,5 – 1 г/кг внутривенно капельно.

В программу лечения входят мембраностабилизирующие и антиоксидантные препараты (эссенциале, ретинола ацетат, токоферола ацетат), эубиотики, иммунокорригирующие препараты (лейкоцитарный интерферон, глицирам, элеутерококк), антигистаминные препараты, витаминотерапия, фитотерапия. В отдельных случаях необходимы липостабилизаторы (липримар), препараты железа. Показана санация очагов хронической инфекции.

Склонность гломерулонефрита к хронизации и прогрессирующему течению с развитием хронической почечной недостаточностью диктует необходимость этапного лечения (больные выписываются на амбулаторную паузу). Осуществление преемственности в лечении и диспансеризации больных требует координации действий педиатра, нефролога, окулиста, отоларинголога, стоматолога. Планируется индивидуальная программа наблюдения.

При любом варианте течения гломерулонефрита дети подлежат диспансерному наблюдению нефрологом и участковым педиатром не менее 5 лет от начала полной клинико – лабораторной ремиссии, чаще же – весь период детства.

Одной из важных задач диспансерного наблюдения является контроль за функциональным состоянием почек, также санация хронических очагов инфекции. Детям часто рекомендуется домашний режим и домашнее обучение. Необходима организация режима жизни и физических нагрузок, диетотерапии, своевременного лечения интеркуррентных заболеваний, разумное решение вопроса о прививках.