1. Загальні положення:

А) Онкологія - галузь медицини, що вивчає причини, механізми розвитку і клінічні прояви пухлин,

а також розробляє методи їх діагностики, профілактики та лікування. Б) Пухлина або бластома - це атипове новоутворення тканини, що відрізняється безмежністю

росту, недоцільністю, відносною автономністю і прогресією. В) Передпухлинні (передбластомні) стани - дисплазії, які характеризуються клітинною атипією,

ненормальним диференціюванням, дезорганізацією архітектоніки, збільшенням числа мітозів,

гіперплазією і метаплазією клітин:

• облігатні передбластомні стани, на основі яких завжди або в більшості випадків виникає злоякісне захворювання;

• факультативні передбластомні стани, на основі яких злоякісні захворювання розвиваються відносно рідко, але частіше, ніж у здорових людей.

2. Актуальність проблеми:

А) Онкологічна захворюваність в світі неухильно зростає, особливо в працездатному віці, становить серед чоловіків - 330-350 випадків, а серед жінок - 190-200 на 100 тис. населення.

Б) Серед чоловіків перше місце у світі займає рак легенів, серед жінок - рак молочної залози.

В) Щорічно онкологічну патологію виявляють більш ніж у 5 млн. осіб, а вмирає понад 2 млн. (друге місце в структурі смертності).

3. Причини розвитку пухлин (захворювання поліетіологічне):

• мутації, індуковані несприятливими факторами зовнішнього середовища і способом життя (75-70%):

• екзогенні канцерогени - фізичні, хімічні, біологічні;

• ендогенні канцерогени - гормони і їх метаболіти;

• спонтанні мутації - 15-20%;

• спадкова патологія генома - 5-10%;

• порушення нейрогуморальної, імунної систем і метаболізму в організмі, які є фоном для виникнення пухлин.

4. Механізм розвитку пухлини (процес багатостадійний, в якому беруть участь багато факторів зовнішнього середовища і внутрішні фактори організму):

• наслідувані або соматичні мутації в клітині, активація клітинних або впровадження вірусні-, онкогенів;

• вихід клітини у проліферацію в результаті порушення процесів контролю за клітинним циклом і апоптозу з формуванням моноклонального неопластичного клону;

• надбання клоном гетерогенності завдяки нестабільності генома пухлинної клітини;

• генералізація пухлинного процесу в організмі.

5. Номенклатура пухлин: А) Доброякісна пухлина:

- назва доброякісної пухлини в більшості випадків утворюється шляхом додавання латинськ або грецької назви тканини із закінченням -ота (фіброма, папілома, аденома).

Б) Злоякісна пухлина:

- назва злоякісних пухлин з епітеліальної тканини формується шляхом додатка до латинської або грецької назви тканини слова карцинома або рак (аденокарцинома, плоскоклітинний рак);

250

^:озділ 2. Загальні питання хірургічної патології

- для злоякісних пухлин мезенхімального і нейроектодермального походження другим слово­ творчим елементом є термін саркома або бластома (ліпосаркома, гангліонейробластома).

6. Особливості росту пухлини:

А) Експансивний ріст (більш характерний для доброякісної пухлини):

• у вигляді екзофітного вузла із чіткими межами, що виступає у просвіт порожнистого органа, або розташовується у товщі паренхіматозного і росте, розсовуючи навколишні тканини;

• при розпаді пухлини утворюється виразка.

Б) Інфільтративний ріст (більш характерний для злоякісної пухлини):

• інвазивний, ендофітний ріст без чітких меж вглиб і по стінці органа, проростаючи та руйнуючи нормальні тканини;

• при розпаді формується виразково-інфільтративна пухлина.

В) Апозиційний ріст (характерний для десмоїдів передньої черевної стінки):

- ріст за рахунок непластичної трансформації нормальних клітин у пухлинні. ~. Особливості метастазування пухлин:

А) Лімфогенне метастазування найбільш характерне для раку, метастази в першу чергу вияв­ляються в регіонарних лімфатичних вузлах.

Б) Гематогенне метастазування найбільш характерне для сарком - метастази в першу чергу виявляються в легенях і печінці.

В) Імплантанційне (контактне) метастазування - злущування клітин із первинної пухлини з осідан­ням і ростом метастазів по очеревині і плеврі.

Г) Змішаний характер метастазування характерний для більшості злоякісних пухлин. Я. Класифікація пухлин:

А) За клінічним перебігом:

• доброякісні пухлини - зрілі новоутворення з перевагою тканинного атипізму, які відрізня­ються безмежним експансивним (розсуваючим тканини) ростом, чітко відмежовані від навколишніх тканин, гістологічно нагадують тканину, з якої походять, і які, як правило, не метастазують і не мають загального впливу на організм, але можуть піддаватися малігнізації;

• злоякісні пухлини - незрілі новоутворення з перевагою клітинного атипізму, які відрізня­ються безмежним інфільтративним (проростають навколишні тканини) ростом, метастазу­ванням і значною відмінністю від тканини, з якої вони походять, значно впливають на організм.

Б) За гістогенезом:

• пухлини епітеліальної тканини;

• пухлини сполучної тканини;

• пухлини м'язової тканини;

• пухлини судин;

• пухлини меланінотвірної тканини;

• пухлини нервової системи та оболонок мозку;

• гемобластози;

• тератоми.

В) Міжнародна ТИМ-класифікація оперує трьома основними категоріями (використовується тільки при наявності гістологічного підтвердження діагнозу): а) Т (титог) - характеризує поширеність первинної пухлини в рамках символів Т_х> Т₀, Тів,

■ 1 > '2> '3' ^4'

Т_х - використовується, коли розміри і ступінь інвазії первинної пухлини оцінити неможливо; Т₀ - первинна пухлина не визначається; Ті$ - внутрішньоепітеліальна пухлина;

₂ з 4 " критерії символів різні для різних локалізацій і відображають розміри пухлини

або різний ступінь п інвазії в стінку органа; б) N (посіиз) - відображає стан регіонарних лімфатичних вузлів у рамках символів И,,, N

х' "0'

^М1» ^М2> ^МЗЇ

251

~

—

-

Розділ 2. Загальні питання хірургічної патології

М_х - використовується, коли оцінити наявність метастазів у лімфатичні вузли неможливо; М₀ - метастази в регіонарних лімфатичних вузлах не визначаються; "і 2 з ~ критерії символів різні для різних локалізацій і відображають різний ступінь віддаленості лімфатичних вузлів з метастазами від первинної пухлини, або різну їх кількість;

в) М (теіазіазіз) - вказує на наявність або відсутність віддалених метастазів у рамках символів М_х, М₀, М₁;

М_х - використовується, коли оцінити наявність віддалених метастазів неможливо; М₀ - віддалені метастази не виявлені; М₁ - є віддалені метастази;

г) С (дгасіиз) - додаткова категорія, що характеризує ступінь диференціювання пухлинної тканини; ЄЦ - високодиференційована пухлина;

С₂ - помірнодиференційована пухлина; С₃ - низькодиференційована пухлина; С₄ - недиференційована пухлина. Г) Класифікація пухлин по стадіях проводиться після визначення категорій ТИМ. Викори­стовують 4 стадії, критерії яких різні для різних локалізацій і залежать від категорій ТИМ.

• Іа - підозра на злоякісну пухлину (хворий має потребу в ретельному обстеженні і спостереженні);

• Іб - передбластомні захворювання;

• Ііа - хворий потребує радикального лікування;

• Нб - хворий потребує продовження лікування;

• III - хворий видужав або перебуває в ремісії;

• IV - хворий потребує симптоматичного лікування.

Загальна симптоматологія і діагностика новоутворень

1. Клініка пухлинних захворювань: А) Скарги:

• при доброякісній пухлині - наявність пухлинного утворення;

• при ранніх стадіях злоякісних пухлин скарг і клінічної симптоматики у переважній більшості випадків немає;

• при розвинених стадіях злоякісних пухлин можна виявити загальну і місцеву симпто­матику, зумовлену впливом пухлини на організм.

а) Загальна симптоматика:

• Синдром загальної інтоксикації, що найбільш виражений у пізніх стадіях раку:

• виникає через порушення злоякісною пухлиною азотистого і вуглеводного обміну, ферментного і гормонального балансу;

• прояви: безпричинна загальна слабкість, втомлюваність, зниження працездатності протягом від кількох тижнів до місяців;

• прогресуюча втрата маси тіла, стійке порушення чи зниження апетиту, відраза до окремих видів їжі;

• психічна депресія, апатія, втрата інтересу до навколишнього середовища, у запущених стадіях - прояв агресії стосовно родичів.

Даний симптомокомплекс об'єднаний терміном "синдром малих ознак", при наявності якого лікар зобов'язаний подумати про злоякісне новоутворення і провести спеціальне обстеження для підтвердження або виключення цього припущення. Інтоксикаційний синдром найбільш виражений при раку стравоходу, шлунка, підшлункової залози, печінки, легенів і відсутній при зовнішніх локалізаціях пухлини.

252

озділ 2. Загальні питання хірургічної патології

• Синдром компресії:

• виникає через тиск пухлини на нервові стовбури, що оточують органи і тканини;

• проявляється поступово наростаючим і постійним болем, що спочатку виникає періодично, має тупий або ниючий характер, але з часом посилюється, стає гострим, постійним, а в пізніх стадіях - нестерпним;

• біль є одним із провідних симптомів при раку підшлункової залози, шлунка, печінки, пухлинах нирок і саркомах кісток.

б) Місцева симптоматика (зумовлена впливом пухлини на окремі органи і системи залежно від її локалізації):

• Синдром обтурації:

• спостерігається при раку більшості порожнистих і деяких паренхіматозних органів, нерідко є ведучим у клінічній картині захворювання;

• виникає поступово або раптово;

• зумовлений звуженням або стисканням просвіту органа зростаючою пухлиною;

• у деяких випадках прохідність органа може частково або повністю відновлюватися при розпаді пухлини, ліквідації спазму або набряку слизової оболонки.

Основні прояви:

• дисфагія при локалізації пухлини у стравоході;

• шлунковий дискомфорт (втрата почуття задоволення від їжі, розпирання і тяжкість у ділянці шлунка, відрижка, блювання) при локалізації пухлини в шлунку;

• затримка випорожнень та відходження газів при локалізації пухлини у товстій кишці;

• затримка сечовиділення при локалізації пухлини в передміхуровій залозі;

• жовтяничне забарвлення шкірних покривів при локалізації пухлини у голівці підшлункової залози, позапечінкових жовчних протоках;

• задишка при локалізації пухлини в бронху.

• Синдром деструкції:

• найбільш характерний для злоякісних пухлин внутрішніх органів - виникає в результаті виразки, розпаду новоутворення або травми, яка наноситься твердим вмістом органа або інших механічних факторів;

• проявляється періодичними, прихованими або раптовими кровотечами з пухлини, які виявляються домішкою крові в калових масах (рак товстої кишки), гематурією (рак нирки або сечового міхура), кровохарканням (рак легені), меленою або наявністю прихованої крові в калі (рак шлунка) і приводить до анемії;

• в окремих випадках, при розриві великої судини, може початися профузна кровотеча, яку важко зупинити.

Б) Історія захворювання:

• частіше виявляється короткий період захворювання;

• іноді є вказівка на передпухлинні захворювання (поліпи, поліпоз, папіломи та ін.). В) Об'єктивні дані:

а) Огляд:

У запущених стадіях визначають:

• зниження маси тіла (в запущених випадках до кахексії);

• землисто-сірий колір шкірних покривів;

• зниження тургору та еластичності шкіри.

• Синдром пухлинного утворення:

• є найбільш достовірною ознакою пухлини;

• пухлина зовнішньої локалізації визначається візуально (рис. 2.38);

• пухлина внутрішніх органів може виявлятися як візуально, так і при пальпації (пухлини органів черевної порожнини) або при проведенні спеціальних методів дослідження.

253

-—г~

Розділ 2. Загальні питання хірургічної патології

• Паранеопластичні синдроми: - сукупність ознак (симптомів), обумовлених синтезом пухлиною гормонів, гормонопо-дібних речовин, біологічно активних речовин, які виникають з появою пухлини і зникають при її видаленні (наприклад, шкірні прояви -іхтіоз, акантоз, сверблячка; неврологічні прояви - поліневрити, міонейропатії; кісткові прояви - остеопороз та ін.).

б) Пальпація:

Рис. 2.38. Меланома ступні

• при зовнішній локалізації пальпується щільна безболісна пухлина із чіткими межами, не пов'язана з навколишніми тканинами (добро­якісна пухлина), або горбиста, без чітких меж і фіксована, погано зміщувана (злоякісна пух­лина) (рис. 2.39);

• при внутрішній локалізації пухлину можна пальпувати тільки при її значних розмірах.

в) Перкусія:

- дозволяє виявити ускладнення пухлинного процесу: притуплення перкуторного звуку над поверхнею легенів при ателектазі або плевриті, над поверхнею живота - при асциті, тимпаніт над поверхнею живота при кишковій непро­ хідності та ін.

г) Аускультація:

- може бути інформативною для виявлення ускладнень пухлинного росту.