Раздел 1

Схема клинической истории болезни

Паспортная часть:

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Дата рождения, возраст.

3. Дата поступления в стационар.

4. Дата курации.

Жалобы больного:

1. при поступлении;

2. на день курации.

Анамнез заболевания:

1. когда заболел, как началось заболевание;

2. с каких симптомов началось заболевание, как развивалась динамика каждого симптома; при этом обязательно описать изменение самочувствия, поведения, аппетита, стула, температуры;

3. при каких обстоятельствах заболел ребёнок (с чем родители связывают начало данного заболевания: охлаждение, нарушение диеты, режима, травма и т.д.);

4. когда впервые был осмотрен врачом, какой ставился диагноз, проведенное лечение, эффект от проводимой терапии;

5. если процесс хронический – когда впервые был установлен диагноз, частота обострений, когда было последнее обострение.

Анамнез жизни:

1. от какой беременности, родов;

2. исход предыдущих беременностей в хронологическом порядке (роды, аборты, выкидыши);

3. как протекала настоящая беременность, наличие токсикозов, заболеваний;

4. питание матери во время беременности;

5. роды: срочные, преждевременные (указать на какой неделе беременности); без осложнений, с осложнениями (указать какими);

6. состояние физического рождения ребёнка при рождении (масса, длина тела);

7. оценка по шкале Апгар, как закричал;

8. когда был приложен к груди, как взял грудь, как сосал;

9. когда отпала пуповина, как заживала пупочная ранка;

10. на какой день выписан из роддома.

Физическое и нервно-психическое развитие ребёнка:

1. физическое развитие: масса тела, рост на первом году жизни (помесячные прибавки);

2. развитие моторики: когда начал держать голову, переворачиваться на бок, на живот, сидеть, стоять, ходить;

3. развитие психики: когда появилась первая улыбка, начал гулить, произносить отдельные слоги, слова, сколько слов знал к первому году жизни; когда начал узнавать мать;

4. поведение ребёнка дома, в коллективе (общительный, замкнутый, раздражительный, дисциплинированный, усидчивый);

5. сон.

Питание ребёнка:

1. характер вскармливания на первом году жизни: естественное, искусственное (с какого возраста), смешанное (когда введён докорм, чем докармливали); режим кормления;

2. когда начали вводить прикорм, чем прикармливали;

3. получал ли витамин Д, доза, длительность;

4. режим питания в настоящий момент.

Воспитание ребёнка:

1. посещает ли детские учреждения;

2. соблюдение режима дня;

3. сколько бывает на свежем воздухе.

Перенесенные заболевания:

1. перечислить в хронологическом порядке заболевания, тяжесть, лечение, исход;

2. перенесенные травмы, операции, проводились ли гемотрансфузии.

Профилактические прививки:

1. в каком возрасте и какие прививки были сделаны ребёнку;

2. как он перенес профилактические прививки, не было ли общих или местных реакций (если были, необходимо подробно описать клинические проявления), осложнений;

3. ставили ли пробы на туберкулез, их результат.

Проявление аллергии:

1. не было ли у ребёнка проявлений экссудативно-катарального диатеза на первом году жизни;

2. на какие лекарственные препараты и пищевые продукты отмечается аллергическая реакция, в виде чего.

Материально-бытовые условия и сведения о родителях и близких:

1. возраст матери, место работы, должность, наличие профессиональных вредностей, состояние здоровья, вредные привычки;

2. возраст отца, место работы, должность, наличие профессиональных вредностей, состояние здоровья, вредные привычки;

3. состояние здоровья других членов семьи;

4. наличие в семье туберкулеза, гепатита, венерических заболеваний, алкоголизма, наркомании, токсикомании;

5. жилплощадь (благоустроенная квартира или нет); имеет ли ребёнок отдельную комнату, кровать, стол для игр.

Эпидемический анамнез:

1. контакт с инфекционными больными в семье, в детском учреждении, в школе, с соседями, в доме, в подъезде; если был, то когда;

2. выезжал ли за пределы города.