Раздел 15 Ювенильный ревматоидный артрит

Актуальность темы

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – артрит неустановленной этиологии, длительность которого превышает 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов. ЮРА относится к одному из наиболее частых и инвалидизирующих ревматических заболеваний у детей, что и определяет его актуальность в педиатрии.

Цель

Изучить принципы диагностики и лечения детей с ювенильным ревматоидным артритом.

Задачи

Знать:

• классификацию и патогенз ЮРА;

• диагностические критерии ЮРА, (разработанные ревматологами стран Восточной Европы и России (Долгополова А.В. и др., 1981));

• варианты течения ЮРА;

• принципы лечения ЮРА.

Уметь:

• целенаправленно собрать анамнез;

• провести физикальное обследование детей с ЮРА;

• распознать клинические симптомы ЮРА;

• интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования;

• составить план лечения.

Контрольные вопросы по изучаемой теме

1. На основании каких симптомов можно заподозрить ювенильный ревматоидный артрит у ребенка 3-х лет?

а) боли в коленных суставах и их припухлость;

б) аллергическая сыпь;

в) боли в животе;

г) расширение границ сердца;

д) увеличение печени и селезенки.

2. Что из нижеперечисленного может способствовать развитию ювенильного ревматоидного артрита?

а) псориаз у сестры;

б) конституциональная аллергия;

в) носовые кровотечения;

г) дискинезия желчевыводящих путей;

д) острая кишечная инфекция в анамнезе.

3. Укажите, что не относится к диагностическим критериям ювенильного ревматоидного артрита:

а) артрит продолжительностью 3 месяца и более;

б) артрит второго сустава, возникающий через 3 месяца и позже;

в) симметричное поражение мелких суставов;

г) утренняя скованность;

д) мигрирующий характер суставного синдрома.

4. Укажите, какие рентгенологические изменения не характерны для ювенильного ревматоидного артритa:

а) сужение суставной щели;

б) остеопороз;

в) костно-хрящевая деструкция;

г) гиперплазия метафизов трубчатых костей;

д) анкилоз суставов.

5. Укажите, что является диагностическим лабораторным критерием ювенильного ревматоидного артрита:

а) тромбоцитопения;

б) нейтрофильный лейкоцтоз;

в) положительный ревматоидный фактор;

г) лейкопения;

д) выявление антител к стрептококку.

6. Какой инструментальный метод исследования не является обязательным при обследовании ребенка с ювенильным ревматоидным артритом?

а) ЭКГ;

б) УЗИ органов брюшной полости;

в) рентгенография пораженных суставов;

г) пикфлоуметрия;

д) УЗИ суставов.

7. Какие клинические симптомы не характерны для системного варианта ревматоидного артрита?

а) лихорадка;

б) сыпь;

в) поражение внутренних органов;

г) суставной синдром;

д) изолированное поражение суставов.

8. Какое лекарственное средство не относится к нестероидным противовоспалительным препаратам?

а) диклофенак;

б) индометацин;

в) ибупрофен;

г) метотрексат;

д) напроксен.

9. Что из перечисленного не является фактором риска развития ювенильного ревматоидного артрита?

а) травма сустава;

б) профилактические прививки;

в) часты острые респираторные инфекции;

г) инсоляция;

д) повышение температуры тела при острой респираторной инфекции.

10. Какие изменения периферической крови не характерны для ювенильного ревматоидного артрита?

а) лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

б) повышение СОЭ;

в) гипохромная анемия;

г) снижение СОЭ;

д) тромбоцитоз.

Информационные материалы

1. Таблица «Классификации ювенильного ревматоидного артрита».

2. Рентгенограммы.

Контрольные задания

Клиническая ситуационная задача 1

Лена, 4 года, поступила в стационар с жалобами на боли и отечность правого голеностопного, коленного и локтевого суставов и левого лучезапястного сустава.

Из анамнеза известно, что девочка больна 3 месяца. Сначала появилась болезненность и увеличение правого коленного сустава. Лечилась у хирурга с диагнозом посттравматический артрит правого коленного сустава, эффекта от лечения не было. Спустя 2 месяца появились изменения в голеностопном, локтевом и лучезапястных суставах.

Объективно: состояние средней степени тяжести, самочувствие страдает умеренно. Правый голеностопный, коленный, локтевой и левый лучезапястный суставы увеличены в объеме, болезненны при пальпации, температура кожи над ними повышена, отмечается ограничение функции суставов. В правом коленном суставе сгибательная контрактура, баллотирование надколенника. Со стороны внутренних органов отклонений не выявлено.

Общий анализ крови: Нb –.115 г/л, лейкоциты 12 х 10⁹/л, СОЭ 25 мм/ч.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Дополнительные методы исследования.

4. Назначьте лечение.

5.Прогноз. Диспансеризация.

Клиническая ситуационная задача 2

Вова К., 4 года. Поступил в стационар в тяжелом состоянии с жалобами на повышение температуры тела до 40 °С, слабость, снижение аппетита, боли, отечность и ограничение движений в коленных, голеностопных, локтевых и лучезапястных суставах, боли в области сердца, чувство нехватки воздуха.

Из анамнеза известно, что заболевание началось остро с повышения температуры тела до 40 °С преимущественно в утренние часы, появления пятнисто-папулезной сыпи в области суставов, лица, боковых поверхностях туловища, не сопровождающейся зудом, усиливающейся на высоте лихорадки. Суставной синдром появился с первых часов заболевания, носил стойкий характер, отмечалась выраженная скованность по утрам.

Объективно: состояние тяжелое, самочувствие страдает. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Пальпируются затылочные, шейные, подчелюстные, подмышечные и паховые группы лимфатических узлов диаметром до 3 сантиметров. Коленные, голеностопные, локтевые и лучезапястные суставы увеличены в объеме, болезненны при пальпации, температура кожи над ними повышена. Дыхание везикулярное. Отмечается эпигастральная пульсация, при перкуссии расширение границ относительной сердечной тупости влево, при аускультации тоны сердца приглушены, выраженный систолический шум. ЧСС 150 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3 сантиметра из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Нb – 80 г/л, лейкоциты 26,2 х 10⁹/л, э.-2, п.-10, с.-65, л.-18, м.-5, СОЭ-50 мм/ч.

Общий анализ мочи без патологии.

По данным УЗИ обнаружено небольшое количество жидкости в перикарде.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Дополнительные методы исследования.

4. Назначьте лечение.

5. Прогноз. Диспансеризация

Практические навыки

Владение методикой исследования костно-мышечной системы у детей.

Самостоятельная работа

Решение клинических ситуационных задач.

Литература

1. Детские болезни : учебник / под ред. А.А. Баранова. – М., 2007.

2. Ревматоидный артрит у детей : методическое пособие для врачей и студентов. – Барнаул, АГМУ, 1999.

3. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний / под редакцией А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. – М., 2007.