Период сменного прикуса

Специальная профилактика в этом периоде состоит в нормализации процессов развития эубочелюстно-лицевой области. К нарушению процессов развития ведут: кариозное заболевание временных и постоянных зубов, преждевременная потеря временных зубов, кариозное разрушение и потеря первых постоянных моляров, задержка рассасывания корней временных зубов, адентия, низкое прикрепление уздечки верхней губы, нарушения носового дыхания вследствие заболеваний носа и носоглотки или разрастания глоточной миндалины.

П рофилактические мероприятия состоят из вмешательств, направленных на ликвидацию указанных причин. При кариозных заболеваниях основная роль принадлежит лечению и пломбированию как временных, так и постоянных зубов. При невозможности восстановления коронок постоянных зубов пломбировочными материалами, особенно первых моляров, их покрывают тонкостенными металлическими коронками, вне зависимости от возраста ребенка. При задержке рассасывания корней временных зубов они должны быть удалены.

При удалении постоянных зубов в сменном прикусе следует обязательно наложить профилактические аппараты, цель которых — сохранение положения в зубном ряду всех оставшихся зубов (рис. 44).

При низком расположении уздечки верхней губы с тенденцией к развитию диастемы профилактика аномалии состоит в оперативном исправлении положения уздечки губы до прорезывания и установления на место резцов. Оперативному удалению подлежат аденоиды, полипы и другие поражения носовых ходов и носоглотки, препятствующие нормальному дыханию.

Значительная роль в профилактике аномалий принадлежит специальной гимнастике, предложенной Роджерсом. Гимнастика также целесообразна и эффективна для закрепления результатов лечения, при инфантилизме мышц шеи, мышц приротовой области или жевательных мышц. Местную гимнастику необходимо проводить в сочетании с общей гимнастикой. Упражнения по укреплению мышц приротовой области целесообразно выполнять на специальных аппаратах (маятникообразный и лопастной аппараты, губофиксатор, диск Фриэля).

Нарушение питания ребенка в грудном возрасте. Рахит и его профилактика

Главное профилактическое значение в период формирования временного прикуса имеет организация рационального питания. Это предупреждает возникновение остеопорозов, следствием которых являются аномалии развития органов эубочелюстно-лицевой области. При остеопорозах усиленно выделяются жирные кислоты, что изменяет процессы усвоения кальция, кости легко деформируются под влиянием внешних воздействий. Профилактика остеопорозов заключается в рациональном питании матери и ребенка. Пища должна содержать достаточное количество белков и минеральных веществ. Особое внимание должно быть уделено профилактике рахита.

Рахит — хроническое заболевание детей раннего возраста, возникающее, главным образом, в результате D-гиповитаминоза. Детский организм может усваивать минеральные соли, фосфор и кальций в оптимальной пропорции только при достаточном насыщении организма витамином D. Витамин D регулирует фосфорно-кальциевый баланс, поэтому даже введение в организм ребенка достаточного количества фосфора и кальция не спасает его от рахита, если не ликвидируется D-гиповитаминоз.

В результате D-гиповитаминоза нарушается процесс оссификации костного скелета растущего организма, кости становятся податливыми, мягкими. Рахит начинается в течение первого года жизни ребенка и может продолжаться при недостаточной профилактике и неэффективном лечении до 3—4 лет.

Возникновение рахита является, в основном, следствием неправильного питания ребенка. Известно, что при грудном вскармливании рахит развивается реже и в менее тяжелой форме, чему способствует соотношение кальция и фосфора в женском молоке (1:1), в то время как при других соотношениях кальция и фосфора (3:1, 4:1), наблюдающихся в молоке животных, усвоение кальция организмом резко падает.

Профилактика рахита должна начинаться еще до рождения ребенка. Главным образом это мероприятия, которые обеспечивают нормальный ход беременности. Проведение профилактики D-гиповитаминоза у беременных обосновывается тем, что формирование плода и обмен веществ в нем зависят от достаточной обеспеченности беременной витамином D₃. Дополнительное введение беременным витамина D₃ снижает у детей степень гипокальциемии, гипофосфатемии, а также возможность возникновения дефектов эмали зубов в дальнейшие года жизни.

Вопрос про специфическую дородовую профилактику может решаться в зависимости от состояния здоровья женщины, ее профессии, быта, условий жизни и питания. Независимо от времени года женщинам с токсикозом беременных, хронической экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм), клиническими проявлениями недостаточности кальция (сведение мышц, парастезии, боль в костях, множественный кариес зубов) обязательно надо употреблять витамин D₃. Профилактику проводят на протяжении 6-8 недель, начиная с 28—32 недели беременности, назначая каждый день витамин D₃ в дозе 1000-2000 МЕ. Кроме этого, беременная должна много времени находиться на свежем воздухе, рационально питаться с потреблением большого количества белка (по 2 г на 1кг массы тела), с включением в рацион витаминов, овощей, фруктов. К наступлению беременности женщине необходимо санировать все очаги инфекции.

Антенатальная профилактика рахита не исключает необходимости проведения определенных мероприятий в постнатальном периоде развития ребенка.

Организация правильного питания с первых дней жизни ребенка является одним из важнейших профилактических мероприятий. Оптимальным для ребенка грудного возраста является естественное вскармливание. Женщинам, которые кормят грудью, для обеспечения ребенка витаминами необходимо с первых дней после родов регулярно назначать поливитаминные препараты и видеин 3 по 1000 МЕ витамина D₃ в сутки.

Детям, которые находятся на грудном вскармливании, рекомендуют назначение с 1,5—2 месяцев тертых яблок или яблочного пюре, в этом же возрасте назначают фруктовый сок; с 3 месяцев — четверть желтка куриного яйца; с 4—4,5 месяцев — овощные пюре, творог, овсяную или гречневую кашу; с 5 месяцев — отваренную протертую телячью, кроличью или куриную печень (по 1/2 чайной ложки 2 раза на день); с 6—7 месяцев — мясное пюре из телятины, крольчатины, куриного мяса; с 7—8 месяцев — рыбу, кефир или молоко.

Если возникает необходимость перевести ребенка на раннее смешанное или искусственное выкармливания, следует использовать адаптированные, приближенные к составу женского молока молочные смеси. С целью контроля за кормлением больного ребенка необходим подсчет ингредиентов пищи и его энергетической ценности.

Для профилактики рахита у детей раннего возраста в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ и ведущих витаминологов витамин D₃ назначается в дозе 400—500 МЕ в сутки с учетом хода беременности и состояния здоровья ребенка. Ежесуточное назначение витамина D₃ в такой дозе обеспечивает физиологический уровень его активных метаболитов в крови детей.

При вскармливании адаптированными смесями, которые содержат витамин D₃, ежедневная профилактическая доза назначается с учетом витамина, который содержится в смеси к суммарной дозе в 400—500 МЕ. При трудности учета профилактической дозы, которую получают из смесей, доза препарата витамина D₃ должна быть снижена и составлять 200—250 МЕ.

Особая четкость в контроле за профилактическими дозами и их обязательным применением должна быть по отношению к детям из группы риска. К группе риска по развитию рахита относятся дети, родившиеся от женщин с отклонениями в состоянии здоровья, осложнениями во время беременности, родов; дети, которые переболели в ранний неонатальный период респираторными или другими заболеваниями, недоношенные, незрелые и с маленьким весом; дети, которые страдают аллергическим диатезом, в особенности эксудативной энтеропатией; дети, которые получают противосудорожную терапию; дети с первичным или вторичным синдромом затронутого высыпания в кишечнике, заболеваниями печени, с пониженной двигательной активностью (дети с имобилизацией по поводу дисплазии тазобедренных суставов или нарушенным развитием статических функций при некоторых неврологических заболеваниях).

Особую группу риска составляют дети с родственным отягощением по рахиту, учитывая возможность наследственно детерминированных дефектов метаболизма фосфора и кальция.

Для профилактики рахита у детей из группы риска назначают витамин D₃ с 2—3 недели жизни по 500 МЕ в сутки на протяжении 2—3 лет с возможными перерывами летом (май—август). Доза витамина D₃ для недоношенных детей из группы риска может быть повышена с 500 МЕ до 1000—2000 МЕ в сутки. Детям также показанные курсы поливитаминных препаратов, которые содержат аскорбиновую кислоту, витамины группы В. Это оказывает содействие улучшению обменных процессов в организме и повышении эффективности воздействия витамина D₃.

Положительно зарекомендовала себя специфическая постнатальная профилактика рахита в виде курсового назначения холекальциферола с интервалами между курсами 3 месяца. Курсовой метод был разработан на основе изучения обмена витамина D₃ в организме и содержанию его активных метаболитов в сыворотке крови. Установлено, что при назначении видеина 3 в дозе 2000 МЕ витамина D₃ в сутки на протяжении 30 суток, физиологический уровень его активных форм поддерживается в организме на протяжении 2-3 месяцев после окончания его приема. Поэтому повторные курсы необходимо проводить через 3 месяца от окончания приема препарата.

Доношенным детям витамин назначают по 2000 МЕ в сутки на протяжении 30 дней на втором, шестом и десятом месяцах первого года жизни. В дальнейшем детям на 2—3 годах жизни, а при показаниях и старшим детям до 6—7 лет, проводят 2 профилактических курса витамина D₃ в год (прежде всего зимой и осенью).

Противопоказаниями для назначения профилактической дозы холекальциферола могут быть только исключительный случай идиопатической кальциурии (болезнь Вильямса—Бурне), гипофосфатазия, а также органические перинатальные повреждения ЦНС с симптомами микроцефалии, краниостеноза.

Дети с маленьким размером большого темечка или его ранним закрытием имеют лишь относительные противопоказания относительно назначения витамина D₃. Им можно проводить специфическую профилактику рахита, начиная с 3—4 месяцев жизни.

Развитию рахита способствует вскармливание ребенка преимущественно мучной пищей и различными кашами.

Профилактика рахита состоит в правильном гигиеническом режиме ребенка, гимнастике и массаже, которые следует начинать с пяти — шестимесячного возраста (легкий массаж и укладывание ребенка на живот для тренировки мышц спины и шеи рекомендуют начинать со второго— третьего месяца).

Рахитические дети обычно страдают также биологической неполноценностью челюстных костей и зубных тканей. Кости, подвергающиеся непрерывной тяге и давлению во время функциональной деятельности жевательной мускулатуры и податливые вследствие недостаточной минерализации, легко деформируются. Действие жевательной мускулатуры больше отражается на нижней челюсти, являющейся опорной костью для всей жевательной мускулатуры и подвергающейся силам сжатия и растяжения. Нижняя челюсть теряет свою параболоидную форму: дуги, в которых расположены фронтальные зубы, теряют свою округлость, что и вызывает аномалии положения фронтальных зубов.

Большое значение в правильном развитии челюстей придают акту сосания. Для захватывания соска и сосания нижняя челюсть передвигается вперед, чем создается необходимое функциональное раздражение, способствующее росту и развитию челюсти, жевательной и приротовой мускулатуры и мускулатуры языка. При искусственном вскармливании, особенно когда для более свободного вытекания молока из бутылки ей придают вертикальное положение, от ребенка не требуется каких-либо усилий для получения молока, в результате челюсти, не получая необходимых функциональных раздражений, начинают отставать в своем развитии.

В тех случаях, когда для облегчения питания ребенка обслуживающий персонал укладывает бутылку с молоком на постели рядом со ртом ребенка, приучая самостоятельно пользоваться соской от бутылки, часто возникает одностороннее развитие челюсти; кроме того, бутылка давлением на челюсть может вызвать ее деформацию. Особенно это проявляется при наличии рахита.

По Н. И. Агапову, рахитическая нижняя челюсть характеризуется трапециевидной формой альвеолярной дуги (рис. 45). Короткой стороной трапеции являются фронтальные зубы, стоящие по прямой линии, боковыми сторонами — жевательные зубы, расположенные при выраженной деформации также по прямой линии. Эта форма челюсти (по Агапову) — признак раннего рахита. Если нижняя челюсть так деформирована, что нижние моляры получают наклон в сторону языка под действием челюстно-подъязычной мышцы, то такая рахитическая нижняя челюсть указывает на поздний рахит.

а б

Рис. 45. Изменения челюстей при рахите: а— нижняя челюсть;

б — верхняя челюсть

Рахит также обуславливает неблагоприятное влияние жевательной мускулатуры на развитие верхней челюсти: мускулатура, прикрепленная к скуловой дуге, в области височной кости, челюстного бугра и крыловидного отростка, тянет вниз скуловые дуги вместе с альвеолярными отростками и прилегающими тканями и косвенным образом влияет на область верхних премоляров и моляров.

Щечная мускулатура также сдавливает эти участки, в результате чего образуется компрессия челюсти и смещение премоляров палатинально.

Рахит является этиологическим фактором аномалий зубных рядов в сменном прикусе.

При рахите уплощается подбородочная область вследствие тяги мышц-ретракторов. Возможно также изгибание зубной дуги впереди угла нижней челюсти вследствие действия мышц-опускателей, и таким обра­зом образуется открытый прикус. Особенно тяжелая форма рахита приводит к торможению роста тела и к развитию аномалии прикуса.

Деформации челюстей обнаруживаются позже в челюстях, чем на черепе, так как челюстные кости развиваются и организуются интенсивнее к концу второго года от рождения ребенка, когда заканчивается формирование мозгового черепа. Особый интерес представляют аномалии во взаимоотношениях между лицевыми и черепными костями. Лицо мало по сравнению с черепом, выглядит инфантильным. Недоразвитие костей влечет скученность зубов, так как альвеолярные дуги уже зубных дуг. Отмечается также позднее прорезывание зубов. Верхняя челюсть вытягивается в области фронтальных зубов, увеличивается в длину, и небо принимает форму лиры. Нижняя челюсть укорачивается в сагиттальном направлении, дуга уплощается в области фронтальных зубов и разветвляется в области клыков.

Угол нижней челюсти расположен дальше обыкновенного, так что только задние зубы контактируют, образуется открытый прикус, который усугубляется тяжелым нарушением дыхания и расположения зубов. Зубы не имеют достаточного пространства и выступают кнаружи.

Существует тесная взаимосвязь между функцией и формой органа. Неполноценная функция жевательного аппарата, следовательно, должна вести к его деформации. Частой причиной аномалии прикуса является искусственное вскармливание.

При искусственном вскармливании ребенка кормят молочными смесями взамен биологически полноценного материнского молока. Естественное кормление связано с выдвижением нижней челюсти, находящейся у новорожденного ребенка в дистальном положении, и это способствует перемещению вперед нижней челюсти и установке ее в нормальное соотношение с верхней, т.е. превращению младенческой ретрогении в ортогнатию. При искусственном кормлении, ввиду выпадения момента ритмичных движений нижней челюсти, необходимых для выдавливания молока из груди матери, нижняя челюсть не перемещается вперед и лишена интенсивной функции. Поэтому она плохо развивается и возникает опасность образования у ребенка дистального прикуса.

Причиной, понижающей функцию развивающегося детского жевательного аппарата, является также мягкая консистенция пищи. Преимущественное кормление ребенка кашами и другой мягкой пищей не способствует нормальному формированию зубочелюстной системы. К нерациональной пище относятся также пирожные и другие сладкие вещества, которые, подобно другой мягкой, клейкой пище, прилипают к зубам и полость рта с трудом очищается от них. В этих случаях возникает, при неблагоприятных общих факторах, кроме опасности неполноценной функции, другая опасность — поражение кариесом, преждевременная порча и потеря молочных зубов, а это, в свою очередь, ведет к аномалии.