Глава 9. Профилактика зубочелюстных аномалий Профилактика возникновения зубочелюстных аномалий в пренатальном периоде

Профилактика аномалий развития зубочелюстной системы — это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и устранение этиологических и патогенетических факторов, способствующих их возникновению.

Различают первичную, вторичную и третичную профилактику аномалий прикуса.

Первичная профилактика аномалий развития зубочелюстной системы характеризуется про­ведением общих и специальных мероприятий по укреплению и сохранению здоровья, исключает неблагоприятное влияние окружающей среды, направлена на создание, по возможности, оптимальных предпосылок для нормального развитая прикуса.

Забота о здоровье ребенка в целом осуществляется основным законодательством страны о здравоохранении и закреплена государственной системой охраны материнства и детства.

В целом забота о здоровье детей ложится на плечи врачей-педиатров.

С целью профилактики аномалий развития зубочелюстной системы необходимо еще до рождения ребенка правильно организовать режим питания, труда и отдыха беременной женщины.

Характер труда и производственные вредности — воздействие ионизирующего излучения, различных физических, химических, биологических факторов — в первые месяцы беременности часто приводят к врожденным порокам развития плода, например к несращению (расщелина) верхней губы или неба. Это еще раз подчеркивает тесную связь характера труда и отдыха беременной женщины и здоровья будущего ребенка. В последние годы заметен рост сети медико-генетических консультаций, с помощью которых в ряде случаев удается предотвратить рождение детей с этой тяжелой патологией.

Роль внутренних факторов в нарушении развития и роста зубочелюстной системы:

1. Болезни матери:

1. эндокринные заболевания;

2. инфекционные заболевания;

3. сифилис, токсоплазмоз;

4. туберкулез, краснуха;

5. гепатиты.

2. Токсикозы беременности.

3. Отравления — производственные и пищевые яды.

4. Применение сильнодействующих лекарственных средств без назначения и контроля врача.

5. Употребление наркотических веществ, алкоголя.

6. Неполноценное питание беременной женщины.

7. Психоэмоциональное, стрессовое состояние.

Роль внешних факторов в нарушении развития зубочелюстной системы непосредственно на плод:

1. Сдавление брюшной стенки тесной одеждой (гигиена беременной).

2. Несоответствие размеров матки и плода.

3. Многоплодие.

4. Давление пуповины и амниотических тяжей.

Анатомо-физиологические особенности полости рта новорожденного

С начала и до конца жизни человека все его органы и системы непрерывно претерпевают морфологические изменения в зависимости от их функции. Особенно ярко это единство формы и функции отражает жевательный аппарат человека в младенческом возрасте. К моменту рождения ребенка формируется прогнатическое соотношение его челюстей. Это значит, что верхняя челюсть на 10—14 мм больше нижней. Благодаря этому при правильном родовспоможении у ребенка не будет травмы нижней челюсти, а у матери — разрывов при прохождении плода по родовым путям.

В каждой челюсти имеется 18 фолликулов, в том числе 10 временных и 8 постоянных. Зачатки временных зубов расположены с губной стороны, зачатки постоянных — с язычной стороны на нижней челюсти и с небной — на верхней.

У новорожденного нет зубов и все анатомические образования полости рта приспособлены для акта сосания:

1. Губы как бы припухшие, хоботкообразные, поперечно исчерченной формы в виде подушечек (валики Пфаундлера — Люшке). Хорошо выражена круговая мышца полости рта в виде сосательной подушечки. Благодаря этому ребенок плотно охватывает сосок материнской груди.

2. Альвеолярные отростки слабо развиты и представлены эластичной десневой мембраной (складка Робена — Мажито). Она представляет собой гребневидную складку в виде дубликатуры слизистой оболочки на альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей во фронтальном участке в участке прорезывания в дальнейшем клыков. Десневая мембрана имеет сосочкообразные бугорки, множество мелких сосудов и эластических волокон, благодаря чему она обладает способностью к уплотнению. Мембрана особенно хорошо видна сразу же после отнятия от груди. Эпителиальный покров слизистой оболочки полости рта нежный, с обилием кровеносных сосудов, поэтому он ярко окрашен.

3. Четыре — пять пар поперечных небных складок, которые создают шероховатость в переднем отделе твердого неба и служат для удержания соска во время кормления. Свод твердого неба слабо выражен и находится несколько выше уровня альвеолярного отростка. Вдоль средней линии на твердом небе заметны желтовато-белые точки — бонновские узелки.

4. Относительно большой язык является своеобразным поршнем и размещается в мелком дне полости рта.

5. В толще щеки новорожденного имеются жировые подушечки — жировые комочка Биша. Жировая прослойка щек — самостоятельное многодольчатое тело в собственной соединительной капсуле. Эти образования обеспечивают присасывающий эффект и отрицательное давление в полости рта во время сосания.

6. Дистальное положение нижней челюсти — физиологическая младенческая ретрогения, отсутствие суставного бугорка, окципитальный наклон недоразвитой ветви нижней челюсти, широкая, плоская суставная ямка, несформированный внутрисуставной диск и суставной конус облегчают акт сосания. Перемещая нижнюю челюсть вперед, ребенок крепко охватывает сосок и производит ритмические возвратно-поступательные движения в сагиттальной плоскости, при которых выдавливается молоко.

7. Гортань с надгортанником расположена высоко над нижнезадним краем небной занавески. Путь для пищи у ребенка расположен по обе стороны от выступающей гортани, где имеется сообщение между полостью рта и глоткой. Вход в гортань соединен только с полостью носа. Эти анатомические соотношения в области корня языка и гортани обеспечивают ребенку возможность одновременно дышать, сосать и глотать.

8. Слюнные железы секретируют с момента рождения слабо, поэтому в первые месяцы слизистая оболочка полости рта несколько суховата. С 4—5-го месяца жизни слюноотделение значительно усиливается (физиологическое слюнотечение). Проекция околоушного протока у новорожденных и детей раннего возраста расположена низко, имеет непрямой ход и открывается на 0,8—1см от переднего края жевательной мышцы. Околоушная железа более округлой формы, мало заходит вперед и доходит до угла нижней челюсти. Лицевой нерв лежит более поверхностно на расстоянии от шилососцевидного отверстия до околоушной железы. Это особенно важно знать при травмах и хирургическом вмешательстве.

Челюстные кости детей мало минерализованы, богаты органическими веществами, поэтому они эластичны и менее ломки. Хорошее кровоснабжение способствует энергичным остеобластическим и остеокластическим процессам, однако в связи с этим кости челюстей легче инфицируются (часто возникает гематогенный остеомиелит челюсти новорожденных). Инфицированию челюстей способствуют широкие гаверсовы каналы, тонкое строение костных балочек и красный костный мозг (в отличие от желтого костного мозга у взрослых). Надкостница челюстных костей толстая, с хорошо выраженным камбиальным слоем, благодаря которому происходят костеобразовательные оппозиционные процессы. Они формируют толщину и рельеф поверхности ветви и тела челюсти.

Верхняя и нижняя челюсти развиваются из первой жаберной дуги, относятся к покровным костям и в онтогенезе проходят только две стадии — перепончатую и костную. Исключение составляет суставной отросток нижней челюсти, который развивается из хряща и выполняет примерно такую же функцию, как эпифизы трубчатых костей в их продольном росте. Обе челюсти — часть лицевого черепа и жевательного аппарата — участвуют в приеме пищи, формировании пищевого комка, звукообразовании и функции внешнего дыхания. В зависимости от возраста состоят из двух дуг (базальной и альвеолярной) у новорожденных и трех дуг (базальной, альвеолярной и зубной) у детей старшего возраста. Нижняя челюсть — единственный подвижный элемент лицевого скелета, в лактационном периоде получает раздражение от мышц — выдвигателей. Шести-семиразовое кормление способствует тренировке этой группы мышц, стимулирует продольный рост нижней челюсти и изменяет взаимоотношение от ретрогении до нормального соотношения. При этом нижняя челюсть за равный промежуток времени увеличивается больше, чем верхняя. Это объясняется активной деятельностью жевательной мускулатуры, особенно мышц — выдвигателей. В связи с этим, возрастает роль естественного вскармливания в процессе роста и развития лицевого черепа, ликвидации ретрогении и обеспечения ортогнатического соотно­шения челюстей к концу 1-го года жизни.

Форма нижней челюсти изменяется по мере развития: у плода — форма треугольника, у ребенка до полугода — форма дуги, к 4 годам — парабола.

Рост челюстей функционально обусловлен и осуществляется в трех направлениях: в сагиттальном (в лактационном периоде, от 2,5 до 6 лет и в 9—10 лет), в ширину (за счет оппозиционного наслоения), в высоту (за счет альвеолярного отростка в связи с процессом прорезывания зубов). Кроме того, на рост нижней челюсти влияют еще два фактора: энхондральная оссификация суставного отростка, который является центром продольного роста нижней челюсти, и итерстициальный рост. Базальная часть нижней челюсти, которая является опорной для жевательных мышц и некоторых мышц шеи, растет значительно медленнее, чем альвеолярная.

Рост ветви челюсти в длину интенсивен с 3 до 4 и с 9 до 11 лет и заканчивается к 15—17 годам. Рост ветви сопровождается изменением угла между ней и телом: от 140 ° у новорожденного до 105—110 ° у взрослого. В связи с этим меняется расположение нижнечелюстного отверстия. От 9 мес. до 1,5 лет оно находится на 5 мм ниже уровня альвеолярной части челюсти. У детей 3,5—4 лет отверстие располагается на 1-2 мм ниже жевательной поверхности зубов. От 6 до 9 лет — на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже — на 10 мм выше. Знание топографии нижнечелюстного отверстия важно при проведении мандибулярной анестезии у детей.

Верхняя челюсть новорожденного широкая и короткая. Верхнечелюстная пазуха только намечается и располагается медиально по отношению к альвеолярному гребню, особенно интенсивно увеличиваясь в первые 5 лет жизни ребенка. Зубные зачатки находятся высоко под глазницей и отделены от нее тонкой костной пластинкой. Развитие, изменение формы и структуры верхней челюсти тесно связано с развитием зубов и ее пазухи. Постепенно углубляются и принимают вертикальное направление лунки зубов, что способствует росту альвеолярного отростка и базальной части челюсти. Верхнечелюстная пазуха становится глубже и шире. Ее развитию способствует прорезывание всех временных зубов и постоянного моляра. В лактационном периоде рост верхней челюсти в длину происходит более интенсивно, чем в ширину, что обеспечивает изменение ее формы из широкой и короткой в узкую и длинную. Этот рост осуществляется путем перихондрального окостенения в области срединного небного шва и швов, соединяющих верхнюю челюсть с другими костями черепа.

В период постоянного прикуса более интенсивно растут дистальные отделы обеих челюстей. Челюсти новорожденного нельзя рассматривать как «беззубые», так как в толще каждой из них находятся зачатки зубов. В этот фолликулярный, или внутричелюстной период развития зубных зачатков высота прикуса обеспечивается только десневыми валиками, поэтому наблюдается диспропорция между средним и нижним отделами лица.

Нормальное развитие жевательного аппарата в период новорожденности может быть нарушено под влиянием местных и общих неблагоприятных факторов, которые могут действовать как в период внутриутробного развития, так и после рождения ребенка. К ним относятся, в частности, нарушение питания и болезни матери, родовая травма, неправильное искусственное вскармливание, неправильное положение ребенка во время сна, рахит, болезни раннего детства, патология ЛОР-органов, вредные привычки и др. Действие этих факторов может быть как изолированным, так и сочетанным.